Teekond tugeva esmatasandini, mida juhib perearst koos oma meeskonnaga – lahendused on olemas

Autor: Anneli Talvik, perearst, Tervisekeskus Sinu Arst. Artikkel ilmus mai Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Perearsti ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Panin kirja paljude peremeditsiinis töötavate inimeste hääletu sisekõne. Need inimesed on 25 aastaga ühiselt loonud perearstisüsteemi, mis on olnud ainuvõimalik arengutee tänapäeva, kuigi alarahastuse tõttu pigem konarlik rada tugeva esmatasandi kontseptsiooni suunas. Olen tervisekeskusekesksele meeskonnale (TKM) tugineva esmatasandi veendunud pooldaja ja tean, et teeme selle ära, kuid praegune ressurss on kahjuks vähene ja seda tuleb muuta.

Tunnen, et kurtmise ja „mittetunnustatud vaeslapse“ etapist tuleb edasi liikuda, oleme koos juba piisavalt tugevad, et väljuda monopraksiste perioodist ning jätta seljataha komme rääkida, mida meil ei ole ja mida me ei saa. Esmatasandi tervisekeskuste liit on loodud selleks, et perearstide hästi sissekäidud rada muutuks ja moodustaks esmatasandi võrgustiku koos monopraksiste ja perearstikeskustega. Kedagi ei jäeta maha, sest koos oleme tugevad!

Suures pildis olen TKM-ile tugineva esmatasandi veendunud pooldaja ja tean, et teeme selle ära. Me ei vaja ega kaasa ärimehi, kes tahavad luua rahamasinat või himustavad monopoli. Kui me ise ei tegutse, siis loovad ametnikud ja suurhaiglad meile haigla- ja teenusekeskse tervishoiu, mida meie väike riik ülal pidada ei jaksa ja kus perearstid töötada ei taha. Praegune ressurss on kahjuks vähene, seda tuleb muuta.

Sissejuhatuseks. Lõputu läbipõlemine

Arutlen, miks meil, perearstidel ja pereõdedel, pole hea oma tööd teha, ometi sai ju ideaalide ja kutsumuse ajel omandatud raske ja huvitav eriala. Tegelikkuses on igapäevatöö Eesti tervishoius liiga intensiivne ja rõõmuvaene, pinge ja tööväsimus ei taandu ka puhkusega. Pärast koroonaaega pole paljude arstide ja õdede töö- ja elurõõm tagasi tulnudki! Pideva saatjana tööpäevas ja meedias on negatiivsed emotsioonid just patsientide poolt selgelt tunda. Haiglas töötavate vanema arstipõlvkonna esindajate vähene kollegiaalsus on viinud sajad, kui mitte tuhanded kolleegid läbipõlemise piirile ja ühiskonna ootus kasvab üle pea. Sõjahirm ja iga inimese sisemine ärevus majandusliku toimetuleku pärast ka veel kukil!

Meditsiin on ühe inimpõlve jooksul täielikult muutunud. Teaduse areng meie valdkonnas on olnud põnev ja kiire, uued tehnoloogiad võimaldavad diagnoosida iga millimeetrise muutuse inimkehas ja analüüsid annavad igale soovijale teada viimase info ööpäeva veretrendidest. Ravimid on täpsed ja tõhusad, operatsioonid tehniliselt aina täiuslikumad. Kõik on digitaalne: andmemahud kogunevad, igasugune info on veebist üles leitav minutitega ja arstide käsutuses pole iial olnud nii palju infot, mida aitavad analüüsida IT ja AI. Justkui oleks kõik parem kui enne? Kas see on ka arstide ja õdede tööd kergemaks teinud? Kas mõtlemiseks jääb piisavalt aega? Kas patsiendi jaoks jääb piisavalt aega?

Kui ma oleksin poliitik, hakkaksin nüüd pajatama patsiendi heaolust ja ravi kättesaadavusest.

Kättesaadavuse teema ajab mul, ausalt öeldes, südame pahaks, kuigi minu patsientide tervis on mulle väga oluline. Kas arstide, õdede ja kõigi teiste tervishoiutöötajate heaolust ja toimetulekust ka keegi räägib? Või kui räägib, kus on reaalsed sammud?

See vastuolu kõrgete ootuste ja väheste ressursside vahel piinab ning võtab aina enam jõudu ära: ühelt poolt tahe aidata empaatiliselt ja moodsaid võimalusi kasutades igat patsienti ning teiselt poolt instinkt jääda aitajana ise terveks ja ellu – pärast ravitööd tahaks jaksata olla veel kellegi abikaasa, kellegi lapsevanem, kellegi sõber, lihtsalt hea inimene. Tahaks jaksata õppida, areneda, panustada ka muudesse tegevustesse peale töö!

Teadupärast töötavad meditsiinis inimesed, kes seavad esikohale just teise inimese, enda vajadusi krooniliselt alla surudes. See hävitab aitaja empaatia ja muudab arstiabi kõledaks.

Lahendused pole lihtsad, aga on võimalikud.

Mida ja kuidas tuleks muuta?

Muuta tuleb kättesaadavuse mõistet

Selle termini peame ümber mõtestama mitmel põhjusel. Esimesena rõhutaksin sisukat, vajaduspõhist ja õigeaegset abiandmist, mitte teenust esimesel nõudmisel! Kättesaadavus pole see, kui patsient saab kätte, mida tahab (nõuab analüüsi, saatekirja, vastuvõttu, kuigi näidustust pole), ja mida kõvemini karjub, seda kiiremini saab. Kättesaadavus pole ka registratuuritelefonile vastamine kahe minutiga (automaatvastaja!), kui perearsti vastuvõtule pääseb tõsise probleemiga alles kolme nädalaga ja sealt omakorda uuringutele kuu aja pärast ning järgmisele eriarstile kolme kuu pärast! Kättesaadavus pole digiajastul see, kui tuhanded arstid ja õed istuvad päevad läbi oma kabinettides, et patsiendid saaksid igal hetkel saabuda, vaid see on mõtestatud, efektiivne ja vajaduspõhine patsienditeekond.

Lahtolekuaegadest ja valveseisundis töötamisest hoopis olulisem on arstide, õdede, spetsialistide ressursi arukas ja kokkuhoidlik kasutamine, mis tähendab väga täpset patsiendi teekonda ja head triaaži.

Muuta tuleb arvamust, et arst ja õde osutavad teenust

Me osutame arstiabi. Aitame väga hea meelega haiget inimest, kes oma murega pöördub. Kui mure on ära kuulatud, siis selle üle, mis saab edasi, otsustab perearst koostöös oma meeskonnaga. Kui vaja, kaasame füsioterapeute, vaimse tervise spetsialiste, koduõdesid, eriarste, sotsiaaltöötajaid, omavalitsust, keda iganes vaja. Aga meilt ei saa tellida „teenust“ nagu taksot! Sest esmatasandil juhib patsiendi terviseteekonda perearst ja tema meeskond. Punkt.

Patsiendid, andke andeks, kui keegi tunneb end puudutatuna, sest tuhanded teist on imetoredad ja lugupidamine on siin vastastikune! Aga nii nagu on igasuguseid inimesi, on meie kõigi hulgas üleolevaid tüüpe, kes käituvad lausa vastikult, mürgitades teise inimese päeva täielikult. Viisakuse ja austuse puudumine arstiabi osutajate vastu päädigu sellega, et kui pole eluohtlik olukord, saadetakse selline inimene koju järele mõtlema ja tullakse teema juurde tagasi alles siis, kui patsiendile austus ning rahulik suhtlusviis meelde tuleb. Meil on õigus ka selliste patsientide vihakõne telefonis viisakalt ja konkreetselt katkestada, kuniks isik rahuneb.

Patsient peab muutma oma suhtumist õdedesse

Osad patsiendid käituvad eriti vastikult just õdedega, proovides neile igati näidata, kui palju arvavad nad end õest targemad ja paremad olevat. Arstikabinetti jõudes võtavad nad ennast kokku ja on meest meelamad, arvates, et me ei tea nende magedast kultuuritusest midagi. Teame. See muudab töötuju halvaks ja võtab ära aitaja rõõmu, aastatega viib see kahjuks ka palju aitajaid teisele tööle, kus sõimata ei saa.

Kui patsient hakkab aru saama, et just pereõde aitab teda vajaliku lahenduseni, siis olukord muutub. Seepärast peame andma sõimavatele patsientidele pidevalt tagasisidet, et aitamise tingimus on viisakas suhtlusviis.

Muutugu arvamus, et ametnik võib lubada endale ülbet nooti

Rohkem seadusi ja ametnike kontrolliõigust ei aita kaasa arstide ja õdede tööle!

Uued nõuded lisavad esmatasandile oluliselt halduskoormust ega tähenda tingimata paremat tervishoidu, sest seadused jäävad pidevalt ajale jalgu. Enamik meie tööd puudutavaid regulatsioone võiks jääda määruste tasandile, nii säiliks paindlikkus ja mittetoimivaid seadusekäkke saaks kiiremini parandada. Viimaste hittide hulgas on küberkaitseseadus, kus üksikpraksisel on suurhaiglaga samad turbenõuded! Selle täitmise kontrollimiseks on seaduse koostanud ametnikud ise kiiresti nõustamisettevõtted asutanud ja liiguvad nüüd karistussalklastena mööda Eestimaad ringi. Kahjuks on näidatud erakordselt üleolevat suhtumist arstidesse ja tulemuseks on hirmuga toodetud tuhanded leheküljed Exceli tabeleid arstikeskustes, kus iga lauahiire turvariski ümberkalkuleerimine peab olema regulaarselt kaardistatud. Oleme kübernõuete poolt, aga need ei saa ületada mõistlikku mahtu. Seadusesse tuleb viia sisse erisused väiksemate keskuste ja praksiste jaoks!

Muutuma peab see, et igaüks ajab oma asja: tervishoius tuleb kokku leppida eesmärk

Eesmärk ei saa olla parem kättesaadavus või lühemad järjekorrad. Eesmärk olgu ambitsioonikas: patsiendi tervisenäitajate ja toimetuleku paranemine, mõõdetult.

Riskitegurite vähenemine, eluviisi sisse viidud korrektiivid, vähenev KMI – need mõjutavad tervist ja elukvaliteeti rohkem kui arstijärjekorra pikkus.

Kas kõik eriarstid ja ravitasandid käivad ühte sammu? Ei käi! Tegutsetakse tükipõhiselt, uksetagune enam ei huvita. Stiilis „olen kohal, tooge patsient sisse“ ei tohi enam eriarstinduses edasi töötada, vaid tuleb mõelda, mis on patsiendi teekond oma optimaalsemal viisil, ressursisäästlikult ja kuhu liigub patsient pärast visiidilt lahkumist.

See, kui ta helistab oma perearstile ja ütleb, et ei saanud midagi aru, kuhu edasi, on veel hea variant. Halb on see, kui patsient talle antud juhiseid ei rakenda ja lihtsalt ära kaob. Kõige halvem on see, kui haiglas töötav arst jätab tegemata oma töö: ei ava TVL-i, ei tee retsepte endakirjutatud ravile, ei suuna jätkutegevustele, vaid jooksutab patsienti selleks perearstile.

Kui eesmärk on ainult enda järjekorraga seonduv, siis on ju see täidetud! Halloo, kus on suurelt mõtlev tervishoiukorraldaja?!

Kust on tulnud idee, nagu oleks esmatasandi tervishoid isekorralduv süsteem?

Esmatasandi tervishoid ei ole ainult tervisekeskus ja perearstid. Siia kuuluvad nii perearstide kui ka patsiendi ümber olevad spetsialistid ja struktuurid, nagu nõustajad, sotsiaaltöötajad, vaimse tervise tugiüksused ja teised asutused, mis on loodud tervisemuredega tegelemiseks. Tervisekeskuste töökorraldus on enamasti väga hästi paigas, kõik sujub ladusalt. Patsiendi liikumise maja sees oleme ise üsna optimaalselt korraldanud ja kui kolleegidega arutame, siis selgub, et oleme paljudes asjades erinevates Eesti nurkades ühel meelel just hea töökorralduse küsimustes. Aga niipea, kui on vaja patsient suunata majast välja, olgu uuringuks või protseduuriks, algab takistusrada. Ole sa terve või haige, teekond õige abini on tarbetult keeruline ja enamasti läheb perearsti meeskond patsiendile appi, et asjad sujuksid. Sinna kulub meeletu aeg ja see frustreerib meid iga päev. Suur enamik võimalikest koostööpartneritest keskendub oma kitsale erialalõigule, oodates sisseviskamist, aga mitte tehes koostööd. Meie ise korraldame oma tööd ja teeme seda üsna hästi, aga kes korraldab ja selgitab patsiendile tervishoidu? Kelle roll on luua sillad arsti- ja sotsiaalabi „silotornide“ vahele? Kindlasti pole see perearstisüsteemi, vaid ikka „sillaehitajate“ nõrkuse näitaja – süsteemid ei teki ise!

Me ei taha vaielda selle üle, mida patsient saab ja mida ta ei saa

Sellele kulub liiga palju aega, sest patsient tahab seda, mida arvab vajavat. Varem oli arst oma patsiendile ise arvamusliider ja nõustas, kuhu minna ja mida teha, et tervis oleks korras.

Arstid pole enam ammu dotseerivad ja inimene otsustab oma valikute üle lõpuks ise, aga meie soovitused pikendavad tõestatult tervelt elatud aastaid. Nüüd aga on uueks kirikuks saanud meedia kõlakoda, kust kuulutatakse aina uusi ebatõdesid, ja nii tekib uusi ideid, mida tervise jaoks veel meditsiinist „ostelda“ saaks.

Ostusooviga, mõistagi tervisekassa kulul, tullakse lagedale nõudlikult ja trambitakse jalgu, kui ei saa. Kes meist poleks kuulnud lauset „Ma maksan makse“?

Patsient peab hakkama aru saama, et tervisekassa maksab ainult selle eest, mis on arsti ja õe arvates vajalik haiguse ennetamiseks, diagnoosimiseks või raviks.

Patsient ei nõua, patsient räägib oma tervisemurest. Meie ei alahinda oma patsiente ja kuulame nad ära, aga ärgu patsient alahinnaku ka perearste, sest otsime igale inimesele parimaid terviselahendusi vähese ressursi tingimustes.

Saagu patsient teada peremeditsiini väärtusest õpetliku katseprojekti kaudu

Nüüd hoiatan, et järgnev on humoorikas vaheklipp.

Kui keegi arvab, et perearst on mõttetu vahelüli ja tülikas takistus teel haiglameditsiini, siis nendel peaks olema võimalus tulevikus perearstist loobuda nii, et nende pearaha ja uuringufondi osa jääks nende enda tervisefondi.

Selle summa abil saaksid nad valida oma arsti ise, valides tasuliste teenuste hulgast endale sobilikke juppe ja neid ise kombineerides. Ei pea nõudma saatekirju perearstilt, saab kõik ise otsustada!

Terve jaanuari saab mõnuga kulutada, olles ise „oma reisikorraldaja“ tervishoius. Veebruaris, kui fond on otsas, siis küll omal kulul, aga see-eest olles rahul oma valikutega?

Meie oleme ka rahul – vabaneme mittemotiveeritud tujurikkujatest. Võib-olla sellisele patsiendile polegi vaja peremeditsiini eriarsti abi, piisab juhtumipõhisest üldarstlikust käsitlusest EMO-s, kiirkliinikus ja hiljem haiglas. Olgu nad hoiatatud: tegemist on tükitööga, kus igas kabinetis on korraga ühte kaebust lahendav arst, vana hea polikasüsteem on ju siiani nostalgia paljudele: annamegi patsiendile võimaluse jalgadega hääletada ja teha ruumi neile, kes perearsti väärtustavad.

Milleks peremeditsiini vägisi peale suruda, nende patsientide asemel võib perearst oma meeskonnaga rohkem aega pühendada patsiendile, kellel on soov kaua ja tervelt elada.

Perearstimeeskonnatöö, kus patsient saab ühe pöördumise käigus tervikliku käsitluse oma terviseprobleemile, on tulevikus palju haruldasem, ja kui osad isetargad teenusest loobuvad, siis jääb teistele lahedamalt ruumi!

Pereõde peab saama eriõe staatuse, kui ta roll on töötada iseseisvalt

Patsiendi esmakontakt on enamasti pereõde, kes on igati pädev otsustama, milline teekond hea tulemuse saamiseks ette võetakse. Pereõde on üks targemaid õdesid tervishoiusüsteemis – ta võtab iseseisvalt vastu igas vanuses patsiente sadade erinevate muredega, võttes anamneesi, uurides digilugu, vaadates patsiente läbi ja määrates esmased uuringud, korraldades ravi ja tehes protseduure, nõustades patsienti sujuvalt liikuma üle kõikide karide, mis tervishoius ette tulevad. Pereõde väärib igal juhul eriõe staatust, sest ta valdab kogu tööampluaad tervisekeskuses ja on tulevikus kogu esmatasandi kandvaim osa.

Arvan, et selle töö väärtustamine peab algama juba õdede erialaliidust, kes seni käsitleb õetöö kõrgeima pädevusrollina ainult õe iseseivat vastuvõttu ühel kitsal erialal.

Pereõde teeb iseseisvaid otsuseid patsiendi terviseteekonnal hoopis rohkem ja valdab sadade erinevate diagnoosidega inimeste nõustamist. Pereõde peab olema tervishoiumaastikul paremini rahastatud, et võimekad õed oleksid motiveeritud!

Tervisekeskus vajab suuremat iseotsustust. Erisused on normaalsed!

Kui tervisekeskus tahab pakkuda oma piirkonna vajadustele vastavalt paremat tervishoidu, siis praegu selleks võimalusi pole. Näitena: eakamate nimistutega piirkonnad tahaksid rohkem oma katuse all panustada taastusravile, noorte nimistutega perearstid vajavad enim hoopis teistsugust võrgustikku, näiteks mitut ämmaemandat ja lastele suunatud vaimse tervise tegevusi ja ressurssi selle korraldamiseks. Sellist paindlikkust ei ole, sest arendusraha ja puhvreid tervisekeskustele ei anta. See muide maksab kahjuks kätte ka mõne järgmise kriisi korral.

Liiga kõvasti hoitakse kinni „võrdsete võimaluste printsiibist“. Kuidas on võrdne, et nimistus rohkem kroonilisi haigeid omaval arstil pole võimalust pakkuda neile vajalikke teenuseid vajalikus mahus, küll aga võib rahastaja toel lahkelt avada ämmaemandusteenuse, millele on vaevu tööd?

Muutuma peab arvamus, et perearstikeskuste omanik võib olla igaüks, kes on suuteline kiiresti investeerima ja ettevõtte rajama

Peamine, et võtaks vähemaks tervisekassa ja riigi muresid perearstiabi korraldamisel ja on valijale meeltmööda? Nagu hästi äri tegev ettevõte lahendaks ära arstide ja õdede puuduse, tervishoiu piiratud rahaotsingud, kollegiaalsuse puudumise arstiabis ja parandaks ligipääsu vajaminevale arstiabile? Või parandaks hoopis omaniku ligipääsu äriettevõtte enda pakutavatele teenustele?

Ei saa minna kõige lihtsamat teed, kuigi mõni tahaks! Rohkem pikka vaadet!

Praegu peab tervisekeskuse omanikuks jääma see, kes peale oma ärikasumi oskab ja tahab näha väikese Eesti riigi esmatasandivõrgustikku enda ja oma meeskondade parima töökohana, suudab koos anda head abi, hoides peremeditsiinis loodud teadmusbaasi. Ettevõtte loomine ja juhtimine on paljudele jõukohane, aga esmatasandi organisatsiooni tuleb juhtida väärtuspõhiselt, mitte rahapõhiselt.

Kõik, mida ei juhita väärtuspõhiselt, liigub meelelahutuse poole!

Muutuma peab esmatasandi arstiabi rahastamine, meile kuulub vähemalt 20% tervishoiukuludest senise 11,8% asemel

Peame andma suurema ressursi ja võimekuse tervisekeskustele, kus saadakse aru, millist abi inimene kodu lähedal kõige rohkem vajab, ja korraldatakse see ise või koostööpartnerite abiga. Suured eriarstiabiasutused, ennekõike haiglad, lähtuvad oma väljaarendatud teenustest ja ootavad sisseviskamist, süvenemata sellesse, mida perearst üldse oma patsiendile vajab või kas teenus on piisavalt loogiliselt ja barjäärideta korraldatud.

Tervisekeskus on saamas esmatasandi põhiliseks tööandjaks, uuringud näitavad, et sinna tahavad noored tööle tulla. Erakordselt huvitav ja mitmekesine töö pakub nii erialaselt kui ka noore arsti ja õe arengut väärtustades palju võimalusi. Lisaks vajab tervisekeskus noori üldarste, kes alles alustavad oma teekonda meditsiinis ja pole veel erialavalikut teinud.

Tervisekeskus arendab lisaressursiga välja korraliku juhtimis- ja arendusvõimekuse ning tagab ka kriisivalmiduse. Just tervisekeskused saavad esmatasandivõrgustiku tugisammasteks, koondades kindlate väärtuste alusel enda ümber väike- ja monopraksised, tugispetsialistid, sotsiaalvõrgustiku, omavalitsuste vastavad ametnikud ning kaasavad patsienditeekonda vajadusel eriarstid ja sealsed teenused. Kui episood haiglas on lõppenud, liigub patsient tagasi esmatasandivõrgustikku.

Lõpetuseks

Paljud kolleegid küsivad, millal see jama lõppeb. Kui eelnev on ellu viidud, siis lõppebki!

Tervishoius peab töötajal olema hea, sest muidu pole hea ka patsiendil.

Nüüd peab panustama tervishoiukorraldaja ja rahastaja, alles siis saame meie kaasa panustada.