Tallinna Perearstide Seltsi sügiskonverentsil räägiti seekord naise tervisest

Oktoobri lõpus toimus Tallinna Perearstide Seltsi sügiskonverents koostöös Eesti Naistearstide Seltsiga. Konverentsil keskenduti mitmetele olulistele naise tervist puudutavatele teemadele. Artikkel annab ülevaate kolmest: gestatsioonidiabeet, rasedusaegne hüpertensioon ja emakakaelavähi sõeluuring.

Gestatsioonidiabeet

Ülle Jakovlev, Ida-Tallinna Keskhaigla endokrinoloog

Rasedusaegne hüperglükeemia (ingl hyperglycaemia in pregnancy) on üldine termin, mis hõlmab endas kõiki veresuhkru taseme tõusuga seotud protsesse raseduse ajal: 1. tüüpi diabeet, 2. tüüpi diabeet, gestatsioonidiabeet ja raseduse ajal esmasena diagnoositud diabeet. Rasedusaegne hüperglükeemia mõjutas 2015. aastal maailmas umbes 16% elussündidest ehk üle 20 miljoni raseduse maailmas; Eestis on rasedusaegset hüperglükeemiat 12%-l rasedatest.

Gestatsioonidiabeet (GD) on glükoosi tolerantsuse häire, mille väljenduseks on hüperglükeemia ja mis on alanud või esmaselt diagnoositud raseduse ajal. Kuigi GD on väga laialt levinud, on see samas väga vastuoluline: maailmas kasutatakse erinevaid sõelumise protokolle, erinevaid teste (nt glükoosi tolerantsuse test 50 g, 75 g või 100 g glükoosiga) ja erinevaid diagnoosimise kriteeriume.

Eestis uuritakse rasedaid GD suhtes tüüpiliselt 24.–28. rasedusnädala vahel, tehakse glükoosi tolerantsuse test (GTT) 75 g glükoosiga. Hüperglükeemiast tingitud kahju lootele tekib juba enne seda perioodi. Ema hüperglükeemia võib alata juba 9.–10. rasedusnädalal, GD 16.–20. rasedusnädalal ja loote hüperinsulism 14.–20. rasedusnädalal.

Kuna 50%-l GD-ga rasedatest pole ühtegi riskifaktorit, on neid raske õigeaegselt üles leida ja praegu otsitakse personaalset liit-riskiskoori, mis koosneks riskifaktoritest + mingist analüüsist, näiteks paastuglükoos või HbA1c. Liit-riskiskoor peaks aitama sõeluda välja need rasedad, kellel oleks vaja teha GTT juba raseduse varasemas järgus.

GD riskid emale ja lapsele on sarnased 1. ja 2. tüüpi diabeedi riskidega, kus kesksel kohal on loote makrosoomia. Suureneb raseduse katkemise, enneaegse sünnituse, loote perinataalse surma ja sünnitraumade risk, samuti on suurem vajadus sünnituse induktsiooniks või keisrilõikeks. Vastsündinul võivad esineda adaptatsioonihäired. Kaugtüsistuse hulka võivad kuuluda hilisemad ema ja lapse kardiometaboolsed haigused (ülekaalulisus, diabeet ja hüpertensioon). Kõiki neid tüsistusi saab vältida rasedal normoglükeemiat hoides.

Kõigil rasedatel määratakse raseduse esimesel trimestril veresuhkru tase. Kui paastusuhkru tase on ≥ 7 mmol/l ja/või juhuslik ≥ 11,1 mmol/l, on tegemist eelnevalt diagnoosimata diabeediga ja nende rasedatega tegeleb kohe endokrinoloog või diabeediõde. Kui paastusuhkru tase jääb vahemikku 5,2–6,9 mmol/l ja/või juhuslik veresuhkru tase 7–11 mmol/l, tehakse rasedal GTT juba esimesel trimestril; normaalse tulemuse korral tuleb GTT-d korrata 24.–28. rasedusnädalal. GTT-d võib teha ükskõik millisel raseduse hetkel, kui tekib kahtlus, et tegemist võib olla GD-ga. HbA1c ei anna diagnoosi, sest väiksed veresuhkrutaseme tõusud selles ei peegeldu.

GTT normväärtused on rasedatel rangemad kui tavapopulatsioonis:

1. paastuglükoos < 5,1 mmol/l,
2. tund aega pärast koormust < 10 mmol/l,
3. kaks tundi pärast koormust < 8,5 mmol/l.

Need näitajad on pärit HAPO-uuringust, kus näidati esmakordselt veenvalt, et perinataalsed tulemid on lineaarselt seotud ema veresuhkru tasemega, sealhulgas ka allpool tavalisi väljendunud diabeedi kriteeriume. Juba enne tavaliste diabeedi diagnoosimise näitajateni jõudmist suurenevad loote makrosoomia esinemine ja keisrilõike vajadus, loote oluline hüperinsulinism ja vastsündinul sünnitusjärgselt raske hüpoglükeemia esinemine.

GD suure riskiga gruppi kuuluvad rasvumise diagnoosiga naised (raseduseelne KMI ≥ 30 kg/m²), naised, kellel on eelneva(te) rasedus(t)e ajal olnud GD või suurekaaluline vastsündinu (≥ 4500 g), polütsüstiliste munasarjadega naised, Aasia ja Lähis-Ida päritolu naised ning naised, kelle esimese ringi sugulastel esineb diabeeti. Nendel suure GD riskiga naistel tuleb GTT teha esimesel trimestril.

GD keskmise riskiga gruppi kuuluvad naised, kellel raseduseelne KMI jäi vahemikku 25–30 kg/m² või kellel on raseduse vältel ilmnenud GD riskile viitavaid sümptomeid, nagu liigne kaaluiive, glükosuuria, polühüdramnion või ultraheliuuringul loote makrosoomia. Nendel naistel tehakse GTT tavalisel 24.–28. rasedusnädalal.

Ühenduslüli ema veresuhkrutaseme ja vastsündinu seisundi vahel on loote hüperinsulineemia. Loote vereringes on glükoosi tase sama kõrge nagu ema veres ja alates 11. rasedusnädalast on loode võimeline insuliini tootma. Loote hüperinsulinismi tagajärjel tekivad loote hüpoksia ja kardiomüopaatia. Lapsel võivad probleemid avalduda 5.–7. eluaasta paiku: ülekaalulisus, diabeet, hüpertensioon, kognitiivsed häired. Seega käivitub põlvkondadevaheline rasvumise ja hüperglükeemia nõiaring.

Kaugtüsistused GD-d põdenud naise jaoks võivad olla 2. tüüpi diabeedi tekkimise suurem risk edasises elus, samuti hüpertensioon, vaskulaarne düsfunktsioon, rasvmaks, düslipideemia, krooniline põletikumarkerite taseme tõus, krooniline neerupuudulikkus ja südame isheemiatõbi.

2016. aastal ilmunud 2. tüüpi diabeedi Eesti ravijuhendis soovitatakse sõeluda prediabeedi ja diabeedi suhtes kõiki naisi, kellel on anamneesis GD või laps sünnikaaluga > 4 kg. GD-d põdenud naise eluaegne risk haigestuda 2. tüüpi diabeeti on 20 korda suurem kui üldelanikkonnas; 50%-l GD-d põdenutest areneb glükoosiainevahetuse häire kümne aasta jooksul pärast rasedust (sama tekib 20%-l nendest, kes GD-d ei põdenud). Sellest hoolimata ei ole GD-d seni kaasatud kardiovaskulaarse riski kalkulaatoritesse.

Vajalik on sünnitusjärgne veresuhkru taseme kontroll 12 nädalat pärast sünnitust. Praktiline soovitus on kontrollida emal veresuhkru taset ka siis, kui rinnaga toitmist lõpetatakse – pärast imetamise lõppu naine enam nii palju energiat välja ei anna ja veresuhkru tase kipub tõusma.

Kui naisel on diagnoositud gestatsioonidiabeet, siis on ravi eesmärgid järgmised:

1. paastuglükoos 5,3 mmol/l,
2. tund pärast sööki 7,8 mmol/l,
3. 1,5 tundi pärast sööki 7,0 mmol/l,
4. kaks tundi pärast sööki 6,7 mmol/l.

Hüpertensioon ja rase

Anne Kirss, Tartu Ülikooli Kliinikumi naistekliiniku sisearst

Viimastel aastatel on mitmete suurte ühingute rasedushüpertensiooni juhenditesse ilmunud palju uuendusi ja uuenduste põhjustest loeng suures osas rääkiski.

Rasedatel, nagu ka ülejäänud täiskasvanutel, peetakse normaalseks vererõhku < 140/90 mm Hg. Kui püsivalt kõrge vererõhk esineb < 20 nädalat kestnud raseduse korral, on tegemist kroonilise hüpertensiooniga (essentsiaalne või sekundaarne hüpertensioon), aga kui kõrget vererõhku on esmakordselt mõõdetud > 20. rasedusnädalal, siis on tegemist gestatsioonihüpertensiooniga.

Kui vererõhu tõusule ükskõik millises raseduse järgus lisandub proteinuuria, trombotsütopeenia, neerupuudulikkus, maksaensüümide taseme tõus, kopsupais/-turse, peavalu/nägemishäired või loote kasvupeetus, siis on tegemist preeklampsiaga, mille üks erivorm on HELLP-sündroom (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) ja areneda võib eklampsia ehk rasedate kramptõbi. Nii kroonilise kui rasedushüpertensiooni korral on preeklampsia tekkerisk 13–40%.

Raskeks hüpertensiooniks peetakse vererõhu tõusu > 160/110 mm Hg; hüpertensiooni ravi eesmärk on < 135/85 mm Hg. Kui antihüpertensiivset ravi saaval rasedal langeb vererõhk < 110/75 mm Hg, loetakse seda liiga madalaks ja siis tuleb ravimite annuseid vähendada või ravi katkestada.

Kaaluda tuleb ühelt poolt kõrge vererõhuga ja teiselt poolt vererõhku langetava raviga kaasnevaid riske. Kõrge vererõhuga kaasneb suurenenud risk ajuhemorraagia, müokardiinfarkti, platsenta irdumise, loote üsasisese kasvupeetuse, enneaegse sünnituse ja preeklampsia lisandumiseks. Teisest küljest, kui raviga vererõhku liigselt langetada, siis halveneb platsenta perfusioon ja tagajärg võib olla loote üsasisene kasvupeetus. AKE inhibiitorite ja ARB-ide võimalikud kõrvaltoimed on lootevee vähenemine, loote neerupuudulikkus ja loote kopsude hüpoplaasia.

Kuidas ennetada preeklampsiat?

Meditsiinilise sünniregistri andmetel on Eestis alates 1990. aastatest vähenenud nii rasedushüpertensiooni, preeklampsia kui eklampsia esinemissagedus. Hüpertensiooni esinemine 1990-ndate jooksul vähenes, 2000-ndatel oli seda kõige vähem ja nüüd, viimastel aastatel on jälle kasvutrend, kuna rasedad on nüüd vanemad, tüsedamad ja rohkemate haigustega kui varasematel aastatel. Preeklampsia ja eklampsia esinemine on seevastu järjepidevalt vähenenud, eklampsia esinemissagedus on vahemikus 1992–2019 vähenenud kümnekordselt. Sama on kirjeldatud ka mujal maailmas.

ASPRE-uuringus anti naistele raseduse varasest järgust, 11.–14. rasedusnädalast kuni 36. rasedusnädalani, õhtul 150 mg aspiriini. Sellega vähenes varase (< 37. rasedusnädalal tekkiva) preeklampsia risk, mida esines 1,6%-l aspiriini saanud ja 4,3%-l platseebot saanud naistest, kusjuures suure riskiga naistel vähenes varase preeklampsia risk 82%. Aspriin ei hoidnud ära hilist (> 37 rasedusnädalat) preeklampsiat; pärast 23. rasedusnädalat alustatud aspiriin ei suutnud enam hoida ära ka varast preeklampsiat. Selleks et hoida ära ühte varast preeklampsia juhtu, peab ravi võtma 70 naist. Uuritud on ka madalamolekulaarset hepariini, aga see ei ole aspiriinist tõhusam.

Preeklampsia saab alguse platsenta arengu häirumisest raseduse esimesel trimestril. Kui platsenta arengu varases järgus tarvitada aspiriini, siis on võimalik preeklampsia kujunemist ära hoida või haiguse avaldumist edasi lükata ning vähendada enneaegsest sünnitusest tingitud probleeme. Oluline on hinnata preeklampsia tekkeriski juba raseduse 11.–14. nädalal, et leida üles need rasedad, kes saavad kasu profülaktilisest ravist. Preeklampsia riski hindamiseks on kasutusel erinevaid metoodikaid, Eestis enamasti kombinatsioon vererõhu väärtustest, emakaarterite verevoolu hindamisest ja PAPP-A (rasedusega seotud plasma proteiin A) tasemest.

CHIPS-uuring Kanadas võrdles rasedatel ranget vererõhukontrolli (diastoolne vererõhk < 85 mm Hg) ja leebet kontrolli (diastoolne vererõhk < 100 mm Hg). Range kontrolli grupis esines vähem rasket hüpertensiooni ja range kontrolli saavutamine oli enamasti võimalik labetalooli või metüüldopa monoteraapiaga; vererõhu range kontroll parandas naiste rahulolu raviga, kuid lootele mingeid probleeme kaasa ei toonud. Selle uuringu põhjal peetakse raseda normaalseks vererõhuks < 140/90 mm Hg ja sellest kõrgemad rõhud vajavad ravi, eesmärk <135/85 mm Hg ja mitte allapoole kui 110/75 mm Hg.

Rasedushüpertensiooni ravi

Rasedushüpertensiooni ravi esmavalik on labetalool või kaltsiumikanali blokaatoritest nifedipiin. Teise rea valikuna võib kasutada muid kaltsiumikanali blokaatoreid (amlodipiin) või teisi beetablokaatoreid (metoprolool, nebivolool, bisoprolool). Kolmanda valikuna võib kasutada alfa-adrenoblokaatoreid (doksasosiin) ja tsentraalse toimega adrenoblokaatoreid (klonidiin) – neid läheb vaja väga harva.

Mitte mingil juhul ei või raseduse ajal kasutada AKE inhibiitoreid ja ARB-e (võivad põhjustada lootel neerupuudulikkust ja kopsude hüpoplaasiat, naisel oligohüdramnionit ehk lootevee vähesust), atenolooli (põhjustab lootel kasvupeetust), diureetikume (põhjustavad oligohüdramnionit), sh tiasiiddiureetikume (põhjustavad ema ja loote ainevahetushäired, nagu hüponatreemia, hüpokaleemia, trombotsütopeenia, hüperglükeemia) ega spironolaktooni (antiandrogeen, mis võib põhjustada poissloodete feminisatsiooni). Hädavajaduse korral võib rasedatel kasutada furosemiidi, aga mitte vererõhu langetamiseks püsiravis.

Rasedate hüpertensiooniravi eesmärk on vältida rasket hüpertensiooni ja prolongeerida rasedust vähemalt nii kaua, kuni loode on eluvõimeline. Loote vaates on kõige tähtsam üsasisese kasvupeetuse vältimine. Preeklampsia korral tuleb rasedus erakorraliselt lõpetada, kui ilmneb vähemalt üks järgnevatest: ravile allumatu raske hüpertensioon, ema oksühemoglobiin < 90%, kreatiniini ja/või transaminaaside taseme progresseeruv tõus, trombotsüütide taseme progresseeruv langus, hemolüüs, neuroloogilised ilmingud (tugev peavalu, nägemishäired), eklampsia, platsenta irdumine või loote seisundi halvenemine (Doppler-uuringul negatiive lõpp-diastoolne vool, patoloogiline KTG).

Pärast sünnitust tuleks hüpertensiooniga naist esimese kolme päeva jooksul hoolsalt jälgida ja korduvalt vererõhku mõõta – mõnikord võib preeklampsia tekkida või süveneda vahetult pärast sünnitust ja rasedusaegse raviga tuleb jätkata ka pärast sünnitust. Preeklampsia laheneb spontaanselt, enamasti tuleb hakata ravimite annuseid vähendama ja mõnikord saab ravi üldse ära jätta, kui vererõhk on olnud korduvalt < 110/75 mm Hg. Kui sünnitusest on juba kolm kuud möödas ja vererõhud püsivad ikka kõrged, siis on tegemist kroonilise hüpertensiooni, mitte gestatsioonihüpertensiooniga.

Vererõhku langetavad ravimid jõuavad rinnapiima väga vähesel määral ja pärast sünnitust on lubatud praktiliselt kõik ravimid. Enneaegsetel imikutel võib siiski ka rinnapiimaga saadud väiksest ravimikogusest tekkida hüpotensioon, kuid imiku hoolsa jälgimise korral võib kasutada kõiki ravimeid. Ainsana jäävad imetamise ajal mängust välja diureetikumid, mis vähendavad rinnapiima kogust. Lubatud on ka AKEI-d, uuringud on tehtud enalapriili ja kaptopriiliga; ARB-idega uuringud veel tehtud ei ole.

Rasedushüpertensioonil on kaugtulemused nii emale kui lapsele. Emal on rasedusaegsete hüpertensiivsete häirete kordusrisk 20%, rasedushüpertensioon on kardiovaskulaarhaiguse, insuldi, diabeedi, venoosse trombemboolia ja kroonilise neeruhaiguse riskitegur. Need naised vajavad edaspidi regulaarset jälgimist vererõhu, lipiidide ja veresuhkru suhtes. Lapsel tekib looteeas endoteeli, neerufunktsiooni, vererõhu regulatsiooni ja ainevahetuse programmeerumine, mis loob eeldused haigustele hilisemas elus. Ema preeklampsia seondub lapse sagedasema haigestumisega südame-veresoonkonna, närvisüsteemi ja psühhiaatrilistesse haigustesse hilisemas elus.

Emakakaelavähi sõeluuring – kuidas kaasata neid, kes ei osale?

Piret Veerus, Lääne-Tallinna Keskhaigla naistearst

Igal aastal saab Eestis emakakaelavähi (EKV) esmasdiagnoosi umbes 180 naist ja sureb umbes 60 naist. Keskmine vanus EKV diagnoosimisel on 55 aastat ja ainult 2/3 haigetest elavad kauem kui viis aastat.

Eestis on organiseeritud riiklik EKV sõeluuringuprogramm juba aastast 2006, sihtrühma kuuluvad 30–55 aasta vanused ravikindlustusega naised. Esmasuuring on PAP-test ja kui see on korras, siis tuleb järgmine kutse sõeluuringusse viis aastat hiljem. Kui vastus pole korras, siis toimub patsiendi edasine käsitlus vastavalt Eesti Naistearstide Seltsi juhendile. Kui sõeluuring toimiks hästi, oleks võimalik EKV haigestumust ja suremust vähendada 80% võrra. Paraku osales sõeluuringus 2019. aastal vaid 46% sihtgrupi naistest.

Viimase 3,5 aasta jooksul on Eestis PAP-testide arv ühe naise kohta oluliselt suurem kõigist Põhjamaadest. 30–64 aasta vanused naised annavad 3,5 aasta jooksul keskmiselt 2,5 PAP-testi. On hulk naisi, kes annavad selle aja sees neli ja enam testi. Sõelutavas vanuserühmas annab PAP-teste üle 80% naistest, kuid 90% testidest on antud väljaspool sõeluuringuprogrammi.

Oportunistlikul sõeluuringul pole aga paraku mingit mõju haigestumusele ega suremusele, nii nagu me ka Eestis näeme. Kui oportunistlikule uuringule pöörduvad naised kaebuste korral, siis sõeluuringusse saadab riik kutse kindlas vanuses ja kindla intervalliga, et keegi, kes uuringut vajab, ei jääks kutsumata.

Eestis on sõeluuringus osalemises suured erinevused maakondade vahel, mis sõltuvad ilmselt tervishoiukorraldusest ja ravikindlustamata naiste osakaalu erinevusest maakondade lõikes.

Alates 2021. aastast käivitub Eestis uus EKV sõeluuringuprogramm. Esmasuuring hakkab olema HPV-test, positiivse HPV-testi korral tehakse kohe samast materjalist vedelikul baseeruv tsütoloogiline uuring (LBC). Laiendatud on sõeluuringu sihtrühma, kuhu kuulvad edaspidi 30–65 aasta vanused naised ja kaasatud on ka ravikindlustamata naised.

Cochrane’i ülevaade ütleb, et 20 EKV juhust on võimalik PAP-testiga leida 15 ja HPV-testiga 18.

Samuti oodatakse, et LBC aitaks parandada tsütoloogilise uuringu kvaliteeti. Suur osa Euroopast on läinud üle või on üleminekuperoodis HPV-põhisele EKV sõelumisele.

Osalusmäära võib täiendavalt suurendada HPV kodutestimine. Kodus naise enda võetud HPV-test on sama usaldusväärne kui kliinikus tervishoiutöötaja võetud HPV-test. Praegu ongi käimas HPV kodutestimise pilootuuring sotsiaalministeeriumi, Tervise Arengu Instituudi ja haigekassa koostöös. Naistele, kellel pole teadaolevalt viimase seitsme aasta jooksul tehtud ühtegi PAP-testi, antakse võimalus teha kodus privaatselt endale sobival ajal HPV-kodutest. Positiivse HPV-analüüsi korral tehakse lisaks emakakaela tsütoloogiline uuring ning kui ka seal leitakse muutused, siis tehakse järgmise uuringuna kolposkoopia.

Naised jagatakse pilootuuringus kolmeks: ühed saavad testikomplektid postiga koju, teised saavad tellida testikomplektid veebikeskkonnast ja need saadetakse postiga koju: osad naised saavad tellida kuivtampooni ja teised saavad roosa spetsiaalse disainiga harjakese. Konverentsi ajal oli uuring juba käigus, osalenud naistest 10% olid HPV-positiivsed ja oli leitud ka kõrvalekalletega PAP-teste. Uuring lõppeb detsembris.

Artikkel ilmus detsembri Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.