Tallinna Perearstide Seltsi sügiskonverents võttis fookusesse põnevad teemad peast kaelani ja kõrvadest ninani

Autor: Eeva Liisa Linnamägi, meditsiinitoimetaja. Artikkel ilmus detsembri Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Perearsti ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

HPV-positiivne suuneeluvähk – kasvutrendiga haigus nii Eestis kui ka mujal maailmas

Põhja-Eesti Regionaalhaigla kõrva-nina-kurguarsti doktor Birgit Volmeri sõnul on inimese papilloomiviirusest põhjustatud (HPV-positiivne) pahaloomuline suuneelukasvaja salakaval haigus, mis puudutab iseäranis noori, keda esmatasandi arstkond ei pruugi olla harjunud suuneeluvähi suhtes kahtlustama.

HPV-positiivset suuneeluvähki põhjustavad samad viirustüved, mis emakakaelavähkigi. Sellesse haigestuvad enamjaolt nooremad inimesed ning seda seostatakse seksuaalpartnerite suurema arvuga erinevalt HPV-negatiivsest suuneelukasvajast, mida seksuaalparterite arvuga ei seostata ja mille peamised riskitegurid on suitsetamine, alkoholi tarbimine, halb suuhügieen ja saneerimata hambad. Eestis on suuneelukasvajatest ligikaudu 50% HPV-positiivsed, mujal maailmas umbes 70%. Dr Volmer toonitas, et kasvaja varane diagnostika ja ravi tagavad ka parema prognoosi, ning kutsus haiguse ennetamiseks üles kõiki HPV vastu vaktsineerima iseäranis nüüd, kus seda saavad tasuta teha käesoleva aasta talvest ka 12–18-aastased poisid.

Suuneelu piirkonda kuuluvad kurgumandlid, eesmine ja tagumine kurgukaar, suuneelu tagasein, keelepära, kõripealiseoruke, pehme suulagi ja kurgunibu. Kõige sagedasemad HPV-positiivse kasvaja paikmed on kurgumandlid ja keelepära. Sealjuures tuletas dr Volmer meelde, et suukoobas, keel, suupõhi, üla- ja alaige ning kõva suulagi ei ole suuneelu osad. Kuna HPV-positiivse suuneeluvähi algkolle võib olla esialgu väike, avastatakse pahaloomuline kasvaja sageli alles siis, kui on juba tekkinud metastaasid kaelapiirkonda. Nii on oluline mõelda võimalikule suuneeluvähile juhul, kui patsiendil esineb mõni järgnevatest: ühepoolne kurguvalu, valu kiirgumine neelamisel kõrva, valuvabad suurenenud lümfisõlmed (ühe- või kahepoolsed) kaelal, mitteparanev haavand suuneelus, silmale nähtav asümmeetria suuõõnes (näiteks üks kurgumandel suurem), neelamisvalulikkus ja/või -takistus, peritonsilliit või suuneelu abstsess.

Patsienti uurides on kõige olulisem suuneelu ja suukoopa põhjalik vaatlus ning palpatsioon spaatli ja/või näpuga – dr Volmer toonitas korduvalt sellise esmase uurimise olulisust, seda enam, et larüngoskoopial suuõõnt ennast ei näe. Kaelapiirkonna lümfisõlmede palpatsioonil tuleb eriti põhjalikult palpeerida kaela teist regiooni, sest seal paiknevad suuneeluvähi lümfisõlmede metastaasid kõige sagedamini. Esmatasandil tehtud uurimise järel tuleks suunata patsient edasi eriarstile, kellel on direktse larüngoskoopia teostamise võimalus. Lisaks on oluline ka kaela lümfisõlmede ultraheliuuring ja vajadusel punktsioon. Pahaloomulise kasvaja leviku hindamiseks soovitatakse teha esmase uuringuna kompuutertomograafia nii kaelast kui ka rindkerest. Suuneeluvähi põhiline ravimeetod on kiiritusravi. Kirurgilist ravi tehakse lokoregionaalse levikuta kasvajate või residuaaltuumori korral.

Suuhingamine – mida see tähendab ja kellele sellise probleemiga haige suunata?

Kõrva-Nina-Kurguhaiguste Kliiniku kõrva-nina-kurguarst doktor Risto Vaikjärv kõneles suuhingamisest ja selle korrigeerimise olulisusest lastel ja täiskasvanutel.

Suuhingamine tähendab seda, et inimene hingab päeval ja/või öösel läbi suu, välistades, et suuhingamine on põhjustatud ülemiste hingamisteede infektsioonist. Dr Vaikjärv toonitas, et füsioloogiline on hingata siiski läbi nina ning see on vajalik õhu filtreerimiseks ja niisutamiseks. Ninahingamine võimaldab toota ka lämmastikoksiidi, mis laiendab veresooni ja võimaldab hapnikul paremini limaskestadel imenduda. Ninahingamine võimaldab õhul liikuda ühtlasemalt, tagades öösel parema unekvaliteedi, vähendades norskamist ja apnoed. Suuhingamine aga põhjustab limaskestade kuivust, mis soodustab hambakatu ja -aukude teket. Lisaks muutub suuhingamise tagajärjel kurgukaar väga kõrgeks ja kitsaks, mistõttu ei jää jäävhammastele piisavalt ruumi ja tekivad hambumusprobleemid.

Dr Vaikjärve sõnul ei olegi tegelikult suuhingamise patofüsioloogias oluline suu, vaid keele asend. Keele õige asend rahuolekus on esihammaste taga ja kui see nii ei ole, jääb suu avatuks. Suuhingamine võib olla tingitud takistusest ninas ja/või neelus, aga oluline roll on ka harjumusel. Dr Vaikjärv toonitas, et ühte ravides tuleb käsitleda ka teist. Harjumuse ravis on oluline roll müofastsiaalteraapial, mis keskendub näo, keele ja kõri lihaste füsioteraapiale, parandades nii neelamist, lihastoonust kui ka suukasutamisega seotud harjumusi. Lisaks toetab müofastsiaalteraapia ka ortodontilist ravi, näiteks on võimalik kergekujulisi hambumushäireid n-ö välja treenida ainuüksi müofastsiaalteraapiaga.

Oluline on suuhingamist märgata võimalikult vara ehk juba lapseeas, et hoida ära tüsistuste teket. Hilisemate hambumusprobleemide ja apnoe ennetamisega tuleks alustada võimalusel vanuses 2–6 aastat. Ninahingamistakistuse sagedasemad põhjused lastel on ninaneelumandli ehk adenoidi, kurgumandlite või karbikute hüpertroofia, allergiline riniit või ebaefektiivselt ravitud allergiline riniit. Dr Vaikjärv tõi eraldi välja, et kurgumandleid loetakse hüpertroofiliseks ja operatiivset ravi näidustatuks juhul, kui need on nii suured, et puutuvad peaaegu kokku (klassifikatsiooni alusel IV klass). Sellise hüpertroofia esinemisel põhjustavad need üldiselt ka juba kaebuseid. Lisaks tuleb kurgumandlite suurust hinnates võtta arvesse, et mononukleoosist tingitud kurgumandlite hüpertroofia võib püsida veel mitu kuud pärast haiguse taandumist. Harvem võib ninahingamistakistus olla põhjustatud ka vaheseina kõverusest, koaani atreesiast, polüüpidest, ninatiiva kokkuvajumisest või pahaloomulisest kasvajast.

Ninahingamise medikamentoosses ravis on esmavalikuravim toopiline hormoon. Seda soovitatakse kasutada nii kurgumandlite, adenoidi ja koaani hüpertroofia kui ka allergilise riniidi ravis. Sellega laheneb ära ligikaudu poolte patsientide ninahingamistakistus ning nad ei vajagi edasist kirurgilist käsitlust. Toopilist hormooni tuleks kasutada vähemalt poolteist kuni neli kuud. Eelistatud on mometasoon ja flutikasoon, mida võib kasutada alates kolmandast eluaastast. Hoiduda tuleks beetametasoonist, kuna see võib kõrvaltoimena põhjustada kasvupeetust. Lisaks tõi dr Vaikjärv välja, et hormoonravi sisaldavate silmatilkade kasutamine intranasaalselt on vastunäidustatud.

Kokkuvõtlikult tõdes dr Vaikjärv, et suuhingajate käsitlemine peaks olema multidistsiplinaarne, sest probleemi lahendamiseks on vaja tegeleda nii ninahingamistakistuse kui ka -harjumusega. Dr Vaikjärv soovitas suunata suuhingaja esialgu kõrva-nina-kurguarsti vastuvõtule, kust saab vajadusel haige vastava erialaspetsialisti juurde edasi suunata.

Kokkuvõtlikult häälehäiretest

Fertilitase ja Tampere Ülikooli kõrva-nina-kurguhaiguste kliiniku larüngoloog Hanna Freiberg rääkis kokkuvõtlikult sagedamini esinevatest häälehäiretest ja nende käsitlusest, aga ka sellest, kuidas hääl tekib.

Hääl tekib tänu õhuvoolule kõris, mis paneb häälepaelte limaskesta vibreerima. Normipärase hääle eeldus on terved ja piisavalt niisked limaskestad ning kõri lihaste ja närvide normaalne funktsioon. Häälepilu täieliku pingutuseta sulgumise järel tekib häälepaelte limaskesta sümmeetriline lainetus ja vibratsioon. Häälepaelte lähenedes suureneb kopsudest tuleva õhu rõhk, mis surub omakorda häälepaelte limakestad lahku, see põhjustab kopsudes negatiivse rõhu ja tõmbab uuesti limaskestad kokku ning häälepilu sulgub. Selline sündmus kordub kõneledes ligikaudu 100–400 korda sekundis.

Hääle sage taastumispausideta kasutamine avaldab häälepaelte limaskestale suurt mehaanilist pinget, mis võib häälepaelte limaskesta ärritada ja vigastada. Lisaks on oluline tähelepanu pöörata ka hääle valjususele – mida valjemini kõneleda, seda kõvemini löövad häälepaelad mehaaniliselt kokku. See aga suurendab pinget häälepaeltes ja mikrotraumade tekkeriski. Selleks et häälepaelte limaskest saaks vibreerida, peab see olema piisavalt niiske. Kuiva limaskesta korral on vaja vibratsiooni tekkimiseks rakendada suuremat jõudu. Nii on limaskestade kuivus häälehäirete keskne probleem, olgugi et häälehäire on sageli siiski multifaktoriaalne.

Sagedasemad limaskesta kuivuse põhjused on kuiv õhk, tolm ning häälepaeltele ladestuvad toksilised ühendid ja õhusaaste, näiteks nikotiin. Limaskesta ärritavad ja selle niiskust vähendavad ka allergeenid, gastroösofageaalhaigusest tingitud refluks ja erinevad ravimid. Näiteks soovitatakse astmaravimite kasutamisel häälehäirete esinemisel eelistada pulbri asemel aerosooli ravimvormi, kuna pulber ladestub häälepaeltele ja ärritab neid enam. Lisaks tõi dr Freiberg välja, et suuloputamine vähendab astmaravimite kasutamisest tingitud kõrvaltoimeid suuõõnes, kuid ei eemalda häälepaeltele kogunenud ravimit. Oluline roll on ka hääle rohkel ja võimendatud kasutusel – kui häälepaelu liigselt koormata pidevalt köhatades või köhides, põhjustab avaldatud mehaaniline stress samuti kuivust.

Dr Freiberg selgitas, et häälehäire põhjuste väljaselgitamise järel on oluline erinevaid probleeme ka käsitleda. Kui häälehäire põhjustanud haiguse raviga tegeleb eelkõige kõrva-nina-kurguarst, siis ülejäänud sagedaste probleemidega – näiteks ebasobiv hääle tootmise tehnika või häälepaelte liigne koormamine – aitab logopeed. Hääle ergonoomilisemaks kasutamiseks on vaja keskkonna mürataset langetada, akustikat parandada, valida optimaalsemad suhtluskaugused ja õige tööasend ning kasutada helivõimendusseadmeid. Lisaks on oluline parandada ruumide siseõhu kvaliteeti. Häälepaelte limaskesti arvesse võttes oleks ideaalne niiskus siseruumis 60%, sest vähem kui 40% niiskusega ruumides on limaskestad juba väga kuivad. Dr Freibergi sõnul on talvisel ajal siseruumides sageli niiskus aga vaid kuni 30%.

Sealjuures on oluline patsiendi nõustamine ja raviprotsessi kaasamine. Kindlasti on vaja patsienti suunata mõtlema võimalustele, kuidas häält efektiivsemalt kasutada, tarbida igapäevaselt vedelikku ning vähendada võimalike ärritajate hulka. Nina limaskesta saab efektiivselt niisutada ninaõliga. Dr Freiberg toonitas, et hea ninahingamine tagab ka parema keskkonna alumistes hingamisteedes. Neelu niisutamiseks võib kasutada nii vett, mett kui ka toiduõli. Alumisi hingamisteid, sh häälepaelu, on võimalik niisutada auruga või läbi märja marlilapi vähemalt viis minutit hingates.

Häälepaeltel esinevatest moodustistest kõneledes rääkis dr Freiberg esmalt noodulitest ehk sõlmedest, mis on healoomulised ja esinevad sümmeetriliselt. Dr Freiberg võrdles nooduleid sarvestunud nahapaksendiga – häälepaelte sage kasutamine põhjustab limaskesta paksenemise. Sõlmed esinevad sagedamini noores eas poisslastel ja täiskasvanud naistel, kes kasutavad ühel või teisel moel rohkelt ja/või valjult oma häält. Täiskasvanud meestel üldiselt nooduleid ei esine, kuna puberteedieas venivad meeste häälepaelad seoses kilpkõhre eendumisega pikemaks ja häälepaelte vibreerimine ei põhjusta enam sõlmede teket. Sel põhjusel kasvavad poisid noodulitest n-ö välja. Noodulite ravi seisneb hääle kasutamise vähendamises, vajadusel saab aidata ka logopeed, kuid kirurgilist ravi tehakse harva. Muid healoomulisi moodustisi, nagu polüüpe või tsüste, ravitakse üldiselt kirurgiliselt, väiksema suurusega polüüpe on võimalik ravida ka logopeediliselt.

Kokkuvõtvalt toonitas dr Freiberg, et kõrva-nina-kurguarsti vastuvõtule tuleks patsient kindlasti suunata juhul, kui häälehäire on kestnud nädalaid ega ole selle aja jooksul paranenud või esineb korduvaid häälehäireid.