Stress- ehk pingutusinkontinents

Autorid: Tatjana Jõgis, uroloog, Arstikeskus Confido, Põhja-Eesti Regionaalhaigla; Ülle Kiisla, günekoloog, Põhja-Eesti Regionaalhaigla. Artikkel ilmus septembri Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Perearsti ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Kõige sagedamini avaldub stress-inkontinents füüsilise treeningu, aevastamise, köhimise, naermise ja hüppamise ajal.

Stressuriinipidamatuse põhjus on kusiti toestuse nõrkus ja/või ureetra enda sfinkteri puudulikkus, mistõttu jääb kõhusisese rõhu tõusul ureetra resistentsus uriini väljavoolule nõrgaks ning tekib tahtmatu uriinileke. Stressinkontinentsi korral põielihase samaaegne kokkutõmme puudub. Stressinkontinents on noortel naistel kõige sagedasem uriinipidamatuse vorm, enim esineb seda probleemi 45–49-aastastel naistel. (1)

Stressinkontinentsi põhjused

Stressinkontinentsi tekkes on kaks mehhanismi, mis võivad esineda ka koos.

1. Ureetra hüpermobiilsus, mille korral ei ole vaagnapõhjalihaste ja sidekoe toestus ureetrale ja põiekaelale piisav, mistõttu ei sulgu kusiti ja põiekael pingutusel adekvaatselt vastu eesmist tupeseina ja tekib uriinileke. Ebapiisav kusiti toestus on omakorda põhjustatud sidekoe ja vaagnapõhjalihaste jõudluse vähenemisest kas kroonilise kõhuõõnesisese rõhu tõusu tagajärjel, näiteks kroonilise köha või ülekaalulisuse tulemusena, või vaginaalse sünnituse järgse vaagnapõhjalihaste ja/või närvide kahjustuse tulemusena.
2. Ureetra sfinkteri defitsiit (ingl intrinsic sphincteric deficiency, ISD) tekib ureetra limas- ja lihaskesta toonuse vähenemisest, normis olles hoiavad need kusiti suletuna. Põhjus on neuromuskulaarne kahjustus, seda sageli naistel, kellel on teostatud korduvaid vaagna- või inkontinentsioperatsioone. Võib esineda samaaegselt või eraldi ureetra hüpermobiilsusega ja tüüpilised on suuremad uriinilekked isegi väikestel kõhuõõnerõhu tõusudel. Ravi on keerulisem ja vähem efektiivne. (1)

Riskitegurid

Vanus
Nii uriinipidamatuse esinemissagedus kui ka raskusaste vanuse kasvades suurenevad. Mitterasedate naiste hulgas läbiviidud uuringute alusel esines alla 35-aastastest naistest uriinipidamatust 3%-l, 55–64 aastaste naiste hulgas suurenes see number 7%-ni ja üle 60-aastastel naistel 38–70%-ni. (2)

Ülekaalulisus
Eksisteerib tugev seos ülekaalulisuse ja inkontinentsi vahel – ülekaalulistel naistel on kolm korda suurem tõenäosus uriinipidamatuse tekkeks võrreldes normkaalus naistega. Kas bariaatrilise operatsiooni või elustiili muudatuse tulemusena kaalulangetamisel on eeskätt stressinkontinentsi leevendumisele positiivne mõju. (3)

Sünnituste arv
Sünnitanud naistel on suurem risk uriinipidamatuse tekkeks ja see risk suureneb iga vaginaalse sünnitusega. Ka sünnitamata naistel esineb häirivat uriinipidamatust. (4)

Vaginaalne sünnitus
Võrreldes keisrilõike teel sünnitanud naistega on vaginaalse sünnituse järel suurem tõenäosus hilisemaks uriinipidamatuse tekkeks, eeskätt stressinkontinentsi tekkeks. Samas ei kaitse keisrilõige uriinipidamatuse tekke eest täielikult. (5)

Suure põrutuskoormusega spordialad
Stressinkontinentsi esineb rohkem naistel, kes tegelevad suure põrutuskoormusega spordiga, näiteks hüpete ja jooksuga. Veebipõhise uuringu põhjal, kus osales 423 naist, oli CrossFit-treeningu harrastajatel suurem uriinipidamatuse esinemissagedus võrreldes muude spordialadega (84% vs. 48%). (6)

Uuringutulemused etnilise päritolu ja kofeiini kasutamise mõjust uriinipidamatusele on vasturääkivad, alkoholi kasutamise mõju kohta piisavad andmed puuduvad.

Stresskusepidamatuse diagnoosimine

Soovitatav on uriinipidamatuse osas küsitleda kõiki vanemaid naispatsiente, eriti kaasneva prolapsi, ülekaalu, diabeedi või neuroloogiliste häirete korral, kuna patsientidel võib olla psühholoogiline tõrge uriinipidamatusest vestluse alustamise suhtes.

Diagnoos põhineb enamasti põhjalikul anamneesil, läbivaatusel ja uriinianalüüsil. Täiendavad uuringud on vajalikud komplitseeritud juhtudel.

Stressinkontinentsile on iseloomulik uriinileke olukordades, kus tekib kõhuõõnesisese rõhu suurenemine. Uriinileke on pingutusega sünkroonne, lekke kogused enamasti väikesed ja enne leket puudub pakitsus. Stressinkontinentsi korral on urineerimissagedus normaalne, ei esine noktuuriat ja patsient suudab uriinijuga katkestada. (7, 9)

Anamneesi kogumisel pöörata tähelepanu kaasuvatele haigustele, mis võivad olla uriinipidamatuse põhjus, eeskätt neuroloogilised haigused ja pahaloomulised kasvajad, ning lülitada välja funktsionaalne inkontinents. Funktsionaalne inkontinents tekib võimetusest õigeaegselt tualetti kasutada vaimse või füüsilise püsiva või mööduva defitsiidi tagajärjel. Kui põhjus on näiteks postoperatiivne piiratud liikumine või ravimite toime, siis on tegemist taaspöörduva seisundiga. (1)

Selgitada välja, kas patsiendi kasutatavad ravimid mõjutavad kontinentsust, näiteks alfa-adrenoblokaatorid mõjutavad põie silelihase ja ureetra relaksatsiooni ning soodustavad stressinkontinentsi teket.

Köhatest

Stressinkontinentsi kinnitamiseks tuleb teostada köhatest: mõõdukalt täitunud põiega patsiendil palutakse günekoloogilises asendis jõuliselt köhatada või pressida ja jälgitakse, kas pingutusega samaaegselt tekib uriinileke ureetrast. Positiivne stresstest aitab kinnitada stressinkontinentsi diagnoosi, positiivne ennustusväärtus stressinkontinentsile on 78–97%. (8)

Negatiivse testi korral tuleb arvestada valenegatiivsuse võimalust vähetäitunud põie tõttu või patsiendi tahtlikku urineerimise inhibeerimist. Negatiivse testi korral on patsiendil soovitatav testi püstises asendis korrata.

Jääkuriini hindamine on vajalik enne operatiivse ravi planeerimist, ebaselge diagnoosi korral, kahtlusel uriini retensioonile ja ülevooluinkontinentsile.

Uuringud

Uriini ribaanalüüs tuleb teostada kõigile uriinipidamatusega patsientidele, uro-trakti infektsiooni tunnuste ja hematuuria korral tuleb teha ka uriini bakterioloogiline külv. Rutiinsed neerufunktsiooni uuringud ei ole vajalikud.

Urineerimispäevik, mis kaardistab urineerimiskordade arvu ja põiemahud, annab väärtuslikku informatsiooni vedelikubilansi kohta ja on eriti informatiivne juhtudel, kus on tegemist vedeliku liigtarbimisega, mis võib uriinipidamatust süvendada. Kui kliinilistes uuringutes on soovitatav kolme ööpäeva urineerimispäevik, siis praktikas on patsiendi soostumus parem üheööpäevase päeviku täitmiseks. Päevik on saadaval veebilehel www.kuivaks.ee.

Normaalne urineerimissagedus on alla kaheksa korra päevas ja kuni üks kord öösel, ööpäevane diurees peaks olema kuni 1800 ml.

Kui diagnoos ei ole kindel, siis on vajalik günekoloogiline läbivaatus.

Rutiinset urodünaamikat ei teostata uriinipidamatusega patsiendi uurimisel ja esmase ravi alustamisel, kui sümptomite alusel on üheselt tegu stressinkontinentsiga.

Kui diagnoos on kindel, siis võib vastavalt sümptomitele alustada konservatiivse raviga. Stressinkontinentsi korral on põhiline konservatiivne ravimeetod vaagnapõhjalihaseid tugevdavad harjutused füsioterapeudi juhendamisel. Ebaselgetel ja komplitseerunud juhtudel ning korduva ravi planeerimisel on vajalikud täiendavad uuringud.

Uriinipidamatusega patsient vajab uuringutele suunamist järgnevatel juhtudel (1):

1) kaasnev kõhu- või vaagnavalu ilma kuseteedeinfektsiooni tunnusteta;
2) korduvad urotraktiinfektsioonid (kolm või rohkem episoodi aastas või kaks episoodi poole aasta jooksul);
3) hematuuria ilma urotraktiinfektsioonita;
4) fistuli või ureetra divertiikuli kahtlus;
5) vaagnatuumorid;
6) allavaje;
7) järsku tekkinud uued neuroloogilised sümptomid;
8) anamneesis vaagnaoperatsioonid või vaagna kiiritusravi;
9) jääkuriin;
10) ülevooluinkontinentsi kahtlus;
11) ebaselge diagnoos. (1)

Elustiilimuutused, mis aitavad patsienti

Teada on, et rasvumine on stressuriinipidamatuse riskifaktor, ning see fakt põhineb mitmetel epidemioloogilistel uuringutel (10, 11). Stressinkontinentsi esinemissagedus suureneb proportsionaalselt kehamassi indeksiga (12). Kehakaalu langetamisel on uuringutes tõestatud leevendav toime stress-uriinipidamatusele.

Vaagnapõhjalihaste treening omab vaagnapõhjale positiivset mõju ning parandab ureetra stabiilsust. Vaagnapõhja treeningut võivad naised teha raseduse ajal ning sünnituse järel taastumise osana. Kuid meie reaalsus on see, et seda kasutatakse stress-uriinipidamatuse ravimeetodina mitte ennetavalt, vaid alles siis, kui probleem on juba väljendunud ja kaua kestnud. Vaagnapõhjafüsioterapeut koostab igale patsiendile individuaalse raviprogrammi. Mõned patsiendid vajavad vaagnapõhjalihaste jõudluse parandamiseks lisaks ka vaagnapõhja elektrilist stimulatsiooni.

Vaagnapõhjalihaste harjutustega saadud tulemus on tavaliselt kauakestev ning sobib ka segatüüpi pidamatusega naistele, seda sõltumata vanusest. Vaagnapõhjalihaste treeningut tuleks pakkuda kõikidele stress-uriinipidamatusega naistele esmase n-ö konservatiivse ravivõttena. Ravitulemuse saamiseks tuleks treeningut teha vähemalt kolme kuu jooksul.

Pluss on see, et vaagnapõhjalihaste treeningud sobivad kõigile naistele sõltumata vanusest ja funktsionaalsest staatusest ning võrreldes stressuriinipidamatuse kirurgilise raviga ei oma see kõrvaltoimeid (13). Vaagnapõhjaterapeudile saatmiseks on vajalik saatekiri.

Ravivõimalused

Medikamentoosne ravi
Kui rääkida medikamentoossest ravist, siis inkontinentsi kontekstis on östrogeenil oluline roll. Paikne östrogeenravi postmenopausis naistel vähendab stress-uriiniinkontinentsi ilminguid. Seega tuleks stressinkontinentsiga postmenopausis naistele pakkuda paikset östrogeenravi juhul, kui esineb vulvovaginaalset atroofiat. Naised, kes juba saavad menopausi sümptomite tõttu hormoonasendusravi, peaksid pidama nõu günekoloogiga ning kaaluma alternatiivseid ravivariante (14).

Duloksetiin – ravim, mis on oma olemuselt serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibiitor, omab samuti positiivset mõju stressuriinipidamatusele (15). Duloksetiin kergendab stressuriinipidamatuse sümptomeid, kuid ei ravi seda. Duloksetiinravi võib pakkuda naistele, kes ei soovi kirurgilist ravi ning on teadlikud selle kõrvaltoimetest (iiveldus, suukuivus, kõhukinnisus, uneprobleemid, somnolentsus jne).

Kirurgiline ravi
Kirurgiline ravi on näidustatud naistele, kellel ei oma konservatiivsed ravivõtted (eeskätt vaagnapõhjalihaste treening) positiivset efekti. Eestis on ravimeetoditest kasutusel ureetrat tõstva polüpropüleenist lingu paigaldus ja täiteaine süstimine kusiti limaskesta alla. Raviplaan koostatakse iga patsiendi jaoks individuaalselt.

Lingu paigaldus. Eestis on lingudest kasutusel kas transobturatoorsed või retropuubilised polüpropüleenlingud. Standard on transobturatoorne ling. Retsidiivse stress-uriinipidamatuse korral, mis näiteks tekib transobturatoorse lingu paigalduse järel taas (nn de novo inkontinents), võib paigaldada lisaks retropuubilise lingu. Ligikaudu 82% patsientidest on pärast suspensioonlingu paigaldust 10 aasta möödudes nn kuivad (16).

Enne lingu paigaldust peaks patisent teadma sellega kaasnevatest võimalikest kõrvaltoimetest, mis enamasti on valu, retsidiveeruvad kuseteede infektsioonid, de novo uriinipidamatus, veritsus, sooletegevuse häired, linguerosioon, seksuaalelu probleemid (valulik vahekord), negatiivsed psühholoogilised momendid, mis seotud võõrkeha paigaldusega. Tüsistuste protsent on enamasti väike, kuid tüsistustega tuleb arvestada ning patsienti tüsistustest kirurgilise meetodi valikul informeerida. Lingu paigaldus sobib enamasti naistele, kellel on kusiti hüpermobiilsus.

Täiteaine süstimine. Kusiti limaskesta alla teatud punktidesse täiteaine süstimine tekitab lisatuge ning taastab uriinipidamist. Efektiivsuse poolest on esikohal ikkagi suspensioonlingud (17), kuid kõrvaltoimete profiili poolest on paremini talutavad täiteainete süstid. Sagedasim kõrvaltoime täiteaine süstimise järel on urotraktiinfektsioon. Täiteaine süste saab Eestis teha patsientidele, kellele ling mingil põhjusel ei sobi, või neile, kellel tekib suspensioonlingu paigalduse järel taas stress-tüüpi inkontinents.

Stressinkontinentsi kirurgiline ravi ei pruugi olla lõplik. Seega juhul, kui patsiendil tekib taas pidamatus, tuleb pidada nõu oma arstiga ning arutada muid kirurgilisi või konservatiivse ravi variante.

Kokkuvõtteks

Uriinipidamatusega võib pöörduda nii uroloogi kui ka günekoloogi juurde. Enamik haigetest pöördub günekoloogi vastuvõtule, kuna uroloogi vastuvõtuks on vajalik perearsti saatekiri. Stressuriinipidamatuse kirurgilise raviga tegelevad nii uroloogid kui ka günekoloogid.

Komplitseeritud juhtumite korral (segatüüpi inkontinents) vajab patsient sageli lisauuringuid (nt urodünaamika), mille vajaduse üle otsustab raviarst – seega on keerulistel juhtudel inkontinentsi käsitlus multidistsplinaarne.

Stresspidamatusega patsiendid on sageli ülekaalulised ning neil võivad kaasuvalt olla ka muud vaagnapõhjaprobleemid (nt vaagnapõhjaelundite allavaje). Kindlasti tuleb nõustada patsiente juba esmatasandil kaalu langetamise osas ning julgustada neid pidamatuse probleemiga rohkem pöörduma arsti poole.

Uriinipidamatusega patsiendi suunamisel uroloogile või günekoloogile on hea kaasa anda uriinianalüüside vastused, kliiniline uriinianalüüs ja kui on ette näha lisa-uuringute vajadust näiteks urodünaamika näol, siis ka uriini bakteriaalne külv, samuti oleks hea paluda patsiendil täita urineerimispäevik.

Alates aastast 2023. aastast tegutseb Eestis ka Eesti Vaagnapõhjahäirete Selts (18).

Kasutatud kirjandus

1. Lukacz, E. Evaluation of females with urinary incontinence. UpToDate 2024. Retrieved July 24.2024.
2. Lee UJ, Feinstein L, Ward JB, et al. Prevalence of Urinary Incontinence among a Nationally Representative Sample of Women, 2005–2016: Findings from the Urologic Diseases in America Project. J Urol 2021; 205: 1718.
3. Subak LL, Richter HE, Hunskaar S. Obesity and urinary incontinence: epidemiology and clinical research update. J Urol 2009; 182: S2.
4. Al-Mukhtar Othman J, Åkervall S, Milsom I, et al. Urinary incontinence in nulliparous women aged 25–64 years: a national survey. Am J Obstet Gynecol 2017; 216: 149.e1.
5. Patel UJ, Godecker AL, Giles DL, et al. Updated Prevalence of Urinary Incontinence in Women: 2015–2018 National Population-Based Survey Data. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2022; 28: 181.
6. Elks W, Jaramillo-Huff A, Barnes KL, et al. The Stress Urinary Incontinence in CrossFit (SUCCeSS) Study. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2020; 26: 101.
7. Lukacz ES, Whitcomb EL, Lawrence JM, et al. Urinary frequency in community-dwelling women; what is normal? Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 522.e1.
8. Harvey MA, Versi E. Predictive value of clinical evaluation of stress urinary incontinence: a sunnary of the published literature. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12: 31.
9. Haylen BT, Ridder DD, Freeman RM. International Urogynecological Association/International Continence Society Joint Report on the Terminology for Female Pelvic Floor Dysfunction. Cardozo L, StaskinD, eds. Textbook of Female Urology and Urogynecology. Boca Raton: CRC Press; 2017: 1328–1330.
10. Subak LL, Wing R, West DS, et al. Weight loss to treat urinary incontinence in overwight and obese woman. N Engl J Med; 2009: 360: 481.
11. Chen CCG, Gatmaitan P, Koepp S, et al. Obesity is assosiated with increased prevalence and severity of pelvic floor disorders in woman considering bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 2009: 5; 411.
12. Nygaard I, Darber MD, Burgio KL, et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US woman. JAMA 2008; 300: 1311.
13. Non-neurogenic female LUTS. European Assosiation of Urology, Guidelines 2024. https://uroweb.org/guidelines/non-neurogenic-female-luts/chapter/methods
14. Jackson S, Shepherd A, Brookes S, et al. The effecto of oestrogen supplementation on post-menopausal urinary stress incontinence: a double blind placebo-controlled tria. Br J Obstet Gylaecol 1999; 106: 711.
15. Bump RC, Voss S, Beardsworth A, et al. Long-term efficacy of duloxetine in woman with stress urinary incontinence. BJU Int 2008; 102: 214.
16. Natale F, Illiano E, Marchesi A, et al. Transobturator Tape: Over 10 Years Follow-up. Urology 2019; 129: 48.
17. Itkonen Freitas AM, Mentula M, Rahkola-Soisalo P, et al. Tension Free Vaginal Tape Surgery versus Polyacrilamide Hydrogel Injection for Primary Stress-Urinary Incontinence: A Radndomized Clinical Trial. J Urol 2020; 203.
18. Eesti Vaagnapõhjahäirete Selts. https://www.evhs.ee