Ruth Kalda nõustas Kõrgõzstani esmatasandi tervishoiureformi

Artikli autor: Ruth Kalda, Tartu Ülikooli peremeditsiini valdkonna professor. Artikkel ilmus jaanuari Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Perearsti artiklitele, sh arhiivile saad ligipääsu tellides ajakirja siit!

2022. aasta lõpus pöördus minu poole Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) Euroopa regiooni esindaja Arnoldas Jurgutis, kes otsis esmatasandi tervishoiu eksperti, kellel oleks arusaam endise Nõukogude Liidu tervishoiusüsteemist. Mind kutsuti nõustama Kõrgõzstani esmatasandi tervishoiu reformi.

Minu ülesanne oli teha kolm kohapealset visiiti ning vahepealsel ajal pidada sidet ja nõustada Kõrgõzstani kohalikke tervishoiueksperte ja spetsialiste kaugteel, kasutades telekonverentse ja veebikohtumisi.

Konkreetsemalt paluti mul jagada oma teadmisi, kogemusi ja rahvusvahelisi parimaid tavasid, selleks et aidata kaasa Kõrgõzstani tervishoiusüsteemi parandamisele. Võtsin selle pakkumise vastu, sest see andis mulle võimaluse mitte ainult aidata Kõrgõzstanil tugevdada oma esmatasandi tervishoiusüsteemi, vaid ka õppida ja mõista selle piirkonna eripärasid, tutvuda kohalike elanike ja kultuuriga ning panna end proovile mulle üsna võõras kultuurilises keskkonnas.

Kõrgõzstanist üldiselt

Kõrgõzstan on presidentaalse valitsemisega riik. President on praegu Sadõr Japarov. Riigi pealinn on Bishkek, tuntud ka kui Frunze. Iseseisvuse saavutas Kõrgõzstan samal aastal kui Eesti ehk 1991. aastal. Riigis elab umbes 6,8 miljonit inimest, neist üle miljoni pealinnas Bishkekis. Ligi 66% rahvastikust elab maapiirkonnas ja mägedes. Rahvastik koosneb peamiselt kirgiisi rahvusest (78%), kuid olulised rahvusgrupid on ka vene rahvus (5%) ja usbekid (14%). Põhiline religioon on islam (88% inimestest). Riigikeeled on ametlikult kirgiisi (lähedane türgi keelele) ja vene keel, kuid minu kogemuse järgi kasutatakse vähemalt Bishkekis igapäevaelus ja ametlikus asjaajamises enamasti vene keelt. Samas allkirjastas eelmise aasta juulis Kõrgõzstani president seaduse, millega nõutakse kirgiisi keele kasutamist kõikides riiklikes institutsioonides, parlamendis, kohtusüsteemis, relvajõududes, teadustöös, kultuurisektoris ja mujal. Ka peavad tele- ja raadiosaated olema vähemalt 60% mahust kirgiisikeelsed. Ilmselt on see keeruline ülesanne, sest paljude kirgiiside jaoks on vene keel nende emakeel.

Inglise keelt osatakse halvasti, seega pidin toime tulema oma rooste läinud vene keelega, kohati inglise keele tõlki appi paludes. Seda, et ma kasutaksin nii palju kui võimalik vene keelt, rõhutas ka kohalik WHO esindaja – see pidi olema viisakas ja näitama üles lugupidamist. Kas nüüd just selle tõttu, et purssisin vene keelt, aga igal juhul suhtuti minusse väga sõbralikult, ükskõik kuhu mind ka ei viidud ja kellega ma ka ei rääkinud.

Muidugi pälvis väga suurt imestust fakt, et olen peremeditsiini professor, sest nende ülikoolis diplomieelselt peremeditsiini õpet pole, neil pole ka peremeditsiini õppetooli ega teadustööd. Peremeditsiinis on neil võimalik saada erialast väljaõpet diplomijärgse kaheaastase ordinatuurina, samas aga on sellise väljaõppe lõpetajaid aastas vaid umbes 20–25. Viimase 25 aasta jooksul on valmistatud ette umbes 500 perearsti (kellest vaid üks läks tööle maapiirkonda). Kohtusin ka perearstide väljaõpet koordineeriva elukestva õppe keskuse juhiga, Brimkulov Nurlan Nurgazievichiga (fotol paremal kolmas) ning tema noorte kolleegidega. Nad on väga hästi kursis Wonca Euroopa ja Euracti (Euroopa peremeditsiini õpetajate akadeemia) tegemistega ning regulatsioonidega, keskuse seina ehtis ka meile kõigile hästi tuntud Wonca puu.

Statistilised andmed

Riigi majandus peegeldub inimese kohta arvestatud sissetulekus, mis oli 2022. aastal umbes 1607 USA dollarit aastas (võrdluseks – Eestis oli sissetulek inimese kohta 27 943 USA dollarit aastas). Töötuse määr oli 2020. aastal umbes 8%, koroonapandeemia ajal ulatus see aga kuni 20%-ni. Mul ei ole andmeid selle kohta, kui palju on see viimase aasta jooksul vähenenud. Elanike keskmine eluiga oli 2020. aasta andmetel 72 aastat, mis on sarnane sama piirkonna teiste riikidega – Usbekistani, Kasahstani ja Tadžikistaniga –, kuid on oluliselt väiksem kui samal aastal Euroopas keskmiselt (80,4 aastat) ja ka Eestis (78 eluaastat).

Tervishoiule kulutas Kõrgõzstan 2020. aastal 5,26% SKP-st, samas aga on riigi elanike omaosalus üks suurimaid Euroopa piirkonnas, olles ligi 47% tervishoiukuludest. Enamiku omaosalusest moodustavad ravimid, aga ka mitmed tervishoiuteenused (nii ambulatoorsed kui haiglaravi), sest riiklikult garanteeritud hüvitiste paketiga on võrreldes Eestiga kaetud väga väike osa uuringutest, analüüsidest ja teenustest.

Väga suur probleem on jätkuvalt emade ja laste suur suremus, kuigi see on jõudsalt vähenenud. 2020. aastal oli emade suremus 50/100 000 elussünni kohta, mis on Euroopa ja Eesti näitajatest 10 korda suurem. Alla viieaastaste laste suremus oli 2020. aastal 17,4/1000 elussünni kohta ning selle näitajaga on Kõrgõzstan Euroopa regioonis viimaste hulgas – veel suurem on laste suremus Tadžikistanis ja Turkmeenias.

Suur on suremus südame-veresoonkonnahaigustesse, millega ollakse taas Euroopa piirkonnas juhtival kohal. Probleemsed on ka nakkushaigused, nagu tuberkuloos, HIV ja hepatiit. Multiresistentse tuberkuloosi näitajad on taas Euroopa suurimad, moodustades 25% kõikidest uutest tuberkuloosijuhtumitest. Kõige selle põhjuseks peetakse vähest tähelepanu haiguste ennetusele, halvasti kättesaadavat arstiabi (nii esmatasandil kui haiglaravi) ning probleeme ravimite kättesaadavusega.

Kõrgõzstani esmatasandi tervishoid / perearstiabi

Kõrgõzstan oli üks esimesi riike Kesk-Aasias, mis läks 1990ndatel üle perearstiabisüsteemile. Nii nagu Eestis viidi ka Kõrgõzstanis läbi kaks suuremat tervishoiureformi, üks 1996. aastal ja teine 2006. aastal. Nende reformide käigus teostati tervishoius olulised struktuurireformid ning moodustati kohustuslik tervisekindlustuse fond (analoogne meie tervisekassaga). Nii majanduslikel kui ka poliitilistel põhjustel jäid aga tervishoiureformid pooleli. Koroonajärgsel perioodil on taas asutud teostama mitmeid olulisi muudatusi, üks nendest on esmatasandi tervishoiu tugevdamine. Siiski on esmatasandi keskustes väga suur roll kitsama eriala spetsialistidel.

Tervisekeskustes, mis tavaliselt on väga suured ja omavad ka voodikohti, osutatakse nii ambulatoorset perearstiabi kui ka eriarstiabi. Samuti haldavad sellised tervisekeskused nii väiksemaid perearstide grupipraksiseid kui ka velskripunkte. Käisin Bishkekis külastamas ühte suurt ja päevavoodeid omavat tervisekeskust. Voodikohti oli 12 ning sel hetkel oli vaid kaks neist patsientidega hõivatud. Sain teada, et sellises osakonnas nad valdavalt n-ö turgutavad patsiente erinevate vitamiinikokteilidega. Juhul kui patsient vajab tõsisematel põhjustel (südamepuudulikkus, dehüdratatsioon kõhulahtisuse tõttu vms) näiteks infusioonravi, siis suunatakse patsient ikka haiglasse.

Üldarstiabi keskused on moodustatud ringkonna tasemel varem iseseisvana töötanud tervisekeskuste ja haiglate ühinemisel. Eesmärk oli tugevdada tervisekeskusi, tegelikkuses aga on ilmselt juhtunud vastupidine. Sellised keskused osutavad ringkonna tasemel nii ambulatoorset kui ka statsionaarset abi.

Perearstide grupipraksistes töötavad nii perearsti eriala omandanud arstid kui ka ümberõppe käigus perearsti elukutse omandanud kitsama eriala spetsialistid ning õed. Tavaliselt teenindavad sellised keskused maapiirkondi ja külasid, kus elab enam kui 2000 elanikku. Perearstide grupipraksised võivad olla ka iseseisvad, aga enamasti töötavad nad siiski tervisekeskuse alluvuses.

Velskripunktides peaksid kirjelduse järgi töötama velskrid/õed ja ämmaemandad, tegelikkuses aga töötavad neis enamasti vaid õed (või üks õde). Sellised velskripunktid teenindavad 500–2000 elanikku ning nad töötavad kas perearstide grupipraksise või tervisekeskuse alluvuses. Enamasti paiknevad sellised punktid mägistes piirkondades.

Meditsiinisüsteemi kitsaskohad

Kuigi vormiliselt peaks perearst olema esmane arstiabiga kokkupuutepunkt patsiendi jaoks ning olema eriarstiabi suhtes väravavaht, siis sisuliselt nad Kõrgõzstanis seda ei ole. Patsient võib väga vabalt saada registratuuris aja otse eriarsti vastuvõtule, kui ta seda vaid soovib. Olin ühe sellise suhtlemise tunnistaja registratuuris, kus patsient pöördus tervisekeskusesse seljavaluga ja kohe anti talle vastuvõtuaeg neuroloogi vastuvõtule – aja sai ta järgmiseks päevaks. Minu küsimuse peale, et miks teda registratuurist perearsti juurde ei suunatud, vastas registraator, et seljavaluga tegeleb ju neuroloog. Kui uurisin, et millise probleemiga registratuurist patsient tavapäraselt perearsti juurde suunatakse, sain vastuseks, et enamasti köha-nohu, vererõhu mõõtmine, veresuhkru mõõtmine. Kui aga tegemist on juba diabeedihaigega, siis otse loomulikult on otsetee endokrinoloogi vastuvõtule.

Spetsialistide kättesaadavus suuremates keskustes on väga hea, enamasti on ooteaeg 2–3 päeva. Samal ajal on väga suur probleem perearstide nappusega ja seda eeskätt väljaspool suuremaid keskusi Bishkeki ja Oshi. Praegune seadus sätestab, et ette on nähtud üks perearst 1700 isiku kohta (mis on üsna sarnane Eestiga), üks pereõde 1000 isiku kohta ning üks velsker 700 isiku kohta. Tegelikkus on aga hoopis teine – nii pole haruldased ka olukorrad, kus üks perearst teenindab enam kui 3000 isikut ning näiteks mõnes mägises või maapiirkonnas võib olla ka üks perearst enam kui 10 000 isiku kohta.

Perearstide kättesaadavus

Selleks, et saada juurde perearstiabi osutamisest huvitatud arste, kehtestas Kõrgõzstan 2018. aastal perearstidele lisatasusüsteemi ning motivatsioonitasu neile kitsama eriala spetsialistidele, kes on huvitatud asuma perearstiks ümberõppe kursustele hilisema võimalusega saada samuti lisatasu. Kuna lisatasu, mis perearstina töötajatele kehtestati, oli üsna arvestatav, sest juurde maksti ligi pool senisest palgast, siis 2018.–2021. aastal asus ümberõppekursustele ligi 300 muu eriala arsti. Kohtusin mitmega neist ka oma visiidil. Üks noor arst oli eelnevalt olnud anestesioloog, aga kuna anestesiolooge oli Bishkekis juba piisavalt, siis läbis ta kolmekuise ümberõppeprogrammi ning töötas nüüd perearstina. Kui küsisin, kuidas tal läheb, siis vastas ta, et pisut keeruline on, aga saab hakkama. Kuna aga kõik ümberõppinud arstid jäid tööle Bishkeki ja maapiirkonnad, kus perearstide puudus kõige suurem, sellest mingit kasu ei saanud, lõpetati vastav programm. Kõrgõzstani elanikkond elab valdavalt – ligi 66% – maal ning seetõttu on Kõrgõzstani suurim probleem just arstiabi kättesaadavus maapiirkonnas. Sageli elatakse maal ja mägedes veel ka üsna traditsioonilisel viisil jurtades ning väga tihti ei ole head transpordiühendust, mobiili- ega internetiühendust, tagamata võivad olla ka sellised esmased vajadused nagu vesi ja kanalisatsioon, mis muidugi vähendab veelgi maapiirkonnas töötamise soovi. Velskripunktides ei pruugi olla ka esmavajalikku varustust ning laboratoorseid ja diagnostilisi võimalusi, seega peavad näiteks kroonilised haiged, rasedad ja lapsed sageli pöörduma suurematesse, ringkondlikesse keskustesse.

Esmatasandi arstiabi kättesaadavus peegeldub ka visiitides, mille arv hakkas vähenema juba enne koroonapandeemiat. Nii teostati 2015. aastal ühe elaniku kohta 3,5 esmatasandi visiiti, 2017. aastal 2,8 visiiti, 2019. aastal 2,5 visiiti ja 2021. aastal 1,4 visiiti (siin sees on ka nn kaugkonsultatsioonid ja -visiidid). Regiooniti on väga suured erinevused ka esmatasandi arstiabi kättesaadavuses – nt Bishkekis oli keskmine visiitide arv ühe elaniku kohta 2021. aastal 3,4, Talasi oblastis (mägine piirkond) aga 0,4.

Kõrgõzstani-visiitidest

Minu Kõrgõzstani-visiitide ülesanne oli teha muudatusettepanekuid nende riigi seadusandlusesse nii, et tehtavad muudatused selgelt eristaksid esmatasandi arstiabi ja spetsialiseeritud arstiabi, annaksid peremeditsiinile suurema rolli tervishoius, tugevdaksid pereõdede iseseisvust ja rolli patsientidele esmase terviseabi osutamisel ning toetaksid esmatasandi tervishoiu finantsilist lahusust eriarstiabist.

Teine oluline ülesanne oli töötada välja patsientide optimaalsed teekonnad nende pöördumisel tervisekeskusesse nii ägeda probleemi kui ka krooniliste haiguste korral, selliseid teekondi tutvustada nii tervishoiuministeeriumis kui ka katseks valitud tervisekeskustes.

Pidin üle vaatama ka nende riiklikult garanteeritud teenuste ja hüvede paketi ning andma soovitusi selle paketi laiendamiseks nii, et see vastaks perearsti ja pereõe uuenenud vastutusvaldkondadele ning suuremale rollile patsiendi terviseprobleemide lahendamisel. Paralleelselt toimusid ka konsultatsioonid perearstide finantseerimismudeli muutmiseks ning sellega tegeles teine Eesti konsultant – Kaija Kasekamp.

Lisaks pidin kirjutama koostöös WHO-ga ka poliitikadokumendi, kus annan soovitusi, kuidas saaks Kõrgõzstan üle minna universaalse tervisekaitse (ingl universal health coverage) süsteemile ning millised on vajalikud muudatused, mis tuleks Kõrgzstani tervishoiusüsteemis selleks teha.

See osutus küllaltki keerukaks, samas ka väga huvitavaks ülesandeks. Keerukaks seetõttu, et nende tervishoiusüsteem, kaasa arvatud esmatasandi tervishoid ja perearstiabi, on väga hierarhiline. Kõikidel perearstikeskustel on oma administratiivne üksus, mis on suurtes tervisekeskustes isegi mitmeastmeline. Neil on peaarstid, ülemarstid, osakonnajuhatajad, peaõed, ülemõed, vanemõed. Koosolekutele ja aruteludele, mis minu sealviibimise aegadel toimusid, ei kutsutud kunagi igapäevaselt patsiente vastu võtvaid arste ja õdesid. Mulle öeldi, et nad ei tea midagi, ei oska milleski kaasa rääkida, nendest ei ole kasu. Igapäevatööd reguleerisid tohutud regulatsioonid, määrused, käskkirjad, ettekirjutused ning igal neist oli mingi konkreetne number, mida nad ise kõik peast teadsid ja tsiteerisid. Numbrite maagia on neile väga iseloomulik – nii nimetati nende perearstikeskuseid ja tervisekeskuseid numbritega, ka on nende koolid, lasteaiad, jaoskonnad jms nummerdatud. Selline bürokraatia ja liigne administreerimine tähendas aga seda, et iseseisvat mõtlemist tõepoolest ei eksisteeri, oodatakse vastavat käsku ja käskkirja ülevalt ning ka siis pole muutus veel garanteeritud, sest sisseharjunud võtteid on keeruline muuta, eriti kui sa pole neid läbi mõelnud, omaks võtnud ja pole nendeks ka vastavat koolitust saanud.

Seetõttu tegin mina oma töö küll ära, aga ma pole päris kindel, et midagi ka päriselt juhtuma hakkab. Esmaselt sõltub kõik ministeeriumist – kui palju jätkub seal head tahet ja otsustavust päriselt midagi esmatasandi tervishoius muuta. Kõige valusamalt pigistab nende king maapiirkonna perearstiabi koha pealt. Mismoodi aga riigis, kus tervishoidu suunatakse Eestiga võrreldes palju vähem raha, kus esmatasandi spetsialistide (nii õdede kui perearstide) nappus on palju suurem kui Eestis, kus perearstide erialane koolitus on vähetasustatud ja väheefektiivne ning kus terviseprobleemid elanikkonna hulgas on palju suuremad, selle kõigega toime tullakse, näitab aeg. Praegu oli ministeeriumil tahe olemas, sest tervishoiuminister toetab esmatasandi arengut.

Kõrgõzstani praegune riiklik tervisestrateegia on pealkirjastatud üsna ambitsioonikalt: „Terve inimene – jõukas riik” (2019–2030). Selle tervisestrateegia raames esmatasandi tervishoidu arendataksegi. Minu viimase visiidi ajal 2023. aasta novembris tehti vahekokkuvõtteid ning nenditi, et enamikke nendest eesmärkidest, mis olid 2019.–2022. aastaks seatud, pole suudetud täita.

E-tervis ja telemeditsiin

Kui aga tuua välja midagi hästi positiivset, siis see on Kõrgõzstani e-tervise süsteem, millesse on soomlastega koostöös viimastel aastatel palju panustatud. Võrreldes muude arengusuundadega tervishoius on see kahtlemata kõige kiiremini arenenud süsteem. Kuigi see vajab veel arendamist, on juba praegu tegemist infosüsteemiga, mis kogub ja kuvab riiklike tervishoiuasutuste kogutud andmeid inimese tervise kohta. Praegu veel töötavad esmatasandi arstiabi osutavad asutused ja haigla eraldi süsteemides, kuid peatselt peaks olema need võimalik ühendada nii, et tervishoiutöötajatele peaks olema kättesaadav teave patsiendi kindlustatuse, sotsiaalse staatuse, haiglaravi, laboratoorsete tulemuste ja uuringute, vaktsineerimisajaloo jm kohta. Tulevikus plaanitakse kasutusele võtta ka e-retsept ning hakata vormistama e-tõendeid.

Lisaks käib aktiivne töö kaugteenuste (telemeditsiini) käivitamiseks, et parandada emadele ja väikelastele mõeldud arstiabi kättesaadavust. Telemeditsiiniliste võimaluste kaudu nõustatakse kohaliku velskripunkti õde või ämmaemandat keerukamate probleemide lahendamisel. Nagu eelpool öeldud, siis Kõrgõzstanis on emade ja laste suremus väga suur ning üks põhjustest ongi seotud arstiabi halva kättesaadavusega.

Kokkuvõtteks

Kuigi minu missioon Kõrgõzstanis lõppes ametlikult 2023. aasta lõpuga, siis loodan sinna riiki veel tagasi minna. Esmalt seetõttu, et tänu väga pikkadele tööpäevadele WHO visiitide ajal ei õnnestunud mul pealinnast Bishkekist kaugemale sõita ega avastada kaunist Kõrgõzstani loodust, millest andsid aimu Bishkeki ümbritsevad lumised mäetipud. Vaatamata jäi nende pärl – järv Õsõk-köl (Issõk-Kul), mis on 182 km pikk ja 60 km lai ning asub 1600 km kõrgusel merepinnast. Oma sügavuselt on see maailmas viies järv.

Kõige olulisem põhjus, miks tahan seda riiki kindlasti veel külastada, on siiski huvi selle vastu, kas ja kuidas nad esmatasandi arstiabi reformidega toime tulevad. Mina hoian neile igal juhul pöialt!