Reumatoidartriit ja ekstrartikulaarsed sündroomid

Autor: Karin Laas MD, PhD, reumatoloog, Ida-Tallinna Keskhaigla

Reumatoidartriit (RA) on süsteemne põletikuline haigus, mis lisaks liigestele, kõõlustele ja liigest ümbritsevatele struktuuridele kahjustab ka teisi organeid ja kudesid. Süsteemne põletik tekitab RA-haigetel üldsümptomeid, nagu väsimus, roidumus, kaalulangus, ja need võivad tekkida isegi enne liigesehaiguse avaldumist. Aktiivne põletik võib tekitada liigeselähedasi reumatoidseid sõlmi, vaskuliiti, serosiite ja põhjustada kuiva sündroomi. Kaua kestnud haigus võib põhjustada kogu organismis amüloidoosi ning seeläbi neerude amüloidoosi ja neerupuudulikkust. Põletiku tagajärjel tekib üle osteoklastide stimulatsiooni luude hõrenemine.

Need süsteemsed nähud võivad tekkida igas vanuses ning võrdselt nii meestel kui ka naistel. Süsteemsete nähtudega kaasnevad muutused analüüsides: põletikumarkerite taseme tõus, aneemia, trombotsütoos, ning need on seotud põletikku soodustavate tsütokiinide taseme tõusuga organismis. Süsteemsed nähud RA-patsientidel on tavaliselt halva prognoosi ennustajad. Raske ekstraartikulaarse haigusega patsiendil on viis korda suurem suremusrisk kui teistel RA-patsientidel (1).

RA ja silma haaratus

Kõige sagedamini kaasneb RA-ga silmahaigustest kuiv sündroom ehk Sjögreni sündroom. Seda esineb 10–35%-l RA-haigetest ja see ei korreleeru artriidi aktiivsusega (2). Patsient kaebab tavaliselt silmade kuivuse üle, kuid võib esineda ka võõrkeha või liiva tunnet silmas. Ravi on sümptomaatiline. Episkleriit kaasub tavaliselt ägedale RA-le. See tekib ägedalt ning põhjustab silmas punetust ja valu. Skleriiti esineb harvem ning see on seotud pikaajalise ja suure aktiivsusega artriidiga.

RA ravimid võivad põhjustada silmakahjustust. Tuntumad neist on glükokortikoidide pikaajalisest kasutamisest tingitud kae ja glaukoom ning pikaajalisest (üle viie aasta) hüdroksüklorokiini tarvitamisest tekkida võiv retinopaatia.

RA ja vaskuliit

Seropositiivse RA-ga kaasneb sageli väikeste veresoonte subkliiniliselt kulgev vaskuliit. Histoloogiliselt uurides võib vaskuliidi alusel tekkinud sõlmi leida RA-haigetel mitmetes kudedes (nahk, limaskestad, kopsukude). Subkliinilise vaskuliidi tähendus haiguse kulule pole teada. RA komplikatsioonina tekkiv süsteemne raske vaskuliit esineb harva. Raske süsteemne vaskuliit tekib RA-haigetel, kellel on kaua kestnud erosiivne artriit, suur põletikuline aktiivsus, reumatoidfaktori (RF) kõrge tase ja esineb reumatoidsõlmi. Analüüsides võib esineda p-ANCA positiivsus. Kliiniliselt tekivad nahainfarktid sõrmede/varvaste küünevallil või haavandid säärtel. Distaalne sensoorne polüneuropaatia võib samuti olla vaskuliidi tunnus. Haiguse kiire progressioon ja uute piirkondade haaratus viitab süsteemsele arterite haaratusele ja on halvema prognoosiga. Mõnedel patsientidel võib vaskuliit laieneda mesenteriaal-, koronaar- või tserebraalarteritele.

RA ja neeruhaaratus

RA-haigetel võib esineda vähese aktiivsusega membranoosset nefropaatiat, glomerulonefriiti, vaskuliiti ja sekundaarset amüloidoosi. RA-haigete amüloidoos on sekundaarne ja seotud kõrge põletikumediaatorite tasemega organismis. Seerumi amüloid A-d sünteesitakse maksas proinflammatoorsete tsütokiinide tuumornekroosifaktor α (TNFα), interleukiin 1 (IL-1) ja IL-6 survel. Amüloid ladestub igasse organisse: süda, nahk, soolestik, magu, maks ja neerud. Neerude amüloidoos on kõige olulisem amüloidoosi tüsistus. Kliiniliselt avaldub amüloidoos proteinuuriana kuni 70%-l haigetest, neerupuudulikkuseni viib amüloidoos 18%-l haigetest (3, 4). Ravis on kõige olulisem hoida RA põletikuline aktiivsus võimalikult väike.

Ravimitest põhjustavad neerukahjustust kõige sagedamini mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPV-d). Ka osad baasravimid võivad põhjustada neerukahjustust. Need on ajalooliselt kasutusel olnud kullaravi ja tänapäeval harva RA ravis kasutusel olev tsüklosporiin-A.

RA ja kopsuhaaratus

Kopsuhaaratus on RA korral väga sage (60–80%-l haigetest), kuid enamasti on tegemist subkliinilise avaldumisega. Meestel on kopsuhaaratust sagedamini kui naistel. Pleura haaratust esineb kõige sagedamini ja see on enamasti asümptomaatiline ja eraldi ravi ei vaja. Rohkete perifeersete reumatoidsõlmedega patsientidel esinevad väikesed sõlmed ka kopsukoes. Need on enamasti asümptomaatilised ja leitakse juhuslikult uuringute käigus. Diferentsiaaldiagnostiliselt tuleb neid eristada pahaloomulisest kasvajast, tuberkuloosist ja seenhaigusest.

Interstitsiaalne kopsuhaigus (ingl interstitial lung disease – ILD) RA-haigetel on väga raske prognoosiga süsteemne komplikatsioon. Interstitsiaalse kopsuhaiguse risk on suurem meestel, suitsetajatel ja RA-patsientidel, kellel on RF ja aCCP suures tiitris positiivsed. RA-patsientide kliiniline leid võib ILD-i korral olla aastaid väga tagasihoidlik. Tavaliselt on esimesed sümptomid õhupuudus koormusel ja kuiv köha. Kui aga patsient pole oma liigesehaiguse tõttu võimeline palju liikuma, siis jääb õhupuudus pikaks ajaks märkamata. Auskultatsioonil võib kuulda kopsude alaväljades fibroosile iseloomulikku kuiva krepitatsiooni ja radioloogiliselt on KT-uuringul enamasti bibasilaarsed fibrootilised muutused koos meekärjetüüpi muutustega või ilma. Enamasti eelneb liigesehaiguse algus kopsuhaigusele, kuid harvadel juhtudel on ka vastupidi. RA-patsientide interstitsiaalse kopsuhaiguse kulg on väga varieeruv, haiguse ägenemised viitavad halvemale prognoosile (5).

Paljud RA ravimid, nagu metotreksaat, leflunomiid, asatiopriin, TNFα inhibiitorid, rituksimab, totsilisumab, võivad põhjustada kopsukahjustust. Metotreksaat on RA ravis väga oluline esimese valiku baasravim, mistõttu kasutatakse seda ka kõige rohkem. Metotreksaadist tingitud kopsukahjustust esineb küllaltki harva. Ühes viimases kirjanduse ülevaates tõdeti, et ainult 0,43%-il metotreksaadiga ravitud haigetest tekkis pneumoniit (6).

RA ja südamehaigus

RA-haigetel on võrreldes tavapopulatsiooniga suurem kardiovaskulaarhaigustega (KVH) seotud haigestumise ja suremuse risk. Maradit-Kremers H et al uuringu järgi on RA-patsientide müokardiinfarkti risk kaks korda suurem kui tavapopulatsioonis (7). Risk surra KVH-sse on 50% suurem kui RA-ta patsientidel (8). RA-haigetel on ateroskleroosi esinemissagedus võrreldes tavapopulatsiooniga suurem, aterosklerootilised naastud moodustuvad kiiremini ja naastu rebendi oht on suurem. KVH riski suurenemine ei ole tingitud ainult traditsioonilistest riskifaktoritest (hüperlipideemia, hüpertensioon, suitsetamine, ülekaal), vaid iseseisev riskifaktor on ka RA olemasolu. On leitud seos süsteemse põletiku ja KVH riski vahel. Põletikumarkerite C-reaktiivse valgu (CRP) ja erütrotsüütide sedimentatsioonikiiruse (ESR) ning ka põletikumediaatorite (tsütokiinide) kõrgem tase on seotud nii müokardiinfarkti kui insuldi riski suurenemisega (9, 10).

Harvem võib RA-haigetel esineda sümptomaatilist perikardiiti tugeva rindkerevalu ja südamepuudulikkuse nähtudega. Haruldane RA komplikatsioon on südameklappide haigus (tihenemine, sõlmede moodustumine). Kahjustus esineb tavaliselt rohkem mitraalklappidel ja harvem aordiklappidel.

RA ja osteoporoos

RA-haigetel esineb kiirelt progresseeruv üldine luukadu, mida on võimalik diagnoosida, hinnates luude mineraalset tihedust densitomeetri abil (11). RA põhjustab kolme tüüpi luukahjustust: üldine luutiheduse vähenemine, luutiheduse vähenemine liigeselähedastes piirkondades ja erosioonid liigeselähedases luukoes. Üldine luutiheduse vähenemine on tingitud luuresorptsiooni kiirenemisest, mida mõjutavad põletikumediaatorid (TNFα ja IL-1), immobilisatsioon ja ravis kasutatavad glükokortikoidid. RA-haigetel on osteoporootilise luumurru riski suurenemine 30% ja reieluumurru riski suurenemine 40%. Neil haigetel esineb sageli kehapikkuse lühenemist, selgroo lülikehade murde ja jalgade metatarsaalluude stressfraktuure. Luutiheduse vähenemine liigeselähedases luukoes on tingitud põletikumediaatorite mõjul luukoe formatsiooni vähenemisest. Erosioonid liigeselähedases luukoes on RA-le iseloomulikud ning need tekivad osteoklastide aktivatsioonist ja sünoviaalkoe pannuse invasioonist.

Kõik RA-haiged on osteoporoosi riskigrupp ja seetõttu on soovitatav teha enne glükokortikoidravi alustamist luutiheduse baastaseme uuring. Luumurruriski hindamisel ja ravi alustamisel tuleb võtta arvesse RA-patsientide suuremat luumurruriski (12).

RA ja hematoloogiline patoloogia

Aneemiat esineb RA-haigetel sageli ja tavaliselt on see normotsütaarne hüpokroomne kroonilise haiguse aneemia, mis korreleerub ESR-i ja haiguse aktiivsusega. Aneemia on tingitud autoimmuunsest põletikust, mille tagajärjel luuüdi pole võimeline piisavalt tootma erütrotsüüte või on nende eluiga normaalsest lühem. RA-patsientide aneemia võib olla tekkinud ka mitmel põhjusel, seetõttu tuleks patsiente jälgida ka rauapuudusaneemia suhtes. Harvem esineb B₁₂-vitamiini või foolhappe puudusest tingitud aneemiat.

Felty sündroomiga patsientidel on seropositiivne RA ja leukopeenia. Paljudel kaasub aneemia või trombotsütopeenia, põrna suurenemine ja harvem haavandid jalgadel.

Mitmed RA ravimid võivad erütropoeesi pidurdada. Need on tsütostaatikumid metotreksaat, asatiopriin, leflunomiid. Lisaks tsütostaatikumidele on negatiivset efekti täheldatud ka MSPV-del ja antatsiididel.

RA ja kasvajad

RA-patsientidel on suurem risk haigestuda lümfoproliferatiivsesse haigusesse. Nii lümfoomi kui ka leukeemia risk on RA-patsientidel kahekordne. Ohustatud on suure põletikulise aktiivsusega RA-patsiendid (13). Ravi TNFα inhibiitoritega ei suurenda üldist kasvajatesse haigestumist, kuid suurem on risk haigestuda nahakasvajatesse (melanoom ja muud nahakasvajad) (14).

RA ja üldine suremus

RA-d on traditsiooniliselt peetud krooniliseks liigeseid jäädavalt kahjustavaks healoomuliseks haiguseks. Tegelikkuses on hulk viimase 40 aasta jooksul tehtud uuringuid näidanud, et RA-haigete suremus on oluliselt suurem tavapopulatsiooni omast. Standarditud suremuskordaja on eri maade uuringutes 1,16–3,0. Suuremat suremuse riski ennustavad RA raskem kulg, suurem põletikuline aktiivsus ja ulatuslik liigesekahjustus. Surmapõhjustest esikohal on kardiovaskulaarsed ja tserebrovaskulaarsed haigused (15).

Kas RA on aastatega muutunud?

Rootsis tehti uuring, kus hinnati RA-patsientide elulemust aastatel 1964–1995 ja periood jagati kaheks. Selle uuringu põhjal on RA-haigete suremus aastate jooksul oluliselt vähenenud, kuid võrreldes tavapopulatsiooniga püsib mitmekordne erinevus (16).

Mitmed uuringud on näidanud, et RA-patsientide ortopeediliste lõikuste (nii endoproteesimine kui ka muud operatsioonid liigestel) arv on 2000. aastatel kas vähenenud või püsib samal tasemel. Samas tavapopulatsiooni hulgas osteoartroosi tõttu endoproteesimiste arv järjest kasvab. RA-patsientide ortopeediliste lõikuste arvu pidurdumist seostatakse varasema ja efektiivsema medikametoosse raviga (17).

Viimastel aastatel on täheldatud, et RA-sse haigestumise vanus on tõusnud. Kui tänapäeva RA-patsient on haigestumise hetkel vanem, aga haiguse progresseerumine on sama kiire nagu varem, siis patsienti säästetakse mitmest haigena elatud aastast või aastakümnest.

RA on endiselt raske süsteemne põhiliselt liigeseid kahjustav krooniline haigus, kuid varase ja tõhusa raviga on võimalik hoida haigust kontrolli all ja sellega oluliselt parandada nii haigete elukvaliteeti kui ka elulemust.

Artikkel ilmus septembri Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. Turesson C, O’Fallon WM, Crowson CS et al. Extra-articular disease manifestations in rheumatoid arthritis: incidence trends and risk factors over 46 years. Ann Rheum Dis. 2003 Aug; 62 (8): 722–727
2. Psianou K, Panagoulias I, Papanastasiou AD, et al. Clinical and immunological parameters of Sjögren's syndrome. Autoimmun Rev. 2018; 17 (10): 1053–1064.
3. Hazenberg BP, van Rijswijk MH. Clinical and therapeutic aspects of AA amyloidosis. Clin Rheumatol 1994; 8: 661–690.
4. Wechalekar AD, Gillmore JD, Hawkins PN. Systemic amyloidosis. Lancet 2016 Jun 25; 387 (10038): 2641–265
5. Spagnolo P, Lee JS et al. The Lung in Rheumatoid Arthritis. Focus on Interstitial Lung Disease. ArthRheum 2018; 70 (10): 1544–1554.
6. Salliot C, van der Heijde D. Long-term safety of methotrexate monotherapy in patients with rheumatoid arthritis: a systematic literature research. Ann Rheum Dis. 2009 Jul; 68 (7): 1100–1104
7. Maradit-Kremers H, Crowson CS, Nicola PJ, et al. Increased unrecognized coronary heart disease and sudden deaths in rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Arthritis Rheum. 2005 Feb; 52 (2): 402–411.
8. Aviña‐Zubieta JA, Choi HK, et al. Risk of cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: A meta‐analysis of observational studies. Arthritis Rheum. 2008 Dec 15; 59 (12): 1690–1697.
9. Del Rincón I, Williams K, et al. High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors. Arthritis Rheum. 2001 Dec; 44 (12): 2737–2745.
10. Solomon DH, Goodson NJ, et al. Patterns of cardiovascular risk in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2006 Dec; 65 (12): 1608–1612.
11. Haugeberg G, Uhlig T, Falch JA, et al. Bone mineral density and frequency of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis: results from 394 patients in the Oslo County Rheumatoid Arthritis register. Arthritis Rheum. 2000 Mar; 43 (3): 522–530
12. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, et al. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008; 19 (4): 385.
13. Franklin J, Lunt M, Bunn D, Symmons D, Silman A. Incidence of lymphoma in a large primary care derived cohort of cases of inflammatory polyarthritis. Ann Rheum Dis. 2006; 65 (5): 617. Epub 2005 Oct 25.
14. Raaschou P, Simard JF, Holmqvist M. Rheumatoid arthritis, anti-tumour necrosis factor therapy, and risk of malignant melanoma: nationwide population based prospective cohort study from Sweden. BMJ. 2013 Apr 8; 346:f1939.
15. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, et al. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1994; 37 (4): 481.
16. Björnådal L, Baecklund E, Yin L, Granath F. Decreasing mortality in patients with rheumatoid arthritis: results from a large population based cohort in Sweden, 1964-95. J Rheumatol. 2002 May; 29 (5): 906–912.
17. Jämsen E, Virta LJ, Hakala M, et al. The decline in joint replacement surgery in rheumatoid arthritis is associated with a concomitant increase in the intensity of anti-rheumatic therapy: a nationwide register-based study from 1995 through 2010. Acta Orthop. 2013 Aug; 84 (4): 331–337.