Ravimid ja imetamine: vältida tuleks väheuuritud taimseid preparaate, suures annuses vitamiine, vähetuntud toidulisandeid

Autorid: Ülle Tamming, Helve Kirm, Monika Drews (farmatseudi õppekava õppejõud, Tallinna Tervishoiu Kõrgkool). Artikkel ilmus märtsi Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Perearsti ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Rinnaga toitmine on oluline nii vastsündinule kui ka emale. Rinnapiim on imikule parim toit, mis võimaldab optimaalset toitumist vastavalt imiku kasvavatele vajadustele, tagab eakohase kognitiivse ja neuroloogilise arengu, tugevdab immuunsust ning vähendab äkksurma riski, allergilisi ja ülitundlikkushaigusi ning 1. ja 2. tüüpi suhkurtõve esinemissagedust (1).

Uuringud on näidanud, et imikutel, keda on rinnaga toidetud vähemalt neli kuud, on lapseeas väiksem risk Crohni tõve, tsöliaakia ja leukeemia tekkeks. Rinnaga toitmisel on ka emale pikaajaline positiivne mõju – see võib kaitsta sünnitusjärgse depressiooni eest ja vähendada ülekaalulisuse riski. Samuti väheneb risk rinna- ja munasarjavähi tekkeks. Rinnaga toitmise ajal tekib ka eriline side ema ja lapse vahel, mis on alati olnud peamine emotsionaalne põhjus rinnaga toitmiseks (2).

Üldiselt erituvad kõik ravimid mingil määral rinnapiima. Harva on rinnapiima ülekandunud ravimi kogus imikule kliiniliselt oluline. Vältida tuleks väheuuritud taimseid preparaate, suures annuses vitamiine, vähetuntud toidulisandeid, kui need pole hädavajalikud (3).

Ravimid erituvad suuremal määral rinnapiima, kui need saavutavad ema organismis suure plasmakontsentratsiooni, on väikese molekulmassiga (alla 500 Da), nende seonduvus valkudega on väike ja need läbivad kergesti hematoentsefaalbarjääri (HEB-i) (3).

Ravimid erituvad rinnapiima passiivse transpordi, kandjaga vahendatud difusiooni, aktiivse transpordi või pinotsütoosi kaudu. Suure jaotusruumalaga (V_d) ravimid ei eritu rinnapiima nii suures koguses kui need ravimid, millel on väike jaotusruumala. Oluline on ravimi lahustuvus, kuna rinna alveolaar- ja epiteelkiht on lipiidbarjäär, mis on kõige läbilaskvam esimestel laktatsioonipäevadel, kui produtseeritakse ternespiima. Ravimi vesi- või rasvlahustuvus on määrav faktor ravimi kandumisel rinnapiima (2). Mida rasvlahustuvam on ravim, seda kiiremini ja suuremal määral kandub see rinnapiima üle (4).

Tavaliselt erituvad ravimid rinnapiima passiivse transpordi käigus, mida põhjustab tasakaalukontsentratsioon ema vereplasma ja rinnapiima vahel (3). Üks olulisim näitaja selle kohta, kui palju ravimit penetreerub rinnapiima, on ema vereplasma maht ja ravimi kontsentratsioon selles. Kui ravimi kontsentratsioon ema vereplasmas suureneb, siis suureneb ka ravimi kontsentratsioon rinnapiimas. Kui ravimi kontsentratsioon ema vereplasmas hakkab vähenema, siis tasakaalukontsentratsiooni tõttu suundub ravim rinnapiimast ema vereplasmasse ja elimineerub. Ema organismis on ravimi plasmatase seotud manustatud ravimi annusega – suurem ravimi kontsentratsioon plasmas annab ka suurema ravimi kontsentratsiooni rinnapiimas (2). Ravimi valikul on eelistatud lühikese poolväärtusajaga (T_1/2) ravimid. Kui ravimi poolväärtusaeg on piisavalt lühike (1–3 tundi) ja ravimi kontsentratsioon ema vereplasmas on vähenenud, siis on sobivaim aeg imikut rinnaga toita. Võimalusel tuleks valida sarnase toimega ravimite vahel lühema poolväärtusajaga ravim (ibuprofeen versus naprokseen, kus ibuprofeeni poolväärtusaeg on ligikaudu kaks tundi ning naprokseeni poolväärtusaeg on 12–15 tundi) ja toita imikut pärast ravimi poolväärtusaja möödumist (3).

Maksimumkontsentratsioon (C_max) on suurim raviaine kontsentratsioon, mis vereplasmas saavutatakse. Aeg maksimumkontsentratsioonini (T_max) näitab aega, mille jooksul manustatud ravim saavutab suurima raviaine kontsentratsiooni ema vereplasmas (5). Võimaluse korral on soovitatav vältida imiku toitmist rinnaga ravimi maksimumkontsentratsiooni saavutamise ajal (3).

Ema kasutatavate ravimite eritumist rinnapiima kirjeldatakse kahe peamise parameetriga: ravimi suhteline doos lapsele ja ravimi sisalduse suhe piimas/plasmas (6).

Ravimi suhteline doos lapsele (RID)

Üks levinum meetod hindamaks ema ravimi riski imikule on ravimi suhteline doos lapsele (Relative Infant Dose, RID). RID arvutatakse, jagades imiku rinnapiimaga saadav ravimiannus (mg/kg/päevas) ema manustatava ravimiannusega (mg/kg/päevas). See näitab, kui suurel määral on rinnapiima tarbiv imik eksponeeritud ema ravimile kehakaalu järgi (3). Kui ravimi suhteline doos lapsele on alla 10%, siis loetakse see üldjuhul ohutuks (6). Käsiraamatus on RIDi arvutuste alus ema keskmine kehakaal 70 kg ja imiku rinnapiima tarbimise kogus 150 ml/kg/päevas (3).

Ravimi suhteline doos imikule = ravimiannus, milleimiksaabpiimagamgkgpäevemamanustatavravimiannusmgkgpäev

Ravimi sisalduse suhe piimas/plasmas (M/P)

Ravimi sisalduse suhet piimas/plasmas (Milk/Plasma Ratio, M/P) on mõõdetud paljudel ravimitel. M/P on ravimi kontsentratsioon rinnapiimas samal hetkel, kui mõõdetakse ravimi kontsentratsiooni ema vereplasmas. M/P ei näita ravimi ohtlikkust imikule. Kui ravimi tase on ema vereplasmas madal, on ta madal ka rinnapiimas, isegi kui M/P suhe on 1. Väike M/P suhe (0,1) näitab, et ravim ei kumuleeru ema rinnapiimas (2). Kui RID ja M/P on ravimi kohta uuritud, siis on see välja toodud ka käsiraamatus „Hale´s Medications & Mother´s milk“ (3).

Üldised soovitused ravimite osas

Valuvaigistid ja palavikku alandavad ained

Valuravis on esmase valiku ravimid paratsetamool ja ibuprofeen, mille kasutamine rinnaga toitmise ajal ei ole piiratud. Ravi atsetüülsalitsüülhappega ei ole valuvaigistavates annustes soovitatav, kuid väikestes annustes kasutamist (50–300 mg/päevas) loetakse ohutuks. Mittesteroidsetest põletikuvastastest ainetest on rinnaga toitmise ajal esimene valik ibuprofeen. Lühiajaliseks süsteemseks raviks sobivad ka diklofenak ja ketoprofeen. Piroksikaami ja naprokseeni korduvat manustamist tuleks vältida, kuna neil on pikk poolväärtusaeg, kuid ühekordsed annused on aktsepteeritavad. Teised mittesteroidsed põletikuvastased ained on rinnaga toitmise ajal ühekordsetes annustes lubatud. Lokaalsete MSPVA manustamist ei peeta rinnaga toitmise ajal imikule ohuks. Selektiivseid COX-2 inhibiitoreid tuleks rinnaga toitmise ajal vältida nende piiratud kasutamiskogemuse tõttu ning ebasoodsa mõju tõttu imiku neerufunktsioonile, kuid nende kasutamine ühekordsetes annustes ei ole rinnaga toitmise ajal piiratud (2).

Migreeniravimid

Primaarsed peavalud (migreen, pingetüüpi peavalu, trigeminaalsed autonoomsed peavalud, muud primaarsed peavalud) on raseduse ajal ja sünnituse järel laialt levinud (7). Kui ibuprofeen, diklofenak, naprokseen, ketoprofeen või paratsetamool (kombinatsioonis kofeiini või kodeiiniga) ei ole migreeniataki korral piisavalt efektiivsed, võib kasutada ka atsetüülsalitsüülhapet. Kui tavapärane ravi jääb ebapiisavaks, siis ühekordsed annused sumatriptaani loetakse rinnaga toitmise ajal suhteliselt ohutuks (2).

Antihistamiinikumid ja köharavimid

Uuringutes on leitud, et antihistamiinikumide suhteline doos lapsele jääb alla 5%, mida loetakse lapsele ohutuks (8). Teise põlvkonna antihistamiinikumid ei oma praktiliselt sedatiivset efekti ning sobivad rinnaga toitmise ajal kasutamiseks. Esimese põlvkonna antihistamiinikumid, mis on sedatiivse efektiga, jäävad rinnaga toitmise ajal reservi erijuhtudeks. Kõrvaltoimete, nagu rahutuse või kerge sedatsioon ilmnemisel tuleb seisundit hinnata individuaalselt.

Allergiaravimid, mida valida rinnaga toitmise ajal, on loratadiin ja tsetirisiin. Paikseks kasutamiseks mõeldud ravimeid võib kasutada. Pikaajalise kasutamiskogemusega ekspektorante ja mukolüütikume võib rinnaga toitmise ajal kasutada. Valikravimid on atsetüültsüsteiin, ambroksool ja broomheksiin. Kuiva, raske köha korral võib kasutada ühekordsetes annustes dekstrometorfaani või kodeiini. Vajalik on individuaalne imiku jälgimine kõrvaltoimete osas (2).

Kõrva-nina-kurguhaiguste ravimid

Üldiselt on enamik ema kõrva-nina-kurguhaiguste korral kasutatavatest ravimitest, sealhulgas antihistamiinikumid, mukolüütikumid, köhavastased ained ja lokaalsed antikongestandid rinnapiima saavatele imikutele ohutud (9). Antikongestantidest võib pseudoefedriini üksikannus 60 mg vähendada rinnapiima eritumist umbes 25% (10) ja põhjustada lapsel kõrvaltoimetena ärrituvust, unetust, treemorit, mistõttu tuleks selle kasutamist vältida (3). Seetõttu on soovitatav kasutada oksümetasoliini lokaalset ninapihust (10).

Seedetraktiravimid

Ravimeid seedetrakti sümptomite raviks kirjutatakse välja ja kasutatakse rinnaga toitmise ajal sageli. Seedetraktiravimitest on lubatud rinnaga toitmise ajal kasutada antatsiide, sukralfaati ja lubatud on Helicobacter pylori ravi. Antatsiididest kasutatakse alumiiniumi- ja magneesiumisoolasid, eelistatult kombineeritud preparaatidena. Prootonpumba inhibiitoritest on valikpreparaadid omeprasool ja pantoprasool. Helikobakteri ravi prootonpumba inhibiitori, klaritromütsiini ja metronidasooli või amoksitsilliniga saab rinnaga toitmise ajal läbi viia (2). Asümptomaatilisi positiivse Helicobacter pylori analüüsitulemusega rinnaga toitvaid naisi on soovitatav ravida pärast rinnaga toitmise lõpetamist (11). Lahtistitest on aktsepteeritavad soolesisaldise mahtu suurendavad ja osmootsed lahtistid, samuti bisakodüül ja naatriumsulfaat (2).

Dermatoloogilised ravimid

Enamust tavapäraseid ravimeid, mida kasutatakse dermatoloogiliste haiguste ravis, võib rinnaga toitmise ajal ohutult kasutada. Siiski tuleb A-vitamiini derivaate / retinoide, nagu isotretinoiin akne või atsitretiin psoriaasi ravis, samuti tõrvapreparaate nende toksilise mõju tõttu vältida. Kõik toopilised preparaadid, mida kantakse rinnale, tuleb enne rinnaga toitmist eemaldada. Toopilised preparaadid on rinnaga toitmise ajal aktsepteeritud kasutamiseks piiratud nahapiirkonnal piiratud aja jooksul. See kehtib kõikide toopiliste ravimite, ühtlasi antiseptikumide ja desinfektantide, infektsioonivastaste (toopilised antibiootikumid, seene- ja viirusevastased ained), kortikosteroidide ja toopiliste põletikuvastaste ravimite, kootavate, sügelemisvastaste ja keratolüütiliste ainete kohta. Joodisisaldusega desinfektandid on lubatud kasutamiseks üksnes väikestel haavadel (2).

Depressiooniravimid

Depressioonisümptomite korral konsulteerida arstiga. Enamus depressiooniravis kasutatavad ravimid on imikule ohutud. Tuleb arvestada, et kesknärvisüsteemi toimivad ravimid (antikonvulsandid, antidepressandid, antipsühhootikumid), mis põhjustavad emal sedatsiooni või mõnda muud neuroleptilist toimet, põhjustavad sama efekti ka imikul (3).

Laktatsiooni mõjutavad ravimid

Antidopaminergilise efektiga ravimid, nagu neuroleptikumid, seedetrakti peristaltikat stimuleerivad domperidoon, metoklopramiid, suurendavad prolaktiini sekretsiooni ning rinnapiima tootmist. Rinnapiima produktsiooni vähendava toimega on prolaktiini pärssiva toimega ravimid. Sellised on näiteks diureetikumid, östrogeen ja dopamiini agonistid, nagu bromokriptiin, gabergoliin.

Alkohol ja opioidid vähendavad rinnapiima eritumist oksütotsiini vabanemise vähendamise tõttu. Hormonaalsetes kontratseptiivides kasutatav östrogeen vähendab rinnapiima produktsiooni juhul, kui laktatsioon on juba algselt tagasihoidlik. Ainult gestageense komponendiga kontratseptiivil ei ole piima produktsiooni vähendavat mõju. Rinnaga toitmise ajal on lubatud kasutada ainult gestageeniga pilli ning ka väikese östrogeeniannusega kombineeritud hormonaalset kontratseptiivi (2).

Kui rinnaga toitval emal on vaja kasutada ravimeid, on rinnaga toitmise lõpetamine tihti vale otsus ja põhjustatud informatsioonipuudusest (3). Ka esimest tüüpi diabeediga naisi julgustatakse tänapäeval rinnaga toitma. Tähelepanu tuleb siis pöörata hüpoglükeemia ja ketoatsidoosi tekkimise võimalustele (12). Võrreldes raseduseelse energiatarbega tuleb diabeetikul toidukaloraaži suurendada 300–500 kcal võrra. Enne sööki peaks rinnaga toitva diabeetiku veresuhkrusisaldus olema 6–8 mmol/l. Hüpoglükeemia episoode tuleks rinnaga toitmise ajal ravida eeskätt süsivesikute manustamisega, kuid mõnikord on vajalik ka insuliiniannuse vähendamine umbes 10% võrra. Ema peaks alati enne rinnaga toitmist (ka öösel) sööma ning ka rinnaga toitmise ajal tuleb söök käepärast hoida (13).

Kui ravimi osas on teada, et see eritub rinnapiima, siis on ravimi omaduste kokkuvõttes (SPC) ja patsiendi infolehel (PIL) see välja toodud ning soovitatud konsulteerida arsti või apteekriga. Apteekrid saavad käsimüügiravimite kasutamise soovituste andmisel rinnaga toitvatele emadele kasutada ühe allikana käsiraamatut „Hale´s Medications & Mother´s milk“. Käsiraamatus on välja toodud nii käsimüügi- kui retseptiravimite kasutamise või mittekasutamise soovitused, mille suhtes tuleks imikut jälgida ning alternatiivid mittesobivale ravimile. Teise kirjandusallikana saab kasutada „Drugs During Pregnancy and Lactation: Treatment Options and Risk Assesment“, kus on välja toodud ema kasutatavate ravimite risk imikule rinnaga toitmise ajal ja soovitused ravimi valikuks erinevate tervisprobleemide korral.

Kasutatud kirjandus

1. Sim TF, Sherriff J, Hattingh HL, et al. The use of herbal medicines during breastfeeding: a population-based survey in Western Australia. BMC complementary and alternative medicine 2013; 13: 317. https://doi.org/10.1186/1472-6882-13-317
2. Schaefer C, Peters P, Miller RK. Drugs During Pregnency and Lactation: Treatment Options and Risk Assesment. 3rd ed. Academic press; 2015.
3. Hale TW, Krutsch K. Hale´s Medications & Mother´s milk. 20th ed. New York: Springer Publishing Company, LLC; 202
4. Marks JM, Spatz DL. Medications and lactation: What PNPs need to know. Journal of Pediatric Health Care 2003; 17 (6): 311–317. https://doi.org/10.1016/j.pedhc.2003.09.006.
5. Aulton ME, Taylor KMG. Aultoni ravimiarendus. Ravimpreparaatide disain ja tootmine. Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus; 2018.
6. Verstegen HJ, Anderson PO, Ito S. Infant drug exposure via breast milk. British Journal of Clinical Pharmacology 2022; 88 (10): 4311–4327. https://doi.org/10.1111/bcp.14538
7. Saldanha IJ, Cao W, Bhuma MR, et al. Management of primary headaches during pregnancy, postpartum, and breastfeeding: A systematic review. Headache 2021; 61 (1): 11–43. https://doi.org/10.1111/head.14041
8. Ngo E, Spigset O, Lupattelli A, et al. Antihistamine use during breastfeeding with focus on breast milk transfer and safety in humans: A systematic literature review. Basic & clinical pharmacology & toxicology 2022; 130 (1): 171–181. https://doi.org/10.1111/bcpt.13663
9. Elder E, Pianosi K, Lawlor CM, et al. Supporting Lactation in Otolaryngology Patients Through Medication Optimization, Radiology Considerations, and More: A Literature Review. JAMA otolaryngology – head & neck surgery 2022; 148 (10): 973–980. https://doi.org/10.1001/jamaoto.2022.2286
10. Anderson PO. Respiratory Drugs During Breastfeeding. Breastfeeding Medicine 2019; 14 (9):613–615. http://doi.org/1089/bfm.2019.0194
11. Nguyen CT, Davis KA, Nisly SA, et al. Treatment of Helicobacter pylori in Special Patient Populations. Pharmacotherapy 2019; 39 (10): 1012–1022. https://doi.org/10.1002/phar.2318
12. Ringholm L, Stougaard EB, Nørgaard SK, et al. Diabetes Management During Breastfeeding in Women with Type 1 Diabetes. Current diabetes reports 2020; 20 (8): 34. https://doi.org/10.1007/s11892-020-01315-x
13. Brilene T, Hedman A, Kirss A, et al. Rasedate farmakoteraapia. Tallinn: Medicina; 2007.