Quo vadis, esmatasandi tervishoid? (1)

Autor: Ruth Kalda, peremeditsiini professor, esmatasandi tervishoiu arengukava töörühma juht. Artikkel ilmus oktoobri Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Perearsti ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Samamoodi on arstide kõrge keskmine vanus probleem mitmel teiselgi erialal: paljudel teistel erialadel on samamoodi järelkasvu puudus, vahest isegi enam väljendunud kui peremeditsiinis. Mitmel erialal jäävad residentuurikohad pidevalt alatäidetuks, isegi kui kohtade arv, mis välja kuulutatud, on peremeditsiini omast mitmeid kordi väiksem. Mõnel erialal ei ole kandidaate tulnud mitme aasta vältel.

Seega on minu vastus: „Jah, muidugi jäävad perearsti eriala ja peremeditsiin Eestis püsima!“ Eriala, mida on üles ehitatud enam kui 30 aasta vältel, mis on nüüdseks saavutanud tervishoiu nurgakivi staatuse ning ilma milleta praegune tervishoid ei toimiks, ei kao niisama lihtsalt. Seda enam, et iga aasta astub peremeditsiini residentuuri enam kui 30 silmapaistvalt andekat, mitmekülgset ja erialaks igati sobivat noort arsti.

Õigustatud on pigem küsimus: „Milline on peremeditsiini tulevik?“

Kõigepealt oleks vaja saada vastus küsimusele „Millised on Eestis tervishoiu, kaasa arvatud esmatasandi tervishoiu tulevikusuundumused?“. Sellele küsimusele peaksid andma vastused nii haiglavõrgu tulevikusuunised, esmatasandi tervishoiu arengukava kui ka kiirabi arengukava. Kahjuks on nende arengukavade valmimine ja kinnitamine viibinud mitmetel põhjustel. Esmatasandi tervishoiu arengukavaga on tegelenud enam kui kahe aasta vältel enam kui 20 kutseorganisatsiooni ja erialaliitu ning erinevate seminaride, arutelude ja tagasisidestamise kaudu enam kui 200 spetsialisti. Arengukava on valmis ning üle antud sotsiaalministeeriumile, et ühtlustada terminid ning olulisimad põhimõtted ka teiste loodavate arengukavadega. Ootame selles vallas edasist arengut, infot asjade käigu kohta praegu napib. Sellest on muidugi väga kahju, sest arvestades praegu tervishoius tehtavaid kärpeid ning keerulisi otsustuskohti on oluline, et esmatasandi tervishoiule oleks hea juurdepääs ning inimeste tervisevajadused oleksid esmatasandi tervishoiu abil kaetud parimal võimalikul viisil.

Seda, et kriisiolukordades ja keerulistel aegadel tuleks tugevdada just esmatasandi tervishoidu ning tõhustada seeläbi valmisolekut erinevate terviseprobleemidega tegeleda, on rõhutanud mitmed olulised organisatsioonid, nagu OECD ja WHO, oma raportites. Samuti on mitmetes juhtivates teadusajakirjades publitseeritud uuringuid ning analüüse, mis näitavad, et iga esmatasandile investeeritud euro või dollar toob mitmekordse kasu. See on täiesti arusaadav, sest just esmatasandi arstiabi on inimestele esmane kontakt terviseprobleemide korral.

Meie uuringud näitavad, et aastas külastab perearsti või pereõde vähemalt ühel korral umbes 85% perearstinimistu patsientidest. Keskmine visiitide arv perearstiabisse on üle kuue korra inimese kohta aastas. Kui eriarstiabi visiiditasu tõstetakse, väheneb sel viisil kindlasti selle kättesaadavus, mistõttu esmatasandil kättesaadavuse parandamine või vähemalt säilitamine on esmase tähtsusega. Seetõttu ei ole mõistlik rakendada kärbet esmatasandil, pigem võiks esmatasand olla üks prioriteetne valdkond, mille võimalusi teenuste osutamiseks arendatakse ja laiendatakse, selleks et vastu panna keerukatele aegadele, mida järgnevad aastad toovad.

Esmatasandi üks olulisemaid rolle on olla järjepidevas kontaktis oma patsientidega kogu nende elukaare jooksul. Seda rolli ei ole võimalik täita, kui ei rahastata järjepideva abi osutamist kõikidele perearsti nimistusse kuuluvatele isikutele. Kõikidele inimestele esmatasandi arstiabi kättesaadavaks tegemine vähendab kokkuvõttes kulusid tervishoiule, sest võimaldab õigeaegsemalt sekkuda ning ennetada haiguste süvenemist ja komplikatsioonide tekkimist.

Probleemid ja võimalikud lahendused

Praegu on esmatasandi tervishoiu ees seisvad olulisimad probleemid järgmised: inimeste tervishoiuteenuste vajadus kasvab, aga perearstide ja perearstinimistute arv üha kahaneb, see tähendab olemasolevatele nimistutele suuremat koormust tervishoiuteenuste osutamisel. Kuigi meid iseloomustab eeskätt regionaalne tervishoiuteenuste kättesaadavuse probleem (personali puudus eelkõige maapiirkondades), siis see on üha suurenev trend juba ka linnades, sh Tallinnas. Samal ajal puudub süsteemne viis, kuidas anda nimistu või äriühing väärikalt edasi kolleegile, ilma et peaks läbima mõnel juhul üsna stressirikast kandideerimise protsessi.

Lisaks perearstiabile on regionaalselt väga ebaühtlane ka teiste esmatasandi tervishoiuteenuste, nagu füsioteraapia, ämmaemandusabi ja koduõenduse kättesaadavus, samas pole hooba, mis tagaks nende teenuste ühtlase kättesaadavuse.

Esmatasandi tervishoiu arengukavas on nende probleemide lahendamiseks välja pakutud mitmeid abinõusid ja meetmeid. Kõigepealt on vaja suurendada koolitustellimust arstide, õdede ning teiste meditsiiniliste ja mittemeditsiiniliste spetsialistide (nt assistendid, analüütikud) väljaõppeks esmatasandil ning seejärel läbi paindlike lepingute võimaldada perearstikeskustel ja tervisekeskustel komplekteerida meeskonnad vastavalt nimistu ja piirkonna tervisevajadustele. See tagaks nimistu patsientidele kvaliteetse, mitmekülgse ja ajaliselt paremini kättesaadava terviseabi osutamise.

Oleme töötanud välja ja arengukavas sõnastanud geograafilise kättesaadavuse põhimõtted esmatasandil, sh millistes piirkondades tuleb tagada perearsti- ja/või õeteenus ning millise regulaarsusega. Lisaks sellele tuleks tõhusamalt rakendada meetmeid, mis suurendaksid motivatsiooni töötada maapiirkonnas, ning seda mitte ainult arstidele ja õdedele, vaid ka ülejäänud esmatasandi personalile, nagu füsioterapeudid, ämmaemandad, vaimse tervise spetsialistid. Selleks et nii noored, peagi tööle asuvad perearstid kui ka kogenud, peagi pensionile jäävad perearstid saaksid nimistu võimalikult sujuvalt ja tõketeta üle võtta ja üle anda, tuleks tekitada võimalus teha seda konkursivabalt (kui on läbitud inkubatsiooniprogramm või kui nimistu juures seni abiarstina töötanud arst soovib jätkata nimistu omanikuna ning omab perearsti kutset). Suure nimistu korral võiks lubada nimistule kahte omanikku (nt kaks noort perearsti), et vähendada alustava perearstina tekkivat koormust.

Näeme arengukavas ette, et luuakse esmatasandi piirkondlike teenuseosutajate võrgustik (TERVIK), mis tagab vajaduspõhise terviseteenuste kättesaadavuse ühtlaselt kogu riigis. Selleks teevad esmatasandi teenuseosutajad koostööd omavahel ja ka piirkonnas oleva üld- või keskhaiglaga ning sotsiaalsüsteemiga. Seesama võrgustik peaks aitama tagada piirkondlikult teenusega kaetuse juhul, kui nimistule arsti ei leita. Väga oluline on, et esmatasandi teenused, sh füsioteraapia, koduõendus, ämmaemandusteenused on vabastatud omaosalusest, et kõikidele Eesti inimestele oleks esmatasandi tervishoid võimalikult hästi kättesaadav.

Kas esmatasandi tervishoiu finantseerimine tagab selle kättesaadavuse?

Esmatasandi tervishoiuteenuste kulud osakaaluna tervisekassa tervishoiuteenustest on püsinud 12% ja 14% vahel aastast 2005. See pole aga piisav, et toetada esmatasandi rolli suurenemist tervishoiusüsteemis. Üha enam on survet, et perearstide roll väravavahina suureneks, et üha enam teenuseid oleks esmatasandil kättesaadavad, samal ajal pikenevad üha enam eriarstiabi järjekorrad. Seetõttu on selge, et 20 aastat samal tasemel püsinud rahastamine ei toeta enam selliste eesmärkide saavutamist. Arvestades, et esmatasand on kõige kuluefektiivsem viis, suurendamaks universaalset tervisekaitset, soovitab WHO kõigil riikidel suurendada avalikust sektorist tervishoiukulusid esmatasandile täiendava 1% võrra SKP-st. Sama põhimõtet võiks rakendada ka Eestis.

Esmatasand on tervishoiu vundament

Esmatasandi tervishoid on kogu tervishoiu vundament, millele saab toetuda ka tugev eriarstiabi ja haiglavõrk. Tagades kõikidele Eesti inimestele ühtlaselt kättesaadavad esmatasandi tervishoiuteenused, loome ka eeldused Eesti inimeste paremale tervisele ning igakülgsele toimetulekule. Väärtustades esmatasandi tervishoidu sõnades ja tegudes, loome soodsa pinnase noorte spetsialistide järelkasvule ehk loevad nii sõnad kui teod.