Pneumoonia lastel perearsti praktikas

Hiina, kus haigestumuse kasvu esimesena märgati, on öelnud, et tegemist on vanade tuttavate patogeenidega: adenoviirused, gripiviirus, RSV ja Mycoplasma pneumoniae (1). Oluline on teada, et Hiinas on M. pneumoniae 70–90% ulatuses makroliidide suhtes resistentne (1).

Kopsupõletiku tüüpilised tekitajad sõltuvad vanusest

Praktiliselt kõik mikroobid võivad tekitada kopsupõletikku. Eelnevalt tervetel lastel on tüüpilised tekitajad teada ja erinevad vanusegruppide lõikes. Lastel on sagedased segainfektsioonid: ei ole sugugi haruldane, et samaaegselt leitakse infektsioon mitme viiruse ja lisaks mõne bakteriga (2, 3).

Vastsündinutel (vanuses 0–30 päeva) on kopsupõletiku tekitajad samad, mis varase neonataalse sepsise tekitajad: B-grupi streptokokid (GBS), Listeria monocytogenes, gramnegatiivsed pulkbakterid (nt Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae).

Teiste potentsiaalsete tekitajate hulka kuuluvad mittetüpiseeritav Haemophilus influenzae, teised gramnegatiivsed batsillid, enterokokid ja Staphylococcus aureus. Olmepneumooniat esineb vastsündinutel harvem kui teistel imikutel, kõige sagedamini on siis tekitajaks RSV. Üldjoontes kuuluvad palavikuga vastsündinud haiglaravile (4).

Imikutel (1–3 kuud) võivad veel rolli mängida perinataalselt saadud patogeenid nagu vastsündinutelgi. Ka selles vanuses imikute bakteriaalsete infektsioonide ravi võiks vähemalt esialgu toimuda statsionaaris (4).

Kui tegemist pole kongenitaalse infektsiooniga, siis suurem osa olmepneumooniatest selles eagrupis on põhjustatud tavalise pneumokoki, S. aureus’e ja mittetüpiseeritava H. influenzae poolt (4). Selles vanuses beebidel puudub kaitse vaktsiinvälditavate tekitajate suhtes ja näiteks läkaköha tüsistusena võib tekkida pneumoonia; leetrite ja HIB eest võib karjaimmuunsus juba kaitsta.

Suurem osa kopsupõletikke tekivad sügis-talvisel perioodil ja on viiruslikud: tavalised tegijad on RSV, paragripiviirus, gripp, adenoviirus ja inimese metapneumoviirus. Atüüpilisi tekitajaid kohtab harva (4).

Imikutel, väikelastel ja koolieelikutel on kõige sagedasemad kopsupõletiku tekitajad viirused – ligi 90% pneumooniatest selles eas on viiruslikud. Kõige sagedasem tekitaja on RSV (tavaliselt talvel ja varakevadel), järgnevad paragripiviirused (sügisel ja kevadel), A- ja B-gripp (talvel), viimastel aastatel on lisandunud SARS-CoV-2. Kopsupõletikku võivad tekitada ka rida muid viiruseid, nagu adeno-, entero-, rino-, koroona- ja inimese metapneumoviirused (4).

Bakteriaalsetest olmepneumoonia tekitajatest on kõige sagedasem pneumokokk. Erinevates uuringutes on bakteriaalse kopsupõletiku tõttu hospitaliseeritud lastest 21–44%-l põhjuseks just S. pneumoniae. Muud sagedasemad bakterid on HIB (vaktsineeritud lastel haruldane), Streptococcus pyogenes ja S. aureus. Haruldane ei ole ka Mycoplasma pneumoniae, eriti koolieelikutel(2, 4).

Koolilastel on kõige sagedasem kopsupõletiku tekitaja pneumokokk. Mycoplasma pneumoniae põhjustab 14–35% kopsupõletikest alg- ja põhikooliealistel (3, 5). Kõne alla tulevad ka teised püogeensed bakterid, nagu S. aureus ja S. pyogenes, samuti atüüpilist pneumooniat põhjustav Chlamydophila pneumoniae. Ka viiruspneumoonia on selles eagrupis tavaline; tõsisemalt peab suhtuma gripiviirusesse, mis võib põhjustada rasket pikalevenivat ja sekundaarse bakteriaalse infektsiooniga tüsistuvat kopsupõletikku (4).

Kopsupõletiku diagnostika

Kopsupõletiku diagnoosimise arsenali võivad lisaks anamneesile ja objektiivsele läbivaatusele kuuluda ka pulssoksümeetria, hemogramm, C-reaktiivse valgu määramine, rögaproovid, eriolukordades ka kopsude röntgenuuring ja tulevikus võib-olla kopsude ultraheliuuring.

Tekitaja kindlakstegemine on enamasti keeruline, kuna ühest küljest võivad pneumooniat põhjustada rida erinevaid mikroobe (viirused, tüüpilised, atüüpilised ja happekindlad bakterid ja seened), mis kõik põhjustavad üsna ühetaolist kliinilist pilti. Teisest küljest ei aita laboriuuringud ja radioloogia sageli tekitajat tuvastada.

Röga on alla kümneaastastelt lastelt raske saada ja tulemused on alati suu mikrobioomi poolt kontamineeritud. Kui röga õnnestub saada, siis võib tüüpiliste tekitajate (pneumokokk, H. influenzae, S. aureus) kahtlusel kasutada külvi. Kui on põhjendatud kahtlus, et tegemist võib olla atüüpilise tekitajaga, tuleks haiguse alguses kasutada röga molekulaardiagnostikat (PCR) – kui röga ei saa, võib PCR-analüüsi teha ka ninaneelu kaapest. Atüüpilist tekitajat tuleks kahtlustada, kui kopsupõletikuga lapsel puudub selge positiivne dünaamika 48–72 tundi kestnud amoksitsilliinravi järel või kui on tekkinud kopsupõletik pärast teadaolevat lähikontakti mõne atüüpilise tekitaja tõttu haigestunuga.

Tüüpilise kliinilise pildi ja kõrge C-reaktiivse valgu tasemega patsiendil, kes jääb kodusele ravile, ei pea alati kopsupilti tegema. Röntgen on vajalik, kui diagnoos on ebaselge, patsiendi kliiniline paranemine ei ole ootuspärane (pole näha kliinilist paranemist 48–72 tunni jooksul pärast ravi alustamist) või esineb risk muudeks kopsupatoloogiateks, näiteks kopsuvähk (6).

Point-of-care ultraheliuuring on mitmel pool maailmas juba erakorralistes situatsioonides kasutusel lastel ja noortel täiskasvanutel kopsupõletiku diagnoosimisel. Näiteks ühes 200 lapse ja noorukiga uuringus oli ultraheliuuringu tundlikkus kopsupõletiku diagnoosimisel 86% ja spetsiifilisus 89% (7). Võimalik, et ühel päeval kasutamegi kopsude röntgenuuringu asemel eelistatult ultraheliuuringut.

Kopsupõletiku ravi

Ravi sõltub tekitajast. Kuna patogeeni tuvastamine kopsupõletiku korral on teadupoolest keeruline, siis tuleb ravivalikutes lähtuda epidemioloogilistest andmetest ja ravi alustada empiiriliselt. Tavalised viiruspneumooniad ravi ei vaja ja profülaktiline antibiootikumide kasutamine ei aita bakteriaalset superinfektsiooni ära hoida. Gripi korral on viirusevastane ravi näidustatud alates ühe aasta vanusest ja soovituslik riskigruppidele (kõik alla seitsmeaastased lapsed ja vanemad krooniliste haigustega või immuunpuudulikkusega lapsed).

Bakteriaalse kopsupõletiku ravis tuleks eeskätt sihtida pneumokokki, seega sobib täiesti tavaline amoksitsilliin viieks päevaks. Kui peaks tekkima Mycoplasma pneumoniae-tekkene puhang, siis võib ajutiselt esmavalikuks tõusta klaritromütsiin. Tavaolukorras siiski klaritromütsiiniga alustamine ei ole põhjendatud.

Ei maksa unustada, et suur osa kopsupõletikke on ennetatavad kas lapsi pneumokoki, HIB, läkaköha, leetrite ja gripi vastu vaktsineerides või rasedaid gripi ja läkaköha vastu vaktsineerides. RSV profülaktika palivizumabiga on näidustatud enneaegsetele vastsündinutele, kes on sündinud 35. rasedusnädalal või varem ja on RSV hooaja alguses alla kuue kuu vanused, samuti alla kaheaastastele lastele, kes on viimase kuue kuu jooksul vajanud bronhopulmonaalse düsplaasia ravi, või alla kaheaastastele hemodünaamiliselt olulise kaasasündinud südamehaigusega lastele.

Mycoplasma pneumoniae

Kuna praegu näib, et Hiina lapsed haigestuvad eeskätt Mycoplasma-tekkese pneumooniaga (mida on sotsiaalmeedias juba nimetatud ka „valge kopsu sündroomiks“) ja ka Taani on teatanud M. pneumoniae epideemiast (8), teen kiire ülevaate sellest tekitajast. Võrreldes teiste patogeenidega on M. pneumoniae mitmes osas ebatüüpiline: see on üks väiksemaid isepaljunevaid organisme, ilma rakuseinata, väikse ja väga stabiilse genoomiga, aeglase kasvuga. Nakkuse ülekandumiseks on vajalik lähikontakt (9).

M. pneumoniae tekkeseid infektsioone esineb aastaringselt ja see tekitab mõneaastase intervalliga epideemiaid. Viimane epideemia oli 2019. aasta lõpus ja 2020. aasta alguses, haigusjuhtusid esines domineerivalt Euroopas ja Aasias. Pandeemia ajal mükoplasmat praktiliselt näha polnud ja üllatavalt ei ilmunud see pilti ka vahetult pärast maskikandmise ja distantseerimise lõppu. Praegune hilinemisega ilmumine on arusaamatu ja näib, et M. pneumoniae on selles aspektis unikaalne (9).

Peiteaeg võib ulatuda 1–4 nädalani. Kuigi M. pneumoniae pole kuigi haruldane kopsupõletiku tekitaja, kujuneb pneumoonia ainult 5–10%-l nakatunud patsientidest. Sageli võib nakkus kulgeda asümptomaatiliselt või hoopis veniva-vinduva respiratoorse infektsiooni pildiga ilma kopsupõletikuta. Lisaks kurguvalule, palavikule ja väsimusele võib köha tasahaaval süveneda ja kesta nädalaid või kuid. Alla viieaastastel lastel võib haiguspilt olla erinev, sarnaneda rohkem tavalise viirusinfektsiooniga (aevastamine, ninakinnisus, kurguvalu, silmapõletik, kiunuv hingamine ja tekkida võivad ka seedetraktisümptomid, nagu oksendamine või kõhulahtisus).

Laborianalüüsid on enamasti mittemidagiütlevad, leukotsütoosi ei pruugi tekkida, C-reaktiivse valgu taseme tõus on ebamäärases kõrguses. PCR-analüüsi võib kasutada haiguse varases järgus; paar nädalat kestnud haiguse korral saab kasutada seroloogiat, aga siis ei ole sageli enam ravi vajalik.

Raviks kasutatakse tüüpiliselt klaritromütsiini, resistentsuse korral ka tetratsükliine (lastel mitte!). Ka ilma ravita nakkusest lõpuks paranetakse ja kopsupõletik enamasti raskeid tüsistusi ei tekita. Kokkupuutejärgset kemoprofülaktikat (näiteks haigestunu asümptomaatilistele pereliikmetele) ei soovitata. Põdemise järel tekkinud immuunsus ei püsi kuigi kaua.

M. pneumoniae’t seostatakse ka rea hingamisteedesse mittepuutuvate haigusnähtudega, nagu äge hepatiit, immuunne trombotsütopeeniline purpura, raske autoimmuunne hemolüütiline aneemia, Stevens-Johnsoni sündroom, liigesepõletikud ja transversaalne müeliit.

Kokkuvõte

Praegusel hilissügisesel ajal on mitmelt poolt maailmast, sealhulgas mitmestest Euroopa riikidest tulnud signaal, et laste haigestumine kopsupõletikku on suur. Seoses sellega tasub respiratoorsete nähtudega haigestunud lastesse suhtuda tähelepanelikult, kutsuda neid võib-olla kergekäelisemalt vastuvõtule ja seisundit objektiveerida. Viiruspneumooniad antibiootikumravi ei vaja, aga hingamispuudulikkuse nähtude esinemisel on haiglaravi asjakohane. Röntgenülesvõtte tegemine pole alati vajalik, kuid atüüpilise kulu või alternatiivse diagnoosi kahtluse korral on see asjakohane.

Kasutatud kirjandus

1. Conroy G. What's behind China's mysterious wave of childhood pneumonia? Nature. 2023 Nov 27. doi: 10.1038/d41586-023-03732-w.
2. Jain S, et al. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. Children. N Engl J Med. 2015 Feb 26; 372 (9): 835–845. doi: 10.1056/NEJMoa1405870.
3. Tajima T, et al. Etiology and clinical study of community-acquired pneumonia in 157 hospitalized children. J Infect Chemother. 2006 Dec; 12 (6): 372–379. doi: 10.1007/s10156-006-0476-5.
4. Waseem M, et al. Pediatric Pneumonia. Medscape eMedicine. Updated Mar 10 2023.
5. Tsolia MN, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children: evidence for high prevalence of viral infections. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children: evidence for high prevalence of viral infections. Clin Infect Dis. 2004 Sep 1; 39 (5): 681–686. doi: 10.1086/422996.
6. Naaber P jt. Sagedasemate ambulatoorsete hingamis- ja kuseteede infektsioonide diagnostika ja ravi. Eesti ravijuhend. 2023.
7. Shah VP, et al. Prospective evaluation of point-of-care ultrasonography for the diagnosis of pneumonia in children and young adults. JAMA Pediatr. 2013 Feb; 167 (2): 119–125. doi: 10.1001/2013.jamapediatrics.107.
8. Statens Serum Institut. Der er epidemi med mycoplasma-infektioner – også kendt som kold lungebetændelse. Pressiteade. Nov 29, 2023.
9. Sauteur PMM, et al. Mycoplasma pneumoniae: delayed re-emergence after COVID-19 pandemic restrictions. Lancet Microbe. 2023 Nov 23: S2666-5247(23)00344-0. doi: 10.1016/S2666-5247(23)00344-0.
10. Bradley JS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Oct; 53 (7): e25–76. doi: 10.1093/cid/cir531.
11. Eesti Perearstide Selts. Võimaliku COVID-19-nakkusega lapse ravisoovitused arstile. Uuendatud 01.2022.