Pikaajalise COVID-19 sündroomist on siiani vähe teada

Autor: Krista Lääne, taastusarst, Viljandi haigla, peremeditsiini I aasta arst-resident

Esmakordselt kirjeldati pikaajalist COVID-19 sündroomi 2020. aasta kevadel pärast ägedat haigestumist pikka aega kestvate COVID-19 sümptomitega. Sümptomid võivad kesta mitu kuud ning häirida oluliselt igapäeva- ja tööelu ning elukvaliteeti. Vaatamata sellele, et pikaajalise COVID-19sündroomi esinemissagedus on tõusuteel, on selle levimusest, riskifaktoritest ja võimalikust ennetamisest siiski veel vähe teada.

Pikaajalise COVID-19-järgse sündroomi (ingl long post-COVID syndrome, edaspidi kasutatud terminit long-COVID-19 ehk pikaajaline COVID-19) korral on tegemist sümptomitega, mis on kujunenud seoses COVID-19 infektsiooni põdemisega, kestavad vähemalt neli nädalat ja püsivad 12 nädalat või veel kauem. Tekkinud sümptomaatika ei ole seletatav mõne teise haigusega ega varem teadaoleva kroonilise haiguse ägenemisega. Hinnanguliselt esineb sündroomi 10–35%-l COVID-19 infektsiooni põdenutest. Uuringute põhjal on COVID-19 tõttu hospitaliseeritud ja haigust raskemalt põdenud patsientidel pikaajaliseCOVID-19sündroomi esinemissagedus isegi kuni 80–85%.

Klassifikatsioon

Sellest ajast, kui miljonid inimesed maailmas on põdenud haigust COVID-19 ja nakatumine jätkub, suureneb dramaatiliselt ka pikaajalise COVID-19 sündroomiga patsientide arv. Seega tuleb tervishoiutöötajatel ja teadlastel osata identifitseerida, klassifitseerida ja mõista COVID-19 infektsiooni tagajärgi.

Üks sagedamini kasutatavatest klassifikatsioonidest on NICE (National Institute for Health and Care Excellence) kriteeriumid, mille alusel jaotatakse COVID-19 haigus ja COVID-19-järgne sündroom järgmiselt:

1. äge COVID-19 haigus (ingl acute COVID-19), mille sümptomid kestavad kuni neli nädalat;
2. jätkuvad COVID-19 sümptomid (ingl ongoing symptomatic COVID-19), mis kestavad 4–12 nädalat;
3. COVID-19-järgne sündroom(ingl post-COVID-19 syndrome) – sümptomid, mis on kujunenud infektsiooni ajal või pärast seda ja kestavad kauem kui 12 nädalat.

Termin pikaajaline COVID-19 sisaldab endas mõlemat, nii jätkuvat sümptomaatilist COVID-19 haigust kui COVID-19-järgset sündroomi.

Patogenees

COVID-19 on multisüsteemne infektsioon. Rakkude pinnal paiknevad angiotensiini konverteeriva ensüüm 2 (AKE2) retseptorid esinevad enamikus organites – need on peamised märklauad SARS-CoV-2-le seostumiseks ja infitseerumiseks. Immuunvastuse kujunemises osalevad monotsüüdid, makrofaagid, CD4- ja CD8-rakud, tekib kontrollitud põletikuline vastus, mis viib suuremal osal patsientidest tüsistusteta paranemiseni.

Pikaajalise COVID-19 sündroomi patogenees jääb aga paljuski selgusetuks. Tõenduspõhiste andmete kohaselt on koroonaviirused neurotroopsed, võivad läbida hematoentsefaalset barjääri ja pääseda kesknärvisüsteemi. On leitud, et eriti haavatav on infektsiooni suhtes hipokampus ja see võib olla infektsioonijärgsete mäluhäirete põhjus. Samuti mängib pikaajaline põletik olulist rolli enamiku pikaajalise COVID-19 sümptomite patogeneesis.

Peamised sümptomid

Üldiselt saab pikaajalise COVID-19 sümptomid jaotada elundsüsteemide järgi:

1. neuroloogiliste ja kognitiivsete sümptomitega pikaajaline COVID-19 (ingl k neurocognitive long-COVID-19, sh aju-udu (ingl k brain fog) – pearinglus, tähelepanu- ja keskendumisvõime vähenemine, segasus;
2. autonoomne pikaajaline COVID-19 – rindkerevalu, tahhükardia, südamepekslemishood ja rütmihäired;
3. seedetraktisümptomitega pikaajaline COVID-19 – kõhulahtisus, kõhuvalu, iiveldus-oksendamine;
4. hingamissüsteemi pikaajaline COVID-19 – üldine väsimus, düspnoe, köha, kurguvalu;
5. lihas-skeletisüsteemi pikaajaline COVID-19 – lihasvalu, liigesevalu;
6. psühholoogiliste sümptomitega pikaajaline COVID-19 – traumajärgne stressihäire, ärevus, depressioon, unehäired;
7. teised sümptomid – lõhna- ja maitsetundlikkuse muutused, nahalööbed.

Erinevate andmebaaside info alusel esineb 12 nädalat pärast COVID-19 diagnoosimist patsientidel kõige sagedamini üldist ja pingutusejärgset väsimust (93%), õhupuudustunnet (81%), köha (62%), liigese- ja lihasevalu ning lihasväsimust (72%), peavalu (55%), neurokognitsioonihäireid (46%), pearinglust (52%), mittespetsiifilist rindkerevalu (60%), kestvaid lõhna- ja maitsetaju häireid (54%).

Pikaajalise COVID-19 sündroomiga patsientide eripärad

COVID-19 infektsiooni järel tekkinud tüsistused ei ole sageli seotud haiguse põdemise raskuse ega patsiendi vanusega. Pikaajalise COVID-19 sümptomaatika on tõenäoliselt erinev patsientidel, kes põdesid haigust kergemalt kodus, võrreldes hospitaliseeritutega, kuid siin on vaja edaspidi rohkem teadusuuringuid.

Kuigi kõrgem vanus on COVID-19 infektsiooni korral seotud üldiselt raskema haiguskulu ja sellest tingitud suurema suremusega, siis pikaajalise COVID-19 sümptomite esinemine ei ole alati suurem vanemaealistel. Uuringutes on näidatud, et kuni 70% väikse riskiga COVID-19 patsientidest, sh eelnevalt terved, kaasuvate haigusteta 40–50-aastased, kaebavad COVID-19 põdemise järel pikaaegset väsimust, õhupuudustunnet, rindkerevalu ning haistmis- ja maitsemeele düsfunktsiooni kuni kuus kuud pärast haiguse diagnoosimist. Mõnedel andmetel esineb patsientidel, kes põdesid COVID-19 raskemal kujul (sh hospitaliseerimine, hingamispuudulikkus), siiski oluliselt rohkem erinevaid pikaajalise COVID-19 sümptomeid ja kognitiivset defitsiiti.

Taquet ja kaasautorid (2021) leidsid retrospektiivses kohortuuringus, kus osales üle 273 000 COVID-19 läbipõdenud patsiendi, et naistel esineb pikaajalise COVID-19 sümptomitest oluliselt rohkem peavalu, seedetraktivaevusi, ärevust ja depressiooni, meestel domineerivad hingamisraskused ja kognitsioonihäired; noorematel esinevad sagedamini peavalu, seedetraktikaebused, ärevus, depressioon, samas kui vanemaealistel on kirjeldatatud rohkem hingamisraskusi, kognitiivset defitsiiti, valukaebusi ja väsimust.

Kirjanduse andmetel esinevad rohkem kui 1/3-l pikaajalise COVID-19-ga patsientidest kaasuvalt kroonilised haigused, enamasti kõrgvererõhktõbi jt kardiovaskulaarsed haigused, diabeet, kopsuhaigused, ülekaal/rasvumus. Hüpertooniatõbi ja diabeet esinevad hinnanguliselt vastavalt kuni 35%-l ja 26%-l pikaajalise COVID-19-ga patsientidest, kardiovaskulaarsed ja kopsuhaigused vastavalt kuni 16%-l ja 9%-l pikaajaliseCOVID-19-ga patsientidest.

Pikaajalise COVID-19-ga patsientide käsitlus

Pikaajalise COVID-19 sündroomi käsitlus nõuab arstidelt ja teistelt tervishoiutöötajatelt üsna mahukat ressurssi, kuna seejuures ei tohi unustada ära kaasuvaid haigusi, mille ravi peab samuti jätkuma. Suuremat osa pikaajalise COVID-19 sündroomiga patsientidest käsitletakse esmatasandil. Esmatasandi tervishoiutöötajatel on siin võtmeroll nende patsientide ravis ja see tähendab COVID-19 pandeemia tingimustes suurt survet esmatasandi arstiabile.

Teaduskirjanduse soovitustele tuginedes peaks pikaajalise COVID-19-ga patsientide käsitlus olema pragmaatiline ja sümptomaatiline, vältides hüperdiagnostikat. Välistada tuleb rasked komplikatsioonid ja käesolevate sümptomite alternatiivsed põhjused, uusi või süvenevaid kaebusi tuleb täiendavalt uurida. Soovitatav on hinnata pikaajaliste sümptomite (> 12 nädalat haigestumisest) kulgu dünaamikas.

Olemasolevate publikatsioonide andmetel võib COVID-19 pandeemia oluliselt suurendada ägedate ja pikaajaliste vaimse tervise probleemide esinemissagedust. Arvatakse, et mõju vaimsele tervisele võib kujuneda sama suureks kui COVID-19 infektsioon ise. COVID-19 läbipõdenutel esineb sageli vähenenud töövõimet ning sellest tulenevalt töökaotust ja finantsprobleeme – omakorda tekib lisavajadus sotsiaalsele ja finantstoetustele.

Lisaks pikaajalise COVID-19 sündroomile on pandeemia tingimustes ja ressursside nappuse tõttu oluline optimeerida ka teiste krooniliste haiguste ravi. Koostöös patsiendiga saab panna paika individuaalse raviplaani, et soodustada paranemist ja taastumist. Siinkohal ongi abi multidistsiplinaarsest meeskonnast, kuhu kuuluvad taastusarstid, füsioterapeudid, psühholoogid, toitumisnõustajad, sotsiaaltöötajad jt meditsiinivaldkonna spetsialistid.

Taastusravi

Taastusravi COVID-19 haiguse läbipõdenutele pakutakse Eestis mitmetes haiglastes ja tervishoiuasutustes. Nagu ägeda COVID-19 haiguse ravis, puuduvad ka pikaajalise COVID-19 taastusravis spetsiifilised tõenduspõhised andmed sündroomi käsitluse kohta. Pikaajalise COVID-19 sündroomile iseloomulikud terviseprobleemid on üksikuna aga hästi teada ja varem uuritud. Taastusravi on tõenduspõhine ja selle eesmärk on häirunud funktsioonide taastamine, keskendutakse individuaalsele teraapiale. Enne taastusravi algust hindab terviseseisundit taastusarst, sellele järgnevad erialaspetsialistide konsultatsioonid, sh füsioterapeutiline hindamine. Pannakse paika ravi eesmärgid, võimalusel paranemise prognoos ja ravi kaugtulemused. Arvesse tuleb võtta ka patsiendi soove ja väärtushinnanguid, erinevad sekkumised määratakse vajaduspõhiselt. Oluline on, et lähtutaks holistilisest biopsühhosotsiaalsest mudelist.

Klassikalise taastusravimeeskonna moodustavad taastusarstid, füsioterapeudid, tegevusterapeudid, kliinilised psühholoogid, logopeedid. Meie haigla näitel kuuluvad pikaajalise COVID-19 ravimeeskonda lisaks eelmainitutele sisehaiguste arst, infektsioonhaiguste arst, reumatoloog, pulmonoloog, psühhiaater. Meeskonnas on ka kaks iseseisvat vastuvõttu tegevat õde – üks somaatilise ja teine vaimse tervise valdkonnast. Sellise kokkulepitud raviteekonna suur eelis on, et patsiente saab vajadusel kiiresti ja operatiivselt suunata vastava erialaspetsialisti juurde.

Põhirõhk pikaajalise COVID-19 sündroomi taastusravis läheb füsioteraapiale. Olulisel kohal on lihasjõudu ja hapnikuvarustust parandavad harjutused, et taastada kardiorespiratoorse süsteemi funktsioon. Harjutuste efekt ei seisne mitte ainult üdise treenituse paranemises, vaid on tõhus ka väsimuse vähendamisel, aeroobse vastupidavuse parandamisel ja emotsionaalsete häirete ravis. Enamasti sisaldab teraapia ka hingamisharjutusi, et taastada hingamisfunktsioon (õhuvoolu kontroll, süvahingamise treening hingamislihaste ja eriti diafragma funktsiooni parandamiseks).

Teraapia lähtub patsiendi individuaalsest võimekusest, sageli teeme eelnevalt EKG-koormustesti. Treeningkoormusi suurendatakse järk-järgult, arvestades düspnoed ja väsimust (hindamiseks Borgi skaala). Samadel alustel põhineb ka südame- ja kopsuhaiguste taastusravi. Enamik pikaajalise COVID-19-ga patsiente läbib 4–6 nädala pikkuse taastusravi ambulatoorselt, vajadusel korraldame ka statsionaarset taastusravi.

Nagu taastusravis üldiselt, tekib ka pikaajalise COVID-19-ga patsientide taastusravis sageli vajadus tegevusteraapia järele. Kui haiguse või trauma tõttu on patsiendil häirunud igapäevategevuste läbiviimine (nt riietumine, hügieenitoimingud, toiduvalmistamine), siis tegevusterapeutidel on vastav väljaõpe, oskused ja vahendid, millega aidata inimesel naasta igapäevaellu või kohaneda puudega, sh nõustamine kodu- ja töökeskkonna kohandamise osas. Seega on tegevusterapeutidel teatav roll ka kognitsiooni parandamisel. Patsiendid, kellel on COVID-19 järel tekkinud vaimse tervise probleemid, saavad abi vaimse tervise õelt, kliiniliselt psühholoogilt ja vajadusel ka psühhiaatrilt. Vaimse ja füüsilise tervise tasakaal on taastumisel ja indiviidi funktsioneerimisel väga oluline ning teenuse raames käsitleme vastavaid kaebusi terviklikult.

Pikaajalise COVID-19-ga patsientide taastusravis on toodud välja teatud piirangud, eriti neil, kes on teinud läbi kriitilise kuluga COVID-19 haiguse ja kellel on tekkinud rasked kopsu- või südamekahjustused. Taastusravi ei alustata, kui rahuolekupulss on > 100 x min, vererõhk < 90/60 mm Hg või > 140/90 mm Hg, hemoglobiini saturatsioon SpO₂ < 95% või esinevad teised vastunäidustused kehaliseks koormuseks.

Alates maikuust, kui kompleksse pikaajalise COVID-19 teenusega alustasime, on selle läbinud üle 20 patsiendi, paljudel neist on mitmed pikaajalise COVID-19 sümptomid, mistõttu on nad vajanud erinevate meeskonnaliikmete abi (lisaks taastusravimeeskonnale eelkõige sisearsti- ja infektsionisti uuringud ja konsultatsioonid). Kui suuremal osal pikaajalise COVID-19-ga patsientidest on seisund taastusraviga oluliselt paranenud, siis on ka neid, kelle tervisele on COVID-19 jätnud arvatavast sügavama jälje. Ka teaduskirjanduse andmetel ei reageeri osa patsiente taastusravile ootuspäraselt. Nende hulka kuuluvad muuhulgas posturaalse ortostaatilise tahhükardia sündroomi (ingl postural orthostatic tachycardia syndrome), müalgilise entsefalomüeliidi ja kroonilise väsimussündroomiga patsiendid. Sellisel juhul on lisaks taastusravile abi kognitiiv-käitumuslikust teraapiast.

Meie teenus lõpeb aasta aega pärast COVID-19 infektsiooni haigestumist kordusvisiidiga õe juures, et anda hinnang elukvaliteedi ja tervisenäitajate dünaamikale.

Prognoos

Praegu ei ole olemas detailseid andmeid pikaajaliseCOVID-19 sündroomi prognoosi kohta, lähtutakse parimast teadmisest, mille kohaselt saab enamik pikaajalise COVID-19 probleeme lahenduse 12–24 kuuga. Patsientide jälgimine peaks kestma senikaua, kuni kaebused ja sümptomid leevenevad, ning mõnda aega veel pärast seda. Suurem osa pikaajalise COVID-19 sündroomiga patsientidest on paranemise suhtes hea prognoosiga ilma edasiste tüsistusteta või letaalse lõppeta.

Vaktsineerimine vähendab riske ja uuringud on näidanud, et vaktsineeritutel on oluliselt väiksem risk raske COVID-19 haiguse tekkeks ning pärast mistahes raskusega haiguse põdemist pikaajalise COVID-19 sündroomi tekkeks.

Kokkuvõtteks

Kokkuvõtteks võib pikaajalise COVID-19 kohta tuua välja põhilise: COVID-19 haiguse põdemise raskus ei ole üldiselt seotud pikaajalise COVID-19sümptomite tekke ja raskusega; taastusravi on alati individuaalne, lähtudes patsiendi kaebustest ja kaasuvatest haigustest; ennetus (vaktsineerimine!) on ka pikaajalise COVID-19 korral tõhus pikaajaliste tüsistuste vältimisel.

Artikkel ilmus novembri Perearstis. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. National Institute for Health and Care Excellence, Royal College of General Pracitioners, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (https://www.nice.org.uk/news/article/nice-rcgp-and-sign-publish-guideline-on-managing-the-long-term-effects-of-covid-19; 23.10.2021).
2. Derick TW. Rehabilitation after COVID-19: an evidence-based approach. Clinical Medicine 2020; 20 (4): 359–364. doi:10.7861/clinmed.2020-0353
3. Fernández-de-las-Peñas C, Palacios-Ceña D, Gómez-Mayordomo V, Cuadrado ML, and Florencio LL. Defining Post-COVID Symptoms (Post-Acute COVID, Long COVID, Persistent Post-COVID): An Integrative Classification. Int J Environ Res Public Health 2021 Mar; 18 (5): 2621. doi:10.3390/ijerph18052621
4. Maltezou HC, Pavli A, Tsakris A. Post-COVID Syndrome: An Insight on Its Pathogenesis. Vaccines (Basel). 2021 May; 9 (5): 497. doi:10.3390/vaccines9050497
5. Oronsky B, Larson C, Hammond TC, Oronsky A, Kesari S, Lybeck M, and Reid TR. A Review of Persistent Post-COVID Syndrome (PPCS). Clin Rev Allergy Immunol 2021 Feb 20: 1–9. doi: 10.1007/s12016-021-08848-3.
6. Parums DV. Long COVID, or Post-COVID Syndrome, and the Global Impact on Health Care. Med Sci Monit. 2021; 27: e933446-1–e933446-2. doi:10.12659/MSM.933446
7. Pavli A, Theodoridou A, and Maltezou HC. Post-COVID Syndrome: Incidence, Clinical Spectrum, and Challenges for Primary Healthcare Professionals. Arch Med Res. 2021 Aug; 52 (6): 575–581. doi: 10.1016/j.arcmed.2021.03.010
8. Sisó-Almirall A, Brito-Zerón P, Conangla Ferrín L, et al. Long Covid-19: Proposed Primary Care Clinical Guidelines for Diagnosis and Disease Management. Int J Environ Res Public Health. 2021 Apr; 18 (8): 4350. doi: 10.3390/ijerph18084350
9. Sudre CH, Murray B, Varsavsky T, et al. Attributes and predictors of long COVID.Nat Med. 2021 Apr; 27 (4): 626–631. doi:10.1038/s41591-021-01292-y
10. Taquet M, Dercon Q, Luciano S, Geddes JR, Husain M, Harrison PJ. Incidence, co-occurrence, and evolution of long-COVID features: A 6-month retrospective cohort study of 273,618 survivors of COVID-19. PLOS Medicine 2021 Sep; 18 (9): e1003773. doi.org/1371/journal.pmed.1003773
11. Yong SJ. Long COVID or post-COVID-19 syndrome: putative pathophysiology, risk factors, and treatments. Infect Dis (Lond) 2021: 1–18. doi:10.1080/23744235.2021.1924397