Peremeditsiini residentide teaduskonverents – ülevaade valitud teadustöödest

Meditsiinitoimetaja, perearst Piret Rospu valis välja mõned huvitavamad tööd, millest laiemale perearstkonnale ülevaade anda.

Perearstide kogemused kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosiga patsiendi käsitlusel

Dr Heili Aruväli ja dr Elve Talts uurisid perearstide kogemusi ja ravijuhendite järgimist südamepuudulikkusega (SP) haigete käsitlemisel. Teema on oluline, kuna kroonilist südamepuudulikkust (KSP) diagnoositakse aina sagedamini ja järjest enam jäävad need patsiendid oma rohkete terviseprobleemide ning kaebustega perearsti jälgimisele. Väljendunud südamepuudulikkuse teket on võimalik ennetada ja edasi lükata ning õige raviga on juba olemasoleva SP-ga haigetel võimalik parandada elukvaliteeti ja elulemust. Samas on SP aladiagnoositud, eriti säilinud väljutusfraktsiooniga (HFpEF) patsientide hulgas, neid haigeid hospitaliseeritakse sageli, tõenduspõhiseid raviskeeme ei kasutata piisavalt palju või piisava intensiivsusega ja mõnikord takerdutakse peamiselt põhihaiguse ravisse, kusjuures SP ravi jääb tagaplaanile.

Töö eesmärk oligi selgitada välja, millised on perearstide põhilised probleemid KSP käsitlusel ja kui palju on abi 2016. aastal ilmunud Euroopa Kardioloogide Seltsi ägeda ja kroonilise SP ravijuhendist. Samuti uuriti, kui palju analüüse ja uuringuid perearstid ise teevad, kui palju ravi ise alustavad või raviskeeme muudavad ning millist otsustustuge perearstid vajaksid. Lisaks vaadeldi koostööd perearstipraksise sees ning perearstide ja kardioloogide vahel.

Uuringus osales 13 erineva kogemusega perearsti Eesti eri piirkondadest, vanuses 34–70 aastat. Nimistute suurus jäi vahemikku 800–2100 patsienti, südamepuudulikkusega patsiente oli nimistutes 10–80. Perearstidele esitati 18 avatud küsimust, mis võimaldas intervjueeritaval avaldada arvamust, rääkida isiklikest kogemustest ja arutleda SP teemadel. Intervjuud salvestati, dokumenteeriti ja analüüsiti.

Selgus, et perearstide KSP diagnostiline käsitlus oli valdavalt kooskõlas Euroopa ravijuhises toodud diagnoosimise algoritmiga. Perearstid teevad esmased analüüsid, sh kasutatakse mõnel pool natriureetiliste peptiidide määramist, transtorakaalse ehhokardiograafia tellimist ja 12 lülitusega EKG teostamist perearstikeskustes. KSP diagnoositakse lähtuvalt kliinilisest leiust; haiguse tõenäosust hinnatakse, aga mitte igal patsiendil. Otse ehhokardiograafiasse suunasid üksikud perearstid, peamiselt suunati patsiendid täiendavate uuringute tegemiseks kardioloogile. Vereanalüüse teevad perearstid erinevas mahus, konkreetset juhist selle kohta ka pole.

Kui lihtsamate patsientidega üritatakse enamasti esialgu ise hakkama saada, siis sagedasemad põhjused patsientide edasisuunamiseks olid ravi korrigeerimise või antikoagulantravi vahetamise vajadus, rütmihäired, vererõhu või südame löögisageduse korrigeerimine, aga ka diferentsiaaldiagnostika, tursed, mida ei õnnestunud kontrolli alla saada, ning raske SP-ga patsiendi ravi. Kardioloogi on vaja ka spetsiifilisemate uuringute korraldamiseks, mille interpretatsiooni võimalus või oskus perearstil puudub.

E-konsultatsioonide vastustega ollakse enamjaolt rahul

Kardioloogidega suhtlemisel eelistatakse e-konsultatsiooni; üks vastanutest ei tee enam üldse ambulatoorseid saatekirju. Ambulatoorseid saatekirju tehakse enam nendele patsientidele, kes seda nõuavad või kellel on kardioloogilt tagasikutse ja puudub vastav saatekiri. E-konsultatsiooniga suunatakse pigem esmased patsiendid, kes vajavad lisauuringuid, samuti stabiilsed patsiendid, kes perearsti hinnangul vajavad kardioloogi konsultatsiooni. Seevastu osad arstid kasutavad e-konsultatsiooni väga harva, kiirema küsimuse korral kasutatakse pigem saatekirja koostamist EMO-sse.

E-konsultatsiooni kasutamise eelistena toodi välja vastuse/lahenduse saamise kiirus, võimalus vähendada EMO külastusi, samuti konsultandi eelisena, et haiguslooga saab rahulikult tutvuda ning tagajärjeks on kaalutletumad otsused ja läbimõeldumad lahendused. Lisaks eelistab osa patsiente ravi perearsti juures ja e-konsultatsioon on sellistel juhtudel ainus viis kardioloogiga konsulteerimiseks. E-konsultatsiooni kasutamist piiravaid tegureid üldiselt pole. Kolmandikul vastanutest on olnud probleeme EKG lisamisega, kuid see polnud vastuse saamisel takistus. Ainsa miinusena toodi välja perearsti ajaressurss korraliku e-konsultatsiooni vormistamisel, kuna kardioloogilise haige ravilugudes on infot palju, hea vastus kardioloogilt eeldab aga põhjalikku saatekirja.

Koostööd kardioloogidega peetakse heaks ja e-konsultatsioonide vastustega ollakse enamjaolt rahul. Kasulikuks peavad perearstid selliseid vastuseid, kus e-konsultatsioonis või epikriisis kirjeldatakse konkreetselt punktihaaval, mida teha edasi, kuidas raviannuseid tiitrida, mida jälgida või mis on oluline. Nimetati kardiolooge, kellega ei ole koostöö sujunud, probleem on üldised vastused või „vajadusel“ soovitused. Samuti nimetati juhuseid, kus korduvatele e-konsultatsioonidele vastust ei ole saadud.

Vajalikuks peetakse perearstile saadetavat teavitust patsiendi haiglas või EMO-s viibimise kohta

Kuna uuringute põhjal vajab 60–90 päeva jooksul pärast hiljutist haiglaravi rehospitaliseerimist järgmise ägeda SP tõttu kuni 30% patsientidest, on perearstil oluline roll patsientide haiglajärgses käsitluses ja nõustamises (raviannuste tiitrimine, kõrvaltoimetega tegelemine, ravi järjepidevus). SP Euroopa ravijuhises on selle kohta eraldi konkreetsed soovitused. Uurimistööst selgus, et perearstikeskustes jälgitakse patsiente erinevalt. Töökorraldus arsti ja õe vahel oli selgelt kokku lepitud 31%-l nimistutest. 62% vastanutest tähtsustas kehakaalu kontrolli, toitumist, elustiili; patsiendipäevikut enamuses keskustes ei kasutatud. Enamus intervjueeritavatest pidas oluliseks konkreetsete juhtnööride olemasolu ja kõik intervjueeritavad pidasid oluliseks saada haiglast teade, et patsient on viibinud haiglaravil või EMO-s.

KSP käsitluse Euroopa ravijuhisega oli tutvunud neli perearsti ja nende põhjused olid erinevad: raviannuste tiitrimine, vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni käsitlus, kaasuvad haigused ja ettekanne perearstikeskuses. Ravijuhise baasil väljaantud eestikeelset lühivarianti ei kasutata. Ennast täiendatakse publikatsioonide, haigla epikriiside, e-konsultatsioonide vastuste lugemise ja loengute kuulamise abil. Perearstile kohandatud eestikeelse ravijuhise vajalikkuse kohta olid erinevad arvamused.

Kokkuvõtteks järeldasid töö autorid, et südamepuudulikkusega haigete käsitlemisel perearstid enamasti järgivad kehtivaid ravijuhendeid. E-konsultatsioonid on perearstide hinnangul hea tööriist SP-ga haigete konsulteerimiseks ja ka SP kohta õppimiseks. Vajalikuks peeti perearstile saadetavat teavitust patsiendi haiglas või EMO-s viibimise kohta, aga ka Eesti oma SP ravijuhendit koos vastavasisuliste koolitustega.

Põletikulise liigesehaigusega patsiendi käsitlus esmatasandil

Dr Cärolin Metusala ja dr Siiri Paiste olid teadustöö raames osalenud ravijuhendi „Põletikulise liigesehaigusega patsiendi käsitlus esmatasandil“ sekretariaadi töös – nimelt on residentuuri teadustöö võimalik sooritada ka nii, et võtta mõne ravijuhendi koostamisel üks või teine töölõik enda kanda. Noorte tohtrite ettekanne heitis valgust ka sellele, kuidas ravijuhendid Eestis valmivad ja milline mahukas töö seisab ühe või teise juhenditesse jõudnud soovituse taga.

Ravijuhendite koostamisel on neli peamist osapoolt: algataja, nõukoda, töörühm ja sekretariaat, kellest igaühel on oma vastutusala ning kes teevad omavahel ka tihedat koostööd.

Esiteks otsitakse välja maailmas sarnasel teemal avaldatud ravijuhendeid ja vaadeldakse, kas need oma sisult sobiksid parasjagu koostamisel oleva Eesti juhendi aluseks: kas juhend on mõeldud samade patsiendigruppide (lapsed või täiskasvanud) käsitlemiseks, kas juhendis käsitletakse sama haigust või teemat, kas juhend on suunatud samale sihtgrupile, kellele Eesti juhendit koostatakse (esmatasand või eriarst). Ühtlasi hinnati käesoleva juhendi kontekstis ka juba konkreetsemaid küsimusi, näiteks kas on käsitletud patsiendi jälgimist esmatasandil, suunamist esmatasandilt eriarstile või taastusraviga seonduvaid küsimusi. Lõpuks selgitatakse välja ka erinevate ravijuhendite taustal olnud rahastajaid. Sellisele sõelumisele võeti 20 erinevat juhendit, millest 12 sobisid edasiseks tööks. Sobilikke juhendeid hinnati seejärel AGREE II tööriistaga, et veel põhjalikumalt selgitada välja juhendite koostamise täpsus, esitamise selgus ja soovituste rakendatavus.

Tõendusmaterjali hinnati põhjalikult

Dr Cärolin Metusala otsis vastust küsimustele, kas suunata esmase põletikulise artriidiga patsient 1) füsioteraapiasse või 2) tegevusteraapiasse või 3) füsioteraapiasse ja tegevusteraapiasse või mitte? Selleks viis ta läbi põhjaliku kirjanduseotsingu MEDLINE’i andmebaasis, kasutades erinevaid asjakohaseid otsisõnu (näiteks juvenile arthritis, rheumatoid arthritis, rehabilitation, exercise therapy, physical therapy modalities jpm omavahelistes kombinatsioonides). Tulemuseks sai ta 151 erinevat vastust, millest pärast põhjalikku läbivaatust jäi sõelale 22 artiklit, neist seitse käsitlesid füsioteraapiat, seitse tegevusteraapiat ning 11 füsio- ja tegevusteraapia kombinatsiooni.

Järgnes tõendusmaterjali hindamine tööriista GRADE abil ja kokkuvõtlike ülevaadete koostamine. Tööriistaga GRADE hinnatakse süstemaatilisi vigu, mis võivad olla tingitud uuringu ülesehitusest, erinevate uuringute tulemuste omavahelisi vastuolusid, avaldamisnihke tõenäosust jm, andes selle kõige põhjal hinnangu tõendusmaterjali kvaliteeditasemele: kõrge, mõõdukas, madal või väga madal.

Metaanalüüsides leidsid kinnitust füsioteraapia eelised võrdlustegevuste ees reumatoidartriidiga patsientidel järgmistes kategooriates: aeroobse võimekuse paranemine aeroobse treeningu korral; lihasjõu paranemine jõutreeningu ja dünaamiliste harjutuste korral; samuti väsimuse ja kurnatuse vähenemine aeroobse treeningu korral. Lisaks leiti erinevates uuringutes, et füsioteraapia erinevad meetodid võivad parandada funktsionaalset võimekust, liigeste liikuvust, vähendada haiguse aktiivsust vahetult pärast sekkumist, vähendada valu ja parandada elukvaliteeti. Ühes 2003. aasta uuringus leiti, et suurtes liigestes tekkis dünaamiliste harjutuste foonil radioloogiliste muutuste süvenemine, kuid sama uurimisgrupi 2009. aasta uuringus sama tulemust ei saadud.

Ka tegevusteraapial on metaanalüüsides leitud reumatoidartriidiga patsientidel mitmeid kasusid, näiteks oluline valu vähenemine käteharjutuste korral või lahaste kasutamise korral, samuti paranes liigeste funktsioonivõime ja haardetugevus. Tulemuslikum oli intensiivsem ja/või pikema kestusega füsioteraapia ja tegevusteraapia, eriti just aeroobne treening, vastupanutreening ja vesivõimlemine. Vastukäivaid tulemusi saadi uuringutes dünaamiliste harjutuste, taiji ja jooga korral.

Kogu selle suure töö tulemusena sai Eesti põletikulise liigesehaiguse ravijuhendisse üks soovitus: „Põletikulise liigesehaiguse kahtlusega patsient, kel vaatamata esmasele adekvaatsele põletiku- ja valuvastasele ravile püsib valu ja/või funktsioonihäire üle ühe kuu, suunake taastusarsti e-konsultatsioonile, kes otsustab füsio- ja tegevusteraapia vajaduse. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste.“

Sarnase pika ja töömahuka protsessi läbis dr Siiri Paiste, kes otsis vastust küsimusele, kas soovitada esmase põletikulise artriidiga patsiendile abivahendi kasutamist või mitte. Tema töö muutis keerukamaks asjaolu, et abivahendeid võib olla erinevaid, lisaks lahastele ja ortoosidele, mida konkreetselt oli mõeldud, võib abivahendite all mõista ka erinevaid käimise abivahendeid, potikõrgendusi, mähkmeid jpm. Pärast terade eraldamist sõkaldest ja olemasoleva tõenduse kaalumist sai Eesti ravijuhendisse kirja lühike soovitus: „Põletikulise liigesehaiguse kahtlusega patsiendile võite valu vähendamiseks soovitada abivahendeid. Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste.“

Ravijuhendi sekretariaadi tööd hindavad noored perearstid huvitavaks, aga töömahukaks. Nad hindavad sellest saadud kogemust ja uusi suhteid, soovitades teistelgi residentidel võimalusel ravijuhendite koostamisel kaasa lüüa.

Kokkuvõte

Tänavu kaitsti kaheksa tööd, mida olid teinud 13 residenti. Teemad varieerusid, oli kliinilisi küsimusi (südamepuudulikkus, liigesehaigused, KOK, lipiidide metabolism, meeleoluhäired), aga käsitleti ka perearstide ja residentide endi eluviise, kogemusi veganpatsientide nõustamisel ja moodsale ajale kohaselt telemeditsiini. Võidutööd tänavu välja ei kuulutatud.

Joonis 1. Ravijuhendi koostamine osapooled

Artikkel ilmus augusti Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.