Peremeditsiini residentide konverentsil auhinnatud nelja teadustöö ülevaade

Artikkel ilmus juuni Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Perearsti ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

I koha pälvinud teadustöö: Veiko Lillipuu, „Motiivid ja uskumused Eesti noorte meeste seas, miks kasutatakse elektroonilist ehk e-sigaretti tubaka asemel“

Tervise Arengu Instituudi 2022. aasta Eesti rahvastiku tervisekäitumise uuringust tuli välja, et tavasigarette suitsetatakse järjest vähem, aga alternatiivsete tubaka- ja nikotiinitoodete tarvitajate arv suureneb pidevalt. Igapäevasuitsetajaid on kokku 16%, sealhulgas e-sigarettide igapäevaseid tarbijaid 4,4%. Erandina tõuseb esile 16–24-aastaste meeste segment, kelle hulgas on igapäevaseid suitsetajaid 6% ja igapäevaseid e-sigarettide tarbijaid 6,1%. Just sel põhjusel võttis Veiko Lillipuu uuringu sihtgrupiks noored mehed.

Töö eesmärk oli teada saada põhjused, miks noored Eesti mehed kasutavad e-sigaretti ehk veibivad ning miks eelistatakse e-sigarette tavasigaretile. Dr Lillipuu intervjueeris kümmet noormeest vanuses 18–34 aastat, kes olid vähemalt viimase aasta jooksul tarbinud igapäevaselt nikotiiniga e-sigarette. Intervjueeritavate keskmine vanus oli 26 eluaastat ning nende keskmine tubaka- ja nikotiinitoodete tarbimise staaž oli 5,5 aastat. Viis osalejat olid eelnevalt olnud igapäevased tavasigarettide suitsetajad, ülejäänud viis olid kohe alustanud mingist alternatiivsest tootest.

E-sigarettide suitsetamist alustati, kuna see on mugav, tubakalõhna riietel ja hingeõhus peeti ebameeldivaks, e-sigarettide maitset hinnati meeldivamaks. Rolli mängisid ka sõprade ja lähedaste eeskuju ning toodete üldine hea kättesaadavus. E-sigarette peeti tavasigarettidega võrreldes ohutumaks valikuks.

Teadlikkus e-sigarettide mõjust tervisele oli uuritavate seas üldiselt väike. E-sigarette tajutakse ohutuma valikuna, kuna need ei sisalda tõrva, samuti teatakse, et nikotiin on sõltuvust tekitav.

Maitsevalikute rohkus ning alternatiiv tubakamaitsele oli tarvitajate jutus läbiv motiiv, sh peeti meeldivaks mentooli. Oluline on sõprade mõju ja eeskuju, samuti tajutakse ühiskonna suhtumist positiivsemalt võrreldes tavasigarettide suitsetamisega. Osalejad ei tajunud olulise motiivina hinna ja reklaami mõju.

Kokkuvõttes langesid uuringu tulemused kokku kirjanduses leituga. Nikotiini tarbimise alustamine e-sigarettidega võib normaliseerida suitsetamist kui tegevust, suurendada suitsetamise kultuurilist aktsepteeritavust ning seeläbi suurendada ka tavasigarettide tarbimist ja nikotiinitoodete ristkasutamist. Kampaaniates peaks rohkem rõhuma asjaolule, et e-sigarettide tarvitamisega kaasneb potentsiaalselt suur sõltuvuse risk ja sedasi saadavad nikotiinikogused on suured. E-sigaret ei ole suitsetamisest loobumiseks efektiivne ja ohutuim abivahend.

II koha pälvinud teadustöö: Kristin Ann Kaurit, „Antidepressantravi alustamine noorukitel perearstikeskuses“

Dr Kaurit võttis oma töös uurimise alla noored vanuses 11–17 eluaastat. Eesti depressiooni ravijuhendi kohaselt peab mõõduka depressiooniga lapsi hindama lastepsühhiaatriline meeskond ja alaealistele peaks antidepressantravi ordineerima lastepsühhiaater. Samas on perearstil vastutus aidata ja ravida hädasolevat noort. Siit tuligi mõte uurida perearstide kogemusi noortele antidepressantravi määramisel ning selgitada välja, millist rolli mängib seal lastepsühhiaatri e-konsultatsioon. Nendele küsimustele otsis dr Kaurit vastust kvantitatiivse läbilõikeuuringu abil, mille ta viis läbi veebiküsitlusena.

TEHIK-u andmetel on e-konsultatsioonide arv lastepsühhiaatritele aasta-aastalt suurenenud: kui aastal 2020 tehti vaid 233 e-konsultatsiooni, siis 2021. aastal 788, 2022. aastal 2155 ja 2023. aastal juba 2615 e-konsultatsiooni. Lastepsühhiaatrite ülevõetud laste osakaal on aasta-aastalt samuti suurenenud: kui 2020. aastal võeti üle 35% ja 2021. aastal 26% e-konsultatsiooniga suunatud lastest, siis 2022. aastal juba 43% ja 2023. aastal lausa 52% suunatud lastest. Seega jääb ikkagi suur osa e-konsultatsiooniga suunatud noortest perearsti kureerida.

Veebiküsimustikule vastas 70 arsti, eeskätt perearstid, kuid ka kolm residenti ja üks üldarst. Vastajate keskmine vanus oli 49 aastat ja nende seas oli kümme meesarsti.

Antidepressantravi esmasel määramisel noorukile oli viimase aasta jooksul e-konsultatsiooni alati või pooltel juhtudel kasutanud 59% vastanud arstidest, aga suur hulk vastajaid vastasid ka, et nad kasutavad seda võimalust harva või ei kasuta üldse. Lastepsühhiaatriga konsulteerimise põhjused olid peamiselt kahtlemine diagnoosis, ravimi valikus või raviviisi valikus.

Viimase aasta jooksul oli noorukile antidepressantravi ordineerinud peaaegu alati kaheksa perearsti, umbes pooltel juhtudel 22, harva 31 ja kordagi polnud ordineerinud üheksa perearsti. Eelistatud preparaatide hulka kuulusid sertraliin (39 vastajat), fluoksetiin (16), estsitalopraam (7), ühel juhul oli kasutatud bupropiooni või tianeptiini ning kuus vastajat valisid muu valiku (SSRI või ei alustagi ise noortel antidepressantravi).

Peamised takistused antidepressantravi määramisel olid lapsevanemate tõrksus (33 vastajat), kahtlemine ravi vajalikkuses (23), enese ebapädevana tundmine (22), patsiendi tõrksus (samuti 22), suitsiidiohu aspekt (18) ja hirm, et ravi mõjub nooruki ajule halvasti (3). Kaheksa vastajat märkisid, et takistusi pole. Kaks inimest leidsid, et laste ja noorukite antidepressantravi peaks alustama spetsialist. Täpsustati ka, et sageli on noorte osas raske hinnata, kas meeleolu kõikumised on seoses puberteediga või depressiooni tunnus.

E-konsultatsiooni kogemused olid 33 perearsti jaoks positiivsed, 20 ei olnud rahul ja kaheksa olid neutraalsel seisukohal. Peamiselt ei oldud rahul sellega, et patsienti ei kutsuta vastuvõtule, vastused on lakoonilised, vastused saabuvad kaua ja e-konsultatsioon lükatakse tagasi.

Kokkuvõttes on näha, et perearstide e-konsultatsioonide arv lastepsühhiaatritele on aastatega mitmekordistunud ja vähemalt pooled suunatud lastest jäävad ravile ja jälgimisele perearsti juurde. Umbes pooled vastanutest tuginesid antidepressantravi määramisel lastepsühhiaatri e-konsultatsioonile, kõige sagedamini kasutati noorukitel meeleoluhäirete raviks sertraliini.

Praktika on perearstide seas erinev ja paljudel perearstidel on valmisolek noorte meeleoluhäiretega tegelemiseks. Vajalik on perearstide ja lastepsühhiaatrite tõhusam koostöö ning tegevuste ühtlustamiseks oleksid vajalikud konkreetsemad juhised.

III koha pälvinud teadustöö: Jürgen Merilind, „Lääne-Tallinna Keskhaigla erakorralise meditsiini osakonda pöörduvate patsientide analüüs“

Dr Jürgen Merilind on residentuuri kõrvalt töötanud üldarstina Lääne-Tallinna Keskhaigla erakorralise meditsiini osakonnas (LTKH EMO). Tema töö eesmärk oli kirjeldada LTKH EMO-sse pöörduvate patsientide eelnevat kokkupuudet perearstiga, leida levinumad EMO-sse pöördumise põhjused, hinnata perearsti saatekirja olemasolu ning selgitada välja, kuivõrd perearsti saatekirja olemasolu mõjutab EMO-sse suunatud patsientide hospitaliseerimist. Eraldi vaadeldi saatekirja olemasolu perearsti tööajal (kella 8–16 vahel) ja töövälisel ajal pöördujatel (kella 16–8 vahel). Tegemist oli retrospektiivse haiguslugudel põhineva uuringuga, kuhu hõlmati kuus järjestikust LTKH EMO tööpäeva. Valimisse võeti ainult omal käel EMO-sse pöördunud, st välja jäid kiirabi toodud patsiendid.

Uuritaval perioodil, 2.–9. aprillil 2024, pöördus LTKH EMO-sse kokku 323 patsienti, neist 201 olid isepöördujad (62%) ja nende andmed võeti edasistesse analüüsidesse. Uuritavatest 57% oli naisi.

Tööajal (kell 8–16) pöördus EMO-sse 131 ja väljaspool tööaega 70 patsienti. Eelnevalt oli perearsti vastuvõtul käinud 30% tööajal pöördunutest ja 17% väljaspool tööaega pöördunutest. Saatekiri EMO-sse oli olemas tööajal pöördunutest 31%-l, sealhulgas oli perearsti saatekiri 16%-l (muud saatekirjad võisid olla näiteks eriarstide tehtud). Väljaspool tööaega pöördunutest tuli saatekirjaga 9%, sealhulgas perearsti saatekirjaga 7%.

Hospitaliseeriti 29 patsienti (14%), nendest viiel oli perearsti saatekiri EMO-sse. Teistpidi vaadates: 26-st perearsti saatekirjaga EMO-sse suunatud patsiendist hospitaliseeriti viis (19%), samas 152-st ilma saatekirjata EMO-sse pöördunud patsiendist hospitaliseeriti 16 (11%).

Kokkuvõttes selgus, et 65% ise EMO-sse tulnud patsientidest pöördus perearstide tööajal, kuid eelnev kontakt perearstiga oli olnud vaid umbes kolmandikul. Saatekiri EMO-sse oli vaid 13%-l. Perearsti saatekirjaga EMO-sse tulnud patsientidest hospitaliseeritute osakaal oli kaks korda suurem kui omal käel pöördunutel.

III koha pälvinud teadustöö: Artjom Kolotõgin, „Pediaatriliste annuste kalkulaator ning kliinilise kasutamiskogemuse kvalitatiivne analüüs“

Dr Kolotõgin oli teinud kalkulaatori, mis arvutab valuvaigistite, antibiootikumide ja muude ravimite (nt salbutamool) annuseid lastele. Sisendina küsib kalkulaator vaid lapse vanust ja kehakaalu, see ei kogu ega vaja isiklikke andmeid.

Kalkulaatori sisend tugineb mitmetele allikatele: EIS 2022. aasta ambulatoorse antibakteriaalse ravi juhend, ravijuhend „Sagedasemate hingamis- ja kuseteede infektsioonide ambulatoorne diagnostika ja ravi“, ravimiregister, veebileht raviminfo.ee, aga ka Tallinna Lastehaigla sisemised ravijuhised (nt epinefriini, tsetirisiini, salbutamooli annustamise kohta).

Dr Kolotõgin rõhutas, et tegemist ei ole ravisoovituste ega juhendmaterjaliga, samuti ei arvesta kalkulaator neeru- ja maksafunktsiooni nõrgenemisega.

Siit saab tutvuda pediaatriliste annuste kalkulaatoriga.

Tõenäoliselt tulevikus praktikat muutvad tööd: intravenoosne rauaravi

Palju furoori tekitasid kaks eraldi teadustööd intravenoosse rauaravi teemal. Neist esimeses uurisid dr Ulvi-Kaire Kongo ja dr Merilin Mitt intravenoosse rauaravi näitel, milline on Eesti esmatasandi valmisolek ja hoiak uuenduslike ravisekkumiste juurutamisel. Hiljem rääkis dr Hannes Poolamets Põhja-Eesti Regionaalhaiglas koostatud pre- ja postoperatiivse aneemia intravenoosse rauaravi juhendist, mille koostamises oli temal keskne roll.

Dr Kongo ja dr Miti töö oli kvalitatiivne uuring probleemikesksete ekspertintervjuude vormis. Intervjueeritavad olid Eesti Perearstide Seltsi juhatuse liikmed, kokku kaheksa eksperti, kellest ühel oli kogemus intravenoosse rauaravi rakendamisega.

Selgus, et uuenduste rakendamisel on palju erinevaid tahke ja tegureid. Perearstkonna võimekus on väga varieeruv ja normaaljaotus on paigast ära. Uuendusi nähakse lisatööna, pereõdede käeline oskus on erinev, ka võib huvi puududa, kui teenus ei ole piisavalt kasumlik. Tõsine takistus on ka tervishoiuteenuste loetelus oleva koodi puudumine esmatasandil kasutamiseks. I/v rauaravi näidustused on erinevate juhendite vahel killustatud ja ravijuhendite soovituste rakendamist ei auditeerita.

Kokkuvõttes sõltuvad valmisolek ja hoiakud uuendusliku sekkumise suhtes nii konkreetse sekkumise teoreetilisest kui ka praktilisest tundmisest, kellegi eduelamustest ja sädeinimeste olemasolust. Uuendus on enamasti algatatud esmatasandil, kaasates eriarstiabi; rahastusmudel ei soodusta ravisekkumiste liikumist kõrgemast etapist esmatasandile. I/v rauaravi näidustusi ei teata, mistõttu oleks vajalik perearsti töölauale integreerida patsiendi käsitluse algoritmid. Esmatasand on valmis uuendusega kaasa minema, kui nähakse selget vajadust, töötatakse välja praktilised tegevuskavad ja luuakse rahastamiseks võimalus.

Dr Hannes Poolamets osales i/v rauaravi juhendite loomises PERH-is. I/v rauaasendusraviks on uued ja varasemaga võrreldes palju ohutumad võimalused. Üha rohkem avaldatakse uuringuid, et kui kasutada verepreparaate ülemäära, siis see suurendab patsientide suremust ja erinevate tüsistuste esinemist, millest kõige sagedasem on äge neerupuudulikkus. Seetõttu on algatatud ülemaailmne initsiatiiv Patient Blood Management, mis defineerib kolm viisi patsientide tüsistuste ja suremuse vähendamiseks: preoperatiivse aneemia varajane avastamine ja ravi, verekaotuse vähendamine ja olemasoleva vere maksimaalne säilitamine ning allogeense vere ratsionaalne ja ravijuhenditele tuginev kasutamine.

Preoperatiivse aneemia optimaalne käsitlus vähendab erütrotsüütide massi ülekande vajadust, üldiseid tüsistusi, ägeda neerupuudulikkuse, infektsioonide, trombembooliliste tüsistuste, suremuse esinemist ja haiglapäevade arvu. Ideaalne oleks aneemia varane avastamine ja ravi vähemalt 2–3 nädalat enne operatsiooni. Suurte operatsioonide järel on 80–90% patsientidest aneemilised, mistõttu peaks kõiki patsiente, kes on läbi teinud suure operatsiooni, jälgima 3–4 päeva pärast operatsiooni ja vajadusel saab i/v rauaraviga aneemiat kiirelt korrigeerida. Postoperatiivse aneemiaga on seotud suurem transfusioonide hulk, pikem haiglas viibimine, kehvem elukvaliteet, väiksem viie aasta elumus ja rohkem rehospitaliseerimisi.

Ägeda verejooksu järgne aneemia ilma rauaravita spontaanselt ei taastu, kuid eriti just seedetrakti ülaosa verejooksude järel süvendab suukaudne raud kaebusi ja kuni pooled patsientidest katkestavad ravi.

Suukaudne rauaravi kestab umbes kuus kuud, i/v rauaravi 1–3 manustamiskorda. Suukaudse ravi korral pole teada, kui korralikult patsient ravi võtab, i/v infusiooni korral seda muret ei ole. Kõrvaltoimeid esineb suukaudse rauaraviga umbes kolmveerandil patsientidest; veenikaudse ravi oht on allergilised reaktsioonid, mis on nüüdisaegsete preparaatide kasutamisel äärmiselt haruldased, anafülaksiat esineb vähem kui ühel juhul 250 000 infusiooni kohta. Intravenoosseks rauaraviks on Eestis kasutusel kaks nüüdisaegset preparaati, neist Ferinjecti infusioon kestab 15 minutit ja Monoferi infusioon 30 minutit. Pärast infusiooni peaks patsient jääma perearstikeskusesse 30 minutiks jälgimisele.

I/v rauaravi vastunäidustusi on vähe: ülitundlikkus toimeaine või muu abiaine suhtes, aneemia muul põhjusel kui rauavaeguse tõttu, raua ülekoormuse või raua omastamise häired, dekompenseeritud maksatsirroos ja hepatiit ning raseduse 1. trimester (2.–3. trimestril on i/v rauaravi kasutamine lubatud).

Kokkuvõttes on intravenoosne rauaravi patsiendisõbralik, aidates vähendada tüsistusi ja korrigeerida kiirelt rauadefitsiiti, samuti on see soovitatud mitmetes ravijuhendites.