Peremeditsiini resident Jürgen Merilind: perearsti ülesanne on kokku panna üldpilt (2)

Artikkel ilmus detsembri Perearstis. Selleks, et lugeda kõiki artikleid täismahus, telli ajakiri siit!

Te õpite peremeditsiini. Kuidas Te jõudsite selle erialani?

Kõikidel lastel on mõtted, kelleks nad kunagi tahavad saada. Nii kaua, kui ma ennast mäletan, olen mina kogu aeg tahtnud arstiks saada. Gümnaasiumi lõpus ikka vaatasin ringi, mida teised teevad, aga lõpuks väga palju teisi variante lauale ei jäänud.

Olete pärit perearstide perekonnast – nii Teie isa kui ka ema on perearstid. Kuivõrd on see Teie valikuid mõjutanud?

Minu vanemad ei ole kunagi teadlikult suunanud mind arstiks saama. Võib-olla kuidagi alateadlikult on, aga ma arvan, et nende otsusteni olen ikkagi ise jõudnud.

Mida Te olete saanud oma vanematelt õppida selles osas, milline on hea perearst?

Mul on sellele küsimusele raske vastata, sest ma ise ei olegi otseselt perearsti juures käinud – tavaliselt käin korraks keskusest läbi, et saada gripisüst, anda vereanalüüs või näiteks juhiloa tõendit saamas. Sellest aspektist ma nii hästi ei oskagi vastata, kuidas patsiendid arsti või perearsti näevad.

Väiksena nägin küll, et vanemad käivad tööl ja teevad veel peale vastuvõtte ka koduvisiite, vahel helistasid patsiendid ka vanematele, kui nad kodus olid. Seda ei olnud, et ma lapsena oleksin vaadanud, kuidas nad tööl vastuvõtte teevad. Kodus nägin neid ikkagi vanematena, mitte arstidena.

Nüüd residentuuri ajal on mu põhibaas mu vanemate tervisekeskuses, kus esialgu sai ikka isa kõrval olla ja vaadata – võib-olla siis tulidki sellised esimesed päris õpetussõnad, kuidas midagi võiks teha.

Mis Teile meeldib perearstitöös kõige enam? Mis muudab selle südamelähedaseks?

Üks põhjus, miks ma valisin perearsti elukutse, on võib-olla see, et kuigi mulle väga meeldib lastega tegeleda, ei tahtnud ma ainult lastele keskenduda, näiteks lastearstiks saada. Teiseks paelub mind see, et perearstil peab olema lai silmaring ja ta peab teadma igast teemast võimalikult palju.

Perearst võiks olla see, kes pildi kokku paneb. Ta peab mõistatuse tükk tüki haaval lahendama ja siis n-ö serveerima selle eriarstile – et meil võib olla siin selline patsient, kuidas me teda veel aidata saame.

Ülikoolis räägitakse, et perearst on kui väravavaht – kõik probleemid tulevad tema suunas ja tema selekteerib, kelle terviseprobleem on kergesti ravitav, kes vajab lisauuringuid ja nõustamist või kes on vaja saata kiiremas korras haiglasse.

Teine variant on, et perearst on nagu kelner – paneb anamneesi, analüüside ja uuringute alusel kirja patsiendi loo ja serveerib selle e-konsultatsiooni kaudu erialaspetsialistile.

Te töötate ka erakorralise meditsiini osakonnas (EMO). Mida on see õpetanud Teile kui perearstile?

Mulle meeldib põhjendada EMO-s töötamist sellega, et seal tekib mingi kõhutunne patsientide suhtes. Põhimõtteliselt, kui vaadata patsienti enda poole tulemas, siis peaks arst mõne esimese minuti jooksul aru saama, kas see on kriitiline patsient, kes vajab erakorralist abi kohe ja praegu, või on ta selline, kes vajab natukene uurimist, jälgimist ja ilmselt statsionaarset haiglaravi. Võimalus on ka hoopis selline patsient, kes tegelikult erakorralist abi ei vaja ja tuleks suunata perearsti poole pöörduma. Kahjuks on EMOs väga tihti selliseid patsiente, kes tegelikult võiksid alustada perearsti juurest.

See tunne peaks tekkima ka perearstitöös – kui patsient kõnnib uksest lauani, siis selle aja jooksul või anamneesi kogumise ajal peaks aru saama, kas arstina on sul rahulikult aega, kas peaks kiiremini tegutsema või tuleks patsiendile hoopis kiirabi kutsuda. Kõhutunde tekkimine eeldab julgust, enesekindlust ja teadmisi.

Mida on õpetanud erinevad praktikatsüklid?

Ka praktikatsükleid üritan endale alati iseloomustada või selgitada. Tähtsaim osa on õppimine – näha kitsa profiiliga patsiente ehk siis põhimõtteliselt perearsti käsitletud ja EMO-st läbi käinud patsiente, kes jõuavad osakonda. Oluline on ka õppida vanemate kolleegide teadmistest ja kogemustest ning panna kõrva taha nippe, kuidas perearst saaks oma panusega patsiendi seisundit parandada.

Teine aspekt on networking – omavaheline võrgustumine, suhtlemine. Peremeditsiini resident viibib neljast aastast kaks haiglas. Põhimõtteliselt võib käia erinevates haiglates – kes käib rohkem erinevates haiglates, on eelisseisus. Käia haiglates, tutvuda erinevate arstidega, õppida koos teiste residentidega. Õppe käigus tekivad „pehmed oskused“ – tutvused ja kontaktid erinevate erialade kolleegidena, kellelt on hea vajadusel nõu ja abi küsida.

Tulevikust rääkides – kui Teie residentuur on läbi, kas siis näete ennast töötamas linnas või pigem väiksemas kohas?

See on konksuga küsimus. Tegelikult on praegu perearste igal pool vaja – maapiirkondades rohkem, mõnes linnas vähem, mõnes linnas rohkem.

Maal töötamise takistus on see, kuidas korraldada pereelu – kas elada suures linnas ja sõita maale, mis on suhteliselt tülikas, või elada maal ja keegi teine sõidab linna tööle. Elu on koondunud linnade ümbrusesse ja muidugi on lihtsam töötada linnas, kuigi väga-väga oleks vaja maale noort tööjõudu. Mulle isiklikult meeldivad elukeskkonnana rohkem väikelinnad.

Mis on see, mis viiks noored maale tööle?

Maakohas töötamine on küsimus, mida me üritame Eesti Noorte Perearstidega (NOPE) praegu ka lahendada. Meie viimase aja tegemine ongi see, et oleme käinud kohtades, kus on varsti või võimalikult kiiresti vaja uusi perearste. Käisime näiteks Abja-Paluojal, Kohilas, nüüd detsembris läheme Haapsallu. Neil käikudel ikka küsitakse, et öelge, mida teil selleks vaja on, et siia tulla. Kõige lihtsam on siis, kui tulevane perearst on pärit väiksemast kohast või tal on keegi sugulane või tuttav seal olemas, tal on soe side selle kohaga. Siis võib tekkida soov sinna tagasi minna. Samas aga ei taha väiksemast kohast pärit inimesed sageli maakohta tagasi minna.

Teine variant on sund, mis ei ole hea meetod. Kunagi see variant toimis, aga ma arvan, et praegu see ei toimiks. Pigem peab meelitama prääniku kui piitsaga.

Leian, et kõige paremini toimib isiklik lähenemine – kutsuda külla, vaadata keskust, tutvuda inimestega. Oleme noorte perearstidega kohtunud vallavanematega ning arutanud mõlema osapoole ootusi ja lootusi. Ma arvan, et see lahendus võiks toimida.

Kas nendest väljasõitudest on kujunenud ka huvilisi, kes on läinud väiksesse kohta tööle?

Need, kes Abja-Paluojale tööle läksid, minu arust meiega seal kaasas ei olnud. Usun, et me saime sealt sellist informatsiooni, mis ilmselt jõudis ka nendeni, või vastupidi. Me andsime ka vallale informatsiooni, mis on noorte perearstide ootused. Seal on praegu kaks noort arsti olemas. Ei saa seda kõike meie teeneks nimetada, aga rolli mängisime selles kindlasti.

Millega NOPE veel tegeleb?

NOPE saigi põhimõtteliselt loodud selle jaoks, et residendid omavahel kohtuksid. Peremeditsiini residendid on võrreldes teiste eriala residentidega isegi heas seisus – meil on iga kuu üks seminar, kus näeme enda kursuse residente. NOPE on nii-öelda networking – et sa teaksid oma kolleege. Ja siis hariduslik aspekt sinna juurde – meie põhisündmus on NOPE suvekool, kus meil on loengud, seminarid ja networking’u osa. Järgmisel aastal korraldame teist korda lisaks suvekoolile ka kevadkooli.

Milline peaks noorte perearstide hinnangul olema esmatasand kümne aasta pärast?

Kui lihtsalt või konkreetselt öelda, siis see peaks olema tugev. Esmatasand peakski olema – nagu nimigi ütleb – esimene kontakt meditsiiniga. Kuna see on esimene kontakt meditsiiniga, siis sellele tuleks panustada ka kõige suurem osa eelarvest või kontaktidest.

Mulle meeldis see kampaania, et alustada oma perearstist – kui on ikkagi mingi mure, siis kõigepealt tuleb helistada tervisekeskusesse ning uurida, kas on vaja vastuvõtule kutsuda. Edasi tegeleb patsiendiga perearst – teeb analüüsid ja vajadusel uuringud, kirjutab ravi. Kui tema hätta jääb, siis suunab edasi spetsialistile.

Paljud inimesed on endiselt meelestatud nii, et eriarst on kõige tähtsam arst – kui südamearst selle rohu kirjutab, siis see on ikkagi õige ravim, kuigi perearst võib täpselt sama rohtu välja kirjutada.

Mis on need põletavad tervishoiuprobleemid praegu Eestis, mis võiks eelkõige lahendamist vajada?

Ma arvan, et kõige põletavam ongi perearstide kõrge keskmine vanus, just väiksemates maapiirkondades. Sellele tuleks mingisugune lahendus leida ka näiteks arengukava raames. Me ei saa patsiente hätta jätta. Lahendus ei saa olla see, et perearstide nimistud paisuvad, peab olema kõigile sobiv lahendus.

Kuivõrd on residendid arengukava väljatöötamisse kaasatud?

Residente on kaasatud päris palju, igas töögrupis on esindatud mõni resident. Novembris tegime ühe veebiseminari, kus need, kes midagi arengukava loomise juures teevad, rääkisid seal oma rollist. Nad annavad noorte vaadet sinna juurde kindlasti.

Milline on ideaalne perearsti-patsiendi koostöö?

Usalduslik, sõbralik, aga mitte liiga familiaarne. Arst on ka inimene ja võiks tööd teha töö ajal. Kui ta koju läheb, poes käib, puhkab, siis võiks ta ikkagi olla inimene.

Perearsti üks pluss on see, et ta teab oma nimistu inimesi, kellest paljud elavad samas piirkonnas. Teisalt on oluline, et kui lähed poodi ja näed seal oma patsienti, siis sa ei laskuks tervise- ja raviteemalistesse vestlustesse.

Noortel on mentaliteedi poolest teistmoodi see, et meie oma isiklikke telefoninumbreid küll patsiendile ei taha anda. Vanematel perearstidel kipub olema ikka nii, et helistatakse igal ajal, ja siis sa oledki ööpäevaringselt arst. Sealt võivad aga tekkida tahtmatud vead ja apsakad. Näiteks vaatab perearst jalgpalli MM-i, kui keegi helistab. Annad talle nõu, kuid võib-olla jäi seal siiski mingi oluline aspekt hindamata.

Arvan, et patsient ei tohiks arsti karta – ta peaks julgema rääkida kabinetis kõigest.

Mis on perearstisüsteemis hästi ja mis on kitsaskohad?

Kiidaksin kindlasti tehnoloogilisi lahendusi, mille eesmärk on perearstide ja pereõdede tööd efektiivsemaks muuta (e-perearstikeskus, Leia, Eelvisiit, kõnekeskus, e-konsultatsioon). Viimasel ajal on kahjuks väga palju igasuguseid tehnilisi tõrkeid, mis takistavad tööd, aga kui kõik töötab, muudavad need töö kiiremaks. Mulle väga meeldivad e-konsultatsioonid, kuid süsteem peab olema kahepoolne ja keegi peab nendele ka vastama, mis tähendab, et ka vastajad arstid peavad sellest midagi võitma, mitte tajuma seda kui järjekordset lisaülesannet.

Aga meditsiinisüsteemis üldiselt?

EMO-d on ikkagi enamus päevadest ülekoormatud, ootejärjekorrad on tohutult pikad ja kuidagi lahendada seda ei ole suudetud, sest osakonnad on samuti täis. Seal tulebki mängu esmatasand – suurt osa nendest patsientidest saaks tegelikult käsitleda perearstid. Teine aspekt on see, et kui patsient on perearsti jälgimisel, siis tuleks pidevalt vaadata üle ja jälgida, vajadusel uuendada ravimeid. Kroonilised haigused ei tohiks tegelikult nii tihti halvemaks minna.

Meditsiinisüsteemi üks üldine punkt võiks olla ka patsiendiõpetus. See, et ta oleks nõus arsti juures käima, ravimeid võtma, ning ta teaks, mis ravimeid ja miks ta võtab. Väga palju patsiente on selliseid, kes vastavad, et „kunagi mingid retseptid tehti mulle jah“. Selliseid patsiente on raske aidata, nemad kipuvadki korduvalt EMO-s lõpetama.

Päris kurvastav on, et kindlasti arst ütleb, et nüüd lähete perearsti juurde ja perearst jälgib teid edasi, aga patsient ei jõua alati perearsti juurde. Kui me räägime tehnoloogiast ja tehnoloogia arengust, siis on üks meie helesinine unistus see, et mingi hetk tuleb töölauale märge, et sinu patsient on haiglas olnud. See toob kindlasti perearstidele lähitulevikus tööd juurde, aga pikas perspektiivis võiks olla sellel meditsiinisüsteemi koormust vähendav efekt.

Küsimus ka õpingute kohta. Kuidas olete rahul residentuuri korraldusega?

Mina isiklikult arvan, et see, et residentuur läks kolme aasta pealt nelja peale, on väga hea. Selle eesmärk oli, et meil ei oleks kuuajalisi tsükleid, sest see on tegelikult väga lühike aeg – jõuad just sisse elada, kui juba pead osakonda vahetama. Mingil määral see kindlasti lahendas selle probleemi – osad tsüklid on nüüd pikemad ning kindlasti palju kasulikumad, aga samas on neid lühikesi tsükleid veel. Ma arvan, et ka selles mõttes on hästi, et vajalikud erialad on kaetud, ja jäetud on ka valikuvõimalus valiktsüklite arvelt.

Kas Teil on veel mõtteid, mida soovite lisada?

Tahan tänada oma isa ja ema, et nad on mulle eeskujuks – nad on sellised arstid, nagu mina tahaksin olla. Ilmselt on see olnud üks suurimaid motivaatoreid minu õpingute ajal.