Peremeditsiin – kuidas edasi?

Maikuus toimunud foorumil diskuteeriti enim selle üle, kuidas vähendada perearstide puudust. Leiti ka, et perearstid peaksid tegelema rohkem haiguste ennetusega, et patsiendid püsiksid kauem tervena ja koormus tervishoiusüsteemile oleks väiksem. Rõhutati laiendatud meeskondade ja igal tasemel koostöö tähtsust, sest üksi tegutsev perearst riskib läbipõlemisega.

Tulevikuvisioonina nähti, et perearstist saab patsiendile partner, kes suunab teda terviseotsuste tegemisel.

Perearstide põud ja suhtlemine patsientidega

Foorumil arutleti elavalt selle üle, kuidas saada juurde noori perearste, eriti maapiirkondadesse, ja kuidas säilitada vastuvõtul isiklikku kontakti patsiendiga.

Perearstide seltsi juht Le Vallikivi ütles sissejuhatuseks, et selts ei saa võtta täisvastutust perearstide puuduse eest. „Kuigi oleme selle peale mõelnud, mis saab siis, kui kaob ära perearst Palamuselt või Paldiskist. Kas siis meie võtamegi kollektiivse vastutuse ja katamegi kõik ära? Praegu on aeg arutada, kes otsustab ja vastutab.“

MTÜ Eesti Noored Perearstid juhatuse liige Anu Parvelo leidis, et väiksemasse kohta tööleminek on keerulisem. „Võib-olla on seal inimesed, kes ootavad perearsti, ja kohalik omavalitsus, kes on valmis tegema salto, et ma tuleksin, aga alati on ees takistused. Praegu on perearstile töö alustamine tema enda investeering, mis tähendab, et paned sinna sisse oma rahad, riskid ja oled ettevõtja, kes alustab kahjumlikust olukorrast, nagu kõik ettevõtjad Eestis. Aga palju mugavam on ju ettevõtjana valida mugavuspositsioon, kus on võimalikud väikesed riskid ja võimalikult suur kasum.“

Kuni pole süsteemi, mis toetaks väiksema koha valikut, Parvelo sõnul seda ka ei valita. „See jääbki poliitikute teha. Kui meil on vaja ka ülejäänud alasid katta, peavad seal olema võrreldes teistega konkurentsivõimelised töökohad.“ Näiteks praegu peab perearst leidma enda kõrvale ka pereõe, kellele pole aga maapiirkonda tööleasumiseks soodustavaid tingimusi. „Kui perearst saab taotleda 15 000 eurot, siis pereõel seda varianti pole. Miks ta peaks minema maapiirkonda, kui linnas on suuremad palgad?“

Haigekassa juhatuse liige Maivi Parv märkis, et ka praegu on motiveerivaid tegureid perifeeriasse tööle asumiseks: „Me ei ütle, et see on kõige parem. Kindlasti on samm õiges suunas, et tasustame residendi töötamist koos pensionile mineva arstiga, mis annab hea aluse, et see noor inimene võtab nimistu üle.“

Parv tunnistas ka stardikapitali olulisust, kuid märkis, et see ei ole ainuke barjäär. „Meil on praegu näiteid, kus omavalitsused pakuvad rahalist tuge, need on väga erinevad summad, ja me ikkagi ei leia inimest. Eelmisel aastal läbiviidud nimistukonkurssidest umbes pooled luhtusid. Tegelikult on see pilt väga kurb ja siin on kindlasti palju arenguruumi.“

Tartu Ülikooli peremeditsiini professor Ruth Kalda sõnas, et perearst ei tahagi minna väikestesse piirkondadesse tööle, kui ta on seal üksinda. „Praegu on hoopis küsimus, kuidas me teised talle ümber saame, kuidas sinna meeskond tekib. Ei ole kuulnud, et füsioterapeuti või vaimse tervise õde toetataks maale tööle minekul. Kuidas inimesi motiveerida ja äärealadele meelitada? Mõnikord tuleb inimestele rohkem maksta ja motiveerida ka teiste vahenditega.”

Le Vallikivi nentis, et iga kord ei ole põhiargument kaugus mägede ja orgude taga. „Kui vaatame Tallinna lähiümbrust, siis miks Laagris ei ole ikaldust, aga Sauel on? Miks Saku elab hästi, Lasnamäe mitte nii väga?”

Paindlik ja mitmekesine süsteem

Anu Parvelo rääkis, et perearstide iseseisvus ettevõtjana on suur tugevus, mis pani ka tema selle eriala kasuks valima. „Ma ei arva, et peaksime selle ära kaotama. Kui on aga koroonapandeemia ja perearstid töötavad 12 tundi, endal veri ninast väljas, on see midagi, mida on väga raske müüa ühele noorele arstile.“ Parvelo sõnul ei ole õige ka eeldada, et noor inimene tahab töötada vaid kaks tundi päevas ja ülejäänud aja puhata Kariibidel.

„Noorel on see eesmärk, et töö kõrval oleks ka ülejäänud elu, mida ta naudib. Et ei oleks nii, et tuled töö järel koju ja oled nii läbi, et ei tee enam midagi.“

Le Vallikivi nentis, et ajad on muutunud: „Noor inimene tahabki olla rohkem renessansiinimene kui meie, kes alustasime nullindatel, kellel oligi ainult töö-töö-töö, et helgus päeva tuua. Ei ole enam need ajad.“

Ruth Kalda märkis, et ülikoolis on uuritud, mis suunab noorte arstide karjäärivalikuid. Nimistu võtmist nähakse karjäärihierarhias kuskil kaugemal. „Tahetaksegi alustada pehmemalt, sisse elada, võib-olla mitte kohe kogu vastutust. See ei tähenda, et noor ei tahagi võtta vastutust ja olla iseseisev ettevõtja, vaid tal peaksid olema nii juriidilised kui ka finantsilised võimalused sisseelamiseks. Mitte kohe ei taheta võtta 2000 inimesega täisnimistut, vaid natuke väiksem. Praegu piiravad seda suhteliselt jäigad seadusandlikud, finantsilised ja korralduslikud otsused,” nentis Kalda.

Tartu Ülikooli arstiteaduskonna emeriitprofessor Heidi-Ingrid Maaroos lisas, et 30 aastat on olnud selline kord, et üks arst ja üks nimistu, kuigi juba kümneid aastaid on olnud jutuks vajadus paindliku süsteemi järele. „Et saaks töötada näiteks poole nimistuga, saaks nimistu jaotada mitme arsti peale … Seda sellepärast, et arstil on ka muid ülesandeid. Perearstid on ka õpetajad ja õppejõud, nad tahavad teha teadustööd, aga selle ühe nimistu koormuse kõrvalt seda ei jõua. Peaks olema mitmekesisus ja paindlikkus. Ei peaks olema nii, et kõik peavad ühtemoodi valima.“

Maaroosi sõnul oli näiteks ülikooli perearstipraksise arstidel nimistu jagamise plaan, kuid see põrkuski seadusandluse taha ja jäi pooleli. „Kui me oleksime süsteemis paindlikumad, siis oleks ka paremini ära kasutatud see perearstide hulk, mis meil praegu on.“

Maivi Parvrõhutas, et oluline on just perearstide paindlik sisenemine tööjõuturule ja väljumine sealt.

Suhtlemisoskus näitab professionaalsust

Foorumil diskuteeriti selle üle, kuidas peaks arst leidma arvutisse andmete sisestamise kõrval vastuvõtul aega ka isiklikuks kontaktiks patsiendiga.

Heidi-Ingrid Maaroos ütles, et selline isiklik kontakt peab jääma, sest ega teisiti saa patsiendiga suhelda. „Sellega, et arvuti on vahel, peavad nii arst kui ka patsient harjuma. Arvan, et tehnoloogia on vajalik, aga isiklikku kontakti see ei asenda. Ja kui seal on puudujääke, siis ma arvan, et arst tajub, kui patsient seda halvaks paneb, et ta ei suhtle temaga.”

Ruth Kalda märkis, et arsti ja patsiendi vahelise personaalse kontakti küsimus on ka professionaalsuse küsimus. „Tehnoloogilisi võimalusi tuleks kasutada pigem selleks, et saaks rohkem isiklikult suhelda. Nad võimaldavad meil saada informatsiooni paremini kätte ja end ette valmistada. Mina isiklikult selleks tehnoloogiat kasutangi ja kui patsient tuleb, olen temaga. Kui ma pean sealjuures midagi tegema, siis ma ütlen talle, et nüüd ma tegelen sellega. Aga ma saangi täielikult temaga suhelda, sest mul on vajalik info olemas.“

Kalda sõnul seda professionaalsust, sh suhtlemisoskust, õpetatakse tulevastele perearstidele juba alates teisest kursusest.

„Alustame sellest, et õpetame suhtlema inimestega, kes erinevad oma tausta, kultuuri, teadmiste ja muu poolest. Me ei räägi algul arsti ja patsiendi suhtlemisest, vaid kahe inimese vahelisest suhtlemisest, sest päris paljud hea suhtlemise reeglid kehtivad ka arsti ja patsiendi vahel. Siis hakkame järjest professionaalsemaks minema. Räägime, kuidas arst ja patsient omavahel suhtlevad, kuidas kaasata patsienti paremini terviseotsuste tegemisse ja teda motiveerida. Me peaksime talle andma kätte tööriistad, kuidas ta saaks ise oma tervise eest hoolitseda. Õpetame, kuidas raskeid sõnumeid edastada, suhelda väikeste laste või eakatega, kuidas säilitada personaalset kontakti. See kõik on hästi oluline.“

Anu Parvelo nentis, et peremeditsiini residendina on ta näinud, kui erinev on eriarsti vastuvõtt sageli perearsti omast. „Kui perearst teeb vastuvõttu, siis ta tegelikult õpib ka tundma seda patsienti. Ta teab temast üsnagi palju. Perearsti vastuvõtud on olnud ainukesed, mida tehes olen rääkinud kirjandusest, kultuurist, sest see on natuke inimestevaheline suhtlus, mitte ainult suhtlus patsiendiga. See on üks osa, et saaks aru tema muredest, et oleks võimalik mõista inimest laiemalt, mitte ainult mõelda, mis on diagnoos ja ravi. Eriarstide vastuvõtud on hästi lühikesed ja efektiivsed. Neil ei teki võimalust lahendada muret inimese kaudu, nagu meie sageli teeme. Minu meelest on see meie põhiline eesmärk – leida inimesele tema vastus.”

Le Vallikivi tõdes, et suhtlemisoskus patsiendiga on pigem see, mis tuleb professionaalse küpsemisega. „Vähemalt minu jaoks on see niimoodi. Mida kauem ma arstina töötan, seda rohkem ma tegelikult ka ise väärtustan seda aega, millal suhtlen patsiendiga silmast silma. Siis olen tema jaoks sajaprotsendiliselt kohal. Kui ma seda ei tee, siis on mul pärast natuke häbi, et ma olin pealiskaudne, sest tegelikult on see kahepoolne väärtus. Inimene saab ju aru, et sa oled tegelikult kuskil mujal. Ta on tulnud oma murega ja see on tema jaoks unikaalne, kuigi mina olen seda võib-olla juba sada korda näinud. Mõne inimese korral ma ka tean, et ta ei tule sellega esimest, vaid umbes neljakümnendat korda. Aga minu kui professionaali kohus on olla iga kord sajaprotsendiliselt kohal.“

Vallikivi lisas, et tegelikult võidab sellest ka arst, sest taustateadmine võib viidata hoopis teistele teemadele kui see, mis ajendas konkreetselt arsti poole pöörduma. „Võib-olla räägib inimene oma valutavast põlvest, aga tal on algusjärgus verevähk või ränk depressioon. Ma ei saa sellest teada, kui ma ei ole sada protsenti kohal. Peremeditsiini õnn on see, et patsiendid tulevad alati tagasi. Oluline on ka see, miks ja millises meeleolus, kui vihaste või tänulikena nad tagasi tulevad ja kui tihti. See sõltub ka minu eelmise ja üle-eelmise ja kümne aasta taguse kohaloleku intensiivsusest. See on tegelikult selline tarkus, millest ma noore arstina absoluutselt aru ei saanud. Siis oledki hullumeelselt julge ja miski pole võimatu, aga see, mida see tegelikult tähendab sinu kui arsti ja patsiendi kui inimese jaoks – see mõistmine tuleb palju hiljem.“

Multidistsiplinaarsed meeskonnad

Maivi Parve sõnul aitab meeskonnatöö kaasa sellele, et arstil oleks vastuvõtul rohkem aega patsiendi jaoks. „Kuigi inimesed on hästi arstiusku, on aastatega hakatud uskuma ka õesse. Meie peremeditsiini kõige suurem tugevus see, et meil on reegel – esimese tervisemurega pöördud perearsti poole, ja pöördudes perearsti poole, on esimene kontakt õde. Meeskonna kompetentsi tuleks pigem laiendada ja tugevdada.“ Kaasa aitab ka uuenduslikkus. „Kaugvastuvõtul ei pea muretsema, et kontakt kaob. See on meie tugevus.“

Ruth Kalda sõnul on algusjärgus esmatasandi tervishoiu arengukava koostamine, kus ei räägita ainult perearstist, vaid perearstist koos pereõega. „Sinna kuulub veel inimesi. Seal on vaja ämmaemanda, vaimse tervise õe, füsioterapeudi, sotsiaaltöötaja – erinevate professionaalide abi. Võib-olla peame ära unustama, et esimene kontakt on üldse perearst, võib-olla on see meeskonnas keegi teine, vastavalt sellele, mida patsient vajab. Liigume selles suunas, et on kättesaadavad meeskonnad, kus kõik toetavad, ja perearst ei peagi tegema kõike, aga ta saab meeskonda juhtida nii, et patsient oleks võimalikult professionaalselt abistatud.“

Le Vallikivi nentis, et edasi hakatakse liikuma multidistsiplinaarsete meeskondadena. „Kas sellest läheb kaotsi see kannikeselõhn – personaalne suhe patsiendiga? Võib-olla läheb, aga võib-olla ei lähe ka. Selle peamegi selgeks rääkima, kui suur on liiga suur ja kui väike on liiga väike, et tabada optimum.“

Tuleviku päästab ennetus ja koostöö

Foorumil arutleti, et tulevikus on esmatasandi tervishoid atraktiivne töökoht nii linnas kui ka maal ja perearstist on saanud patsiendile partner tema terviseotsustes.

Terviseameti peadirektori asetäitja Mari-Anne Härma sõnul on tervisekvaliteedi osas oluline, et tulevikus oleks arstiabi kättesaadav ja ravijärjekorrad ei muutuks järjest pikemaks. Et patsient saaks abi, kui ta vajab, ja perearst poleks mattunud bürokraatia alla, vaid tal oleks patsiendile aega. „Kuna on selge, et näost näkku lähenemiseks ei jätku lõputult ressurssi, peab süsteem muutuma paindlikumaks. Kasutatakse teleteenuseid, samas on mõned teenused, mida perearst ei peagi osutama, vaid saab ära anda või automatiseerida. Süsteem peab muutuma. Me ei saa kümne aasta pärast olla samas olukorras.“

Härma nimetas miljoni dollari küsimuseks, kuidas jõuda selleni, et perearst saaks enamuse ajast tegeleda ennetuse, mitte juba haiguste ravimisega. „Arst peaks patsienti suunama nii, et enne arsti juurde tulekut oskab ta oma terviseandmeid vaadata ning vajalikku ja õiget informatsiooni ka guugeldada. Et jõuda sinna, et patsient oleks selle töö juba enne ära teinud. Tal on olemas informatsioon, kuidas ise ennast aidata. Perearst suunab teda.“

Paradigma muutuse läbiviimiseks, ravilt ennetuseni jõudmiseks tuleb aga Härma sõnul koos mõelda ja tööd teha. Seda ei saa teha üks ametnik.

Sotsiaalministeeriumi kantsleri Maarjo Mändmaa sõnul ei tuleks inimest, kes käib perearsti juures, käsitleda ainult patsiendina. „Tulevikusuundumus võiks olla, et perearst on mulle usaldusväärne partner terviseteenustes, kelle juurde lähen enne, kui olen haigeks jäänud. Et ma võiksin temalt saada esimese tagasiside, kuidas elada tervislikult, et ma ei muutukski patsiendiks. Et mulle on varakult jagatud nõu, et mul ei tekiks kõrgvererõhktõbi ja ülekaalulisus.“

Mändmaa ütles, et järjest väheneb mitte ainult arstide, vaid ka patsientide arv ehk raha, mida saab panna tervishoiusüsteemi. Piiratud ressursside tingimustes tuleb esmatasandi tervishoiu arengukava koostades rahulikult kaaluda, mis on tuleviku mõttes hea. „Et tulevik ei oleks ilus visioon ressurssideta – visioon ilma rahata on hallutsinatsioon –, vaid et see tulevik oleks realistlik, tehtavate sammudena planeeritud.”

Ka Mändmaa rõhutas haiguste ennetuse tähtsust, et inimesed elaksid järjest kauem tervena, ei jõuaks krooniliste haigusteni ja koormus tervishoiule oleks väiksem. Selleks on vajalik hea terviseharidus juba lapseeas.

Tervisekassa esmatasandi teenuste osakonna juhataja Külli Friedemann märkis, et esmatasand on olnud riigile ja tervisekassale prioriteet, millesse on palju investeeritud, ja investeeritakse ka edaspidi. „Võib-olla tasuks rahulikult arutada omandi üle – kas omada võib perearst või meeskond? Kas nimistu peab kuuluma ühele arstile või on muid võimalusi?“

Friedemann rõhutas koostöö tähtsust. „Perearst peab kuulama ka patsiente. Koostöös on võti, üksi ei tee midagi. Perearst aga üksinda meeskonnata ongi üks läbipõlenud arst, kellele on raske leida asendajat.“

Friedemanni sõnul tuleb ka mõelda, mis aitab veel kaasa sellele, et kooli lõpetanud perearstid hakkaksid tööle oma erialal, ei lahkuks Eestist, ja et igas piirkonnas oleks perearst olemas. „Tegelikult vastutab selle eest ka perearstide selts. See on meie ühine vastutus ja mure.“

Ühisvastutus on tema sõnul ka haiguste ennetamine. „Ennetustegevus peaks kindlasti olema esmatasandil suurema kaaluga kui see praegu on,“ nentis siiski Friedemann ja lisas: „Kasvõi see minu unistus, et Eestis võiks terve põlvkond lapsi minna tervete hammastega täiskasvanuellu. Meil on kõik eeldused selleks olemas peale selle, et teeme valesid valikuid kodudes.”

MTÜ Eesti Noored Perearstid juhatuse liige Pisar Pind märkis, et tulevikus võiks tervisekeskuse meeskonnas olla lisaks perearstile ja õdedele ka psühholoog. „Kui rääkida ennetus-nõustamistööst, siis võiks kuuluda meeskonda tervisetreener. Paljude murede, krooniliste haiguste korral näeme, et inimene ei vaja vaimse tervise abi, vaid pikemat tervisenõustamist, mis ei eelda meditsiiniharidust.“

Perearstide seltsi juhatuse liige Elle-Mall Sadrak märkis, et tuleks mõelda, kuidas muuta tendentsi, mille järgi inimene eeldab arstilt asju, mida ta arvab, et tal on vaja. Enne arsti juurde tulekut võiks ta olla juba ise midagi ära teinud enda aitamiseks, näiteks vastanud terviseküsimustikule. „Ja et me kaotaksime ka ära selle, et kõikide asjadega pöördutakse perearsti poole. See on minu suur unistus.“

Sadrak ootab aga esimesena seda, et tervisekeskuses oleks arstile optimaalne arv patsiente. „Samuti, et iga meeskond saaks ise öelda, keda neil on vaja tööle. Kui mul on nimistus üle 200 alla kolmeaastase lapse, siis on minu vajadused hoopis teised kui nimistus, kus on 10 või 20 last.“

Milline on perearsti roll kümne aasta pärast?

Pisar Pind: „Loodan, et inimeste teadvusse jõuab rohkem, et perearst ongi see partner, suunaja, teejuht, kelle poole pöörduda. Selline usaldusväärne isik, kelle käest võiks terviseteekonnal nõu küsida.“

Mari-Anne Härma:„Perearst on mulle tugev partner. Oskan välja võtta oma terviselugu, mul on see informatsioon olemas. Kui lähen arsti juurde, on mul küsimused ette valmistatud ja ma saan neile vastused. Minu perearst on minu partner, aga tervise ohjad on minu, mitte arsti käes. Mina elan oma elu tervelt oma otsuste järgi. Perearst on mulle kättesaadav. Ma tean, et ta on olemas, kui mul teda vaja on, ja ma ei pea muretsema, et ma ei taha minna teda tülitama ega koormama.“

Maarjo Mändmaa: „Soovin, et kümne aasta pärast saab perearst automaatselt minu nutikellast või telefonist ligipääsu sellele, kuidas ma igapäevaselt käitun, toitun, magan, liigun, ja aeg-ajalt annab ta mulle märku, et kuule, ma näen, sa liigud liiga vähe. Kui vaja, kutsub mu välja. Ma raiskan tema ressurssi nii vähe kui võimalik. See on minu unistuste perearst.“

Külli Friedemann: „Mina loodan jälle, et saan oma nutitelefonis panna selle mooduli välja, et perearst kõik teada saaks. Näen, et perearst ei ole siis üks inimene, vaid on meeskond, laiendatud meeskond – suurem kui täna. Perearst on saanud selle osaliselt ise kujundada, osa on ette antud, mis peab olema. Julgen öelda, et kümne aasta pärast on esmatasand atraktiivne nii arstile kui ka õele ja seda nii linnas kui ka maal.“

Elle-Mall Sadrak: „Nõustun paljuga, välja arvatud sellega, et perearst hakkaks saama 2000 patsiendi nutikella andmeid. Defitsiidi tingimustes selleks perearsti ressurssi raisata ei ole väga mõistlik. Arvan ka, et perearst ei ole siis üks inimene. Meil on endiselt üksikpraksiseid, grupipraksiseid, suurem tendents on aga tervisekeskustele. Aina rohkem tuleb peale noori ja veel ägedamaid perearste. Tahaksin, et kümne aasta pärast on perearst olla veel ägedam kui praegu.“

Artikkel ilmus juuni Perearstis. Telli ajakiri siit!