Peremeditsiin Eestis: väljakutsed ja võimalused ülikooli ja residentide vaatenurgast

Autorid: Ruth Kalda, peremeditsiini professor, Tartu Ülikool; Anu Reim, peremeditsiini eriala arst-resident, Tartu Ülikool

Artikkel ilmus novembri Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Perearsti artiklitele, sh arhiivile saad ligipääsu tellides ajakirja siit!

Peremeditsiin peab olema võimeline tagama solidaarse tervishoiusüsteemi kestlikkuse, mis võimaldab kõigile inimestele ligipääsu kvaliteetsele ja taskukohasele tervishoiule. Samas on meil tervishoius tööjõu, eeskätt esmatasandi spetsialistide (sh perearstide) nappus, seda eriti maapiirkondades ning väikeasulates. See muudab eelloetletud väljakutsetele vastamise küllaltki keeruliseks.

Perearstisüsteemi väljatöötamise hetkel arvestati, et ühes nimistus on keskmiselt 1600 inimest, seega peaks Eesti elanike arvu arvestades meil praegu olema vähemalt 848 perearstiga nimistut. Tegelikult on praegu nimistuid 782, mis tähendab, et nimistu keskmine suurus on 1733. Ka on oluliselt suurenenud perearstidele delegeeritud ülesannete hulk – seega saab väita, et tööjõust on arvestuslikult puudu umbes 60 perearsti.

Perearstita nimistute probleem on suurim Valgamaal, Raplamaal ja Lääne-Virumaal, kus on vastavalt 43%, 33% ja 26% kõikidest maakonnas olevatest nimistutest asendusarstiga. Ukraina sõjapõgenike saabumine Eestisse on perearstipuuduse probleemi viimastel aastatel veelgi süvendanud.

Teine suur probleem on perearstide küllaltki kõrge keskmine vanus – 2022. aastal oli 27% perearstidest üle 65-aastased ning üle 70-aastaseid nimistuga töötavaid perearste oli üle 90.

Seega on väga oluline, et tervishoiusüsteemist lahkuvate ja pensionile jäävate perearstide asemele tuleks piisaval hulgal noori perearste.

Esimene ootus ülikoolile: valmistada ette piisaval hulgal perearste

2022. aasta seisuga on pensioniealisi perearste 256 (27% töötavatest perearstidest).

Residentuuris õpib praegu kokku 135 residenti, neist osad on kas akadeemilisel või lapsehoolduspuhkusel. Viimaste aastate jooksul on ülikool esitanud residentuuri tellimuseks 40 peremeditsiini residentuuri kohta aastas, täidetud on mõnevõrra vähem, 30–35 kohta aastas. 2023. aastal võeti vastu 36 arst-residenti.

Viimastel aastatel on residentuuri lõpetanud pisut üle 20 residendi aastas, see tähendab, et kui kõik vanemad kui 70-aastased töötavad perearstid otsustavad ühekorraga pensionile jääda, siis residentuuri lõpetavate noorte arstide arv seda ei kata. Muidugi me loodame, et pensioniealistel perearstidel jätkub indu ja tervist, et töötada kauem, kuid igal perearstil on õigus valida ka pensioniaja nautimine. Seega tuleb leida lahendusi tagamaks, et uusi perearste koolitatakse piisavalt juurde ning et uutel perearstidel oleks valmisolek ja huvi töötada erinevates Eesti piirkondades.

Kahjuks ei ole residentide arvu suurendamine nii lihtne, kui võib tunduda. Pelgalt residentuurikohtade arvu suurendamine ei taga, et residentuuri tuleks rohkem perearste, samuti tuleb arvestada sellega, et ka mitmetel teistel erialadel on arstide vajadus väga suur.

Kõik arstiõppe läbinud ei astu kohe erialaõpesse – viimastel aastatel astub sinna ligi veerand lõpetajatest. Eurostati andmed näitavad, et 2021. aastal oli Eestis 100 000 elaniku kohta 11,8 arstiteaduskonna lõpetajat – see näitaja oli üks väikseim Euroopas, kuna Euroopa keskmine oli 15,3 lõpetajat 100 000 elaniku kohta. Lätis oli see arv näiteks 27,3, mis on Euroopa riikide hulgas suurim.

Lahendused

Selleks, et tagada piisav hulk peremeditsiini residentuuri astujaid, tuleks kõigepealt tagada Eesti elanikkonna ja tevishoiusüsteemi vajadustele vastav ning tulevikuprognoose arvesse võttev arstiteaduskonda astujate ja lõpetajate arv.

Õnneks astuvad sageli residentuuri ka need, kes on ülikooliõpingud lõpetanud aastaid tagasi ning vahepeal Eestist väljapool elanud ja töötanud. Ka programm „Arstid tagasi tervishoidu” on peremeditsiini residentuuri aastatega toonud kokku ligi 40 residenti. Paljudel neist, kes astuvad residentuuri, on mitmeaastane üldarstina töötamise kogemus. On ka neid, kes on arstina töötanud mingil teisel erialal ning soovivad eriala vahetada ja perearstina tööle asuda.

Praegu saab perearsti eriala omandada vaid nelja-aastase residentuuri läbimisel, mis võib ühe kogenud arsti jaoks olla liiga pikk periood ning võib kahandada soovi residentuuri astuda. Seetõttu oleme teinud ettepaneku rakendada peremeditsiini residentuuriõppes täismahulist VÕTA-t ehk võimalust arvestada ka eelnevat töökogemust, mis lühendaks oluliselt residentuuriaega. See tagaks praktilise kogemusega arstide kiirema jõudmise tööjõuturule ning suurendaks kindlasti ka vanemaealistel ja olulise töökogemusega arstidel motivatsiooni residentuuri astuda.

Teine ootus ülikoolile: valmistada ette perearste töötamiseks ja nimistute võtmiseks maapiirkondades

Kõige enam on perearste puudu Valgamaal, Võrumaa, Raplamaal ja Lääne-Virumaal. Viimaste aastate jooksul on jõudnud perearstide nappus ka Harjumaale ja Tallinnasse, kuna inimesed liiguvad elama suurematesse linnadesse. Ka peremeditsiini residentide väljaõpe toimub enamasti Tartus ning Tallinnas. On teada, et sageli valib resident oma tulevase töökoha just varasema töökogemuse ja elukoha järgi, seega mida rohkem residente saame õpingute ajal suunata maapiirkondadesse, seda suurem on tõenäosus, et nad on seal valmis töötama ka tulevikus. Lisaks on residendil ootus, et residentuuri väljaõpe oleks kvaliteetne ja juhendamine heal tasemel.

Perearstikeskuses toimuvast õppest peavad residendid vähemalt kuus kuud viibima väljaspool suuremaid linnasid, kuid olenemata sellest läbib enamik peremeditsiini residentidest oma residentuuri tegelikult Harjumaal (üle poole residentidest) ja Tartumaal (pisut alla 30%), teistesse maakondadesse jagub vaid üksikuid residente. Ühest küljest on see mõistetav – enamik arstiteaduskonda astujatest on pärit Tallinnast ja Tartust ning ka ülikooliõpingute ajal elatakse valdavalt Tartus. Õpingutega on seotud ka hilisem elukohaeelistus, mida saab muuta vaid väga olulise motivatsioonimehhanismi toel.

Lahendused

2020. aastal peremeditsiini residentide seas läbiviidud küsitluses ilmnes, et 68% residentidest oleks motivatsioonimehhanismide olemasolul valmis töötama maapiirkondades. Mõjutavad tegurid võivad olla elukoha- ja transpordivõimalused, lisatasu, paindlik töögraafik. Enim kaaluvad maapiirkonna võimalusi 1. ja 2. aasta õppurid, mis võib olla tingitud sellest, et nad on residentuuri viimasteks aastateks juba leidnud maakohas tulevase töökoha.

Samas pakutakse toetusmeetmeid maapiirkondades töötamiseks üksnes nimistuga töötavale arstile, mis võib tähendada, et residendid leiavad siiski endale töökoha linnas, enne kui jõuavad kaaluda tulevikuvariandina maapiirkonda. Eesti Noored Perearstid (NOPE) on loonud võimaluse, kus residendid saavad väljasõitudel tutvuda erinevate maapiirkondade võimalustega ja aidata tervisekassaga koostöös töötada kohalikul omavalitsusel välja motivatsioonimehhanisme, mida pakkuda nimistuga tööle asumiseks.

Lisaks motivatsioonimeetmetele tunnevad residendid, et nimistut on sujuvam omada, kui selle juures on varem töötatud – nimistu patsiendid on alustavale arstile osaliselt tuttavad, samuti teatakse siis piirkonna pakutavaid inimeste aitamise võimalusi. Ka patsiendile on see parim variant, kui tal võimaldatakse uue arstiga tutvuda eelmise arsti kõrval.

Üks lahendus on ka inkubatsioonimeede, kuid ka siin on veel arenguruumi. Inkubatsioon võimaldab saada tervisekassast lisaraha, et palgata nimistu juurde tööle teine arst, kes aasta jooksul saab nimistu üle võtta. Inkubatsioonimeedet lubatakse kasutada ka viimase aasta residentidel, siis maksab tervisekassa keskusele residendi eest nii residendi- kui ka inkubatsioonitasu.

Samas on probleem, et inkubatsioonipartnereid justkui ei leita ja inkubatsioonitingimuste läbirääkimine sageli ebaõnnestub, kuna üleandmisemeedet mõistetakse erinevalt. Näiteks leiab noor arst, et projekt on mõeldud alustamise lihtsustamiseks ja motiveerimiseks, aga vanem arst arvab, et temal lasub projekti ebaõnnestumisel suurem risk ja ta näeb rahastust kui pensionile minemise lisatoetust. Lahendus võib olla inkubatsiooniprojekti lepingutingimuste läbirääkimine ja tüüpkokkulepete võimaldamine.

Oluline noori arste toetav ja arendav meetod on mentorlussüsteemi sisseseadmine. Oleme alustamas paarikümne huvilise residendi ja kuue perearstist mentoriga katseprojekti, mille käigus saame mentorlussüsteemi katsetada ning hiljem seda kogemust laiendada juba enamate residentideni. Hästi oluline on mentori olemasolu noorele arstile ka siis, kui ta lõpetab residentuuri ning asub iseseisvalt oma nimistuga tööle. Seetõttu proovime võimalusel laiendada mentorlust ka esimestele residentuurijärgsetele aastatele.

Kui seni oleme soovinud, et residenti juhendav perearst oleks läbinud juhendamise kursused ning perearstikeskus oleks hinnatud vähemalt heal tasemel keskuseks, siis teatud juhtudel oleks väga vajalik suunata resident praktikale ja tööle piirkonda, kus pole hea juhendamiskogemusega perearsti. Sellisel juhul võiks pakkuda ka juhendajale mentorlust. Selleks, et selline süsteem oleks järjepidev ning mentoritele motiveeriv, tuleb leida võimalus mentorite tasustamiseks.

Kolmas ootus ülikoolile: valmistada ette kvaliteetseid, tänapäeva tervishoiu vajadustele vastavaid perearste

Tänapäevane perearst peaks olema kõrgel tasemel erialaspetsialist, kes valdab ühtviisi hästi isikukeskset lähenemist tervisele ja häid suhtlemisoskusi; kellel on valmisolek teha meeskonnapõhist ja koordineeritud koostööd teiste tervishoiutöötajatega; kellel on oskused kasutada digitaalseid ja kaugtervisetehnoloogiaid ning kes on valmis tegutsema kriisiolukordades. Lisaks sellele peaks ta veel omama teadmisi ettevõtlusest, juhtima perearstikeskust kui äriühingut, olema valmis juhendama noori kolleege ning end erialaselt pidevalt arendama. Peame küsima, kas ja kuivõrd valmistab selleks kõigeks ette residentuur? Kuivõrd lisaks kliinilistele teadmistele ja oskustele õpetatakse erinevates tsüklites ja praktikabaasides ka ülekantavaid oskusi?

On tõsiasi, et residendiõpe on kaldu kliiniliste teadmiste omandamisele. Residendi õppekogemus sõltub nii patsientidest, kes tsükliperioodil residendile satuvad, kui ka juhendaja võimekusest. Selle jaoks, et õppekvaliteeti ühtlustada, on koostatud igaks residentuuritsükliks õpieesmärgid ja tehakse arvukalt juhendamiskoolitusi. Residendid kiidavad praktikabaase, kus toimuvad regulaarsed arutelud ja mõttevahetused juhendajaga ning kus juhendaja tegeleb aktiivselt residendi kogemuse maksimeerimisega.

Lahendused

Peremeditsiini õppetool on pakkunud lisaks praktilisele õppele ka regulaarseid teoreetilisi koolitusi, mis keskenduvad suhtlemisoskuste arendamisele, meeskonnatööle, juhtimisele, ettevõtlusega alustamisele. Samuti on meditsiiniteaduste valdkond pakkunud kõikide erialade residentidele juhendamisoskuste alaseid koolitusi.

Hästi palju sõltub sellest, mida ja kuidas praktikabaasides õpitakse, juhendajate teadmistest, oskustest ja valmisolekust teadlikult residenti suunata ja tagasisidet anda. Seega on ka juhendajate regulaarne koolitamine sama oluline. Juhendajate koolitusi on pakkunud nii meditsiiniteaduste valdkond kui ka peremeditsiini õppetool juba enam kui 15 aasta vältel. Peremeditsiini erialal on juba praegu kõige rohkem koolituse läbinud juhendajaid. Samas ei tähenda juhendaja koolituse läbimine automaatselt seda, et ta juhendaks vastavalt koolitusel õpetatud meetoditele. Seetõttu on hästi oluline tunnustada perearste, kes juhendavad nii praktikante kui ka residente ning kes oma töös panustavad ning pingutavad selle nimel, et resident saaks kõige parema kogemuse. Koostöös NOPE-ga on väljatöötamisel parimate perearstikeskuste tunnustamise näitel ka parimate juhendajate ja praktikabaaside kvaliteedimärgi süsteemi, mis võiks innustada perearste end pidevalt arendama ka juhendamise vallas.

Tulevikus on plaanis residentuuri hindamine teha järjepidevamaks õpieesmärkide portfoolioga, mis aitab jälgida, missuguseid teemasid on õppur residentuuri jooksul läbinud ning mis teemade osas vajab edasist täiendust. Portfoolio kaudu saame ka parema ülevaate, kus praktikabaasides saavad residendid täiendust ka ülekantavate oskuste osas (sh ettevõtlus ja meeskonna juhtimine).

Haiglapraktika

Haiglatsüklite osakaal on peremeditsiini residentuuris ligi 50%. Murekoht on, et haiglatsüklites juhendavad residente teise eriala arstid, kelle oskused ja teadmised on peremeditsiini residendi omadest erinevad. Ühelgi teisel residentuuril ei ole kohustust läbida peremeditsiini tsüklit ja suur osa praegustest haiglaarstidest, kes peremeditsiini residente juhendavad, ei ole kunagi töötanud perearstina. Seega sageli ei tea juhendajad, milliseid teadmisi perearstid tulevaseks tööks vajavad, rääkimata peremeditsiini töövõimalustest. Ka on haiglatöö perearsti tööst sageli erinev.

Pideva kvaliteedi tagamiseks peab residentuuriõpe olema jätkuvas arengus ja kohanema õppuri individuaalsete vajadustega, et vastata tulevastele perearstidele seatud ootustele. Selle jaoks on oluline residentide kaasamine õppe planeerimisse ja õppetooli jätkuv valmisolek arenguks. Hea meel on tõdeda, et senise tagasiside põhjal on need tingimused juba praegu täidetud.

Kokkuvõtteks

Peremeditsiin on kogu tervishoiusüsteemi alustala, see on enamiku inimeste esmane kokkupuutepunkt meditsiiniga, mis peab vastama inimeste vajadustele ja ootustele ning tagama kvaliteetse ja kättesaadava esmase tervishoiuteenuse. Selleks on vaja piisavalt hästi ettevalmistatud perearste, kes on valmis töötama erinevates Eesti piirkondades ja silmitsi seisma mitmete väljakutsetega, mis võivad olla nii globaalsed kui ka kohalikud.

Ülikoolil on oluline roll perearstide koolitamisel ja arendamisel, see nõuab koolitusprogrammide pidevat uuendamist ja kohandamist tervishoiu ning ühiskonna vajadustele. Seetõttu peab ülikool olema avatud koostööle ja dialoogile nii residentide, perearstide, tervishoiuametnike, poliitikute kui ka ühiskonnaga laiemalt, et leida parimad lahendused peremeditsiini edendamiseks ja tugevdamiseks Eestis. Ainult nii saame tagada, et peremeditsiin oleks tulevikus jätkuvalt inimeste esimene ja usaldusväärne kontakt tervishoius.