Perearstide seltsi aastakonverents: kaksikdiagnoosid, alkoholism ja sõltuvus perekonnas

Kaksikdiagnoosid

Margus Lõokene, Põhja-Eesti Regionaalhaigla psühhiaater-ülemarst

Kaksikdiagnoosil pole ühtset definitsiooni ja nende käsitlus on ka keeruline. NIDA (National Institute on Drug Abuse USA-s) definitsiooni kohaselt tähendab kaksikdiagnoos seda, kui samal inimesel on kaks või enam haigust, mis võivad esineda samal ajal või järjest. Komorbiidsus viitab ka haiguste omavahelisele seosele.

Komorbiidsus viitab ka haiguste omavahelisele seosele.

EMCDDA (European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction) definitsioon on lihtsam ja tähendab kahe või enama RHK alusel määratletud psühhiaatrilise haiguse ajutist koosesinemist. Siiski võib diskuteerida, et kui koos esinevad depressioon ja ärevus, siis on kaheldav, kas tegemist on kaksikdiagnoosiga, kuna nende haiguste genees ja muutused ajutalitluses on võrdlemisi sarnased. Kõige sagedamini mõeldakse kaksikdiagnooside all aga sõltuvushäirete esinemist koos teiste psüühikahäiretega.

Tänapäeva sõltuvushaiged tarvitavad rohkem kui ühte ainet, erinevus on „vana kooli“ alkoholi kuritarvitajad. Tänapäeval on RHK ainespetsiifiline teaduslik lähenemine juba aegunud, reaalsus on mitmete ainete segamini tarvitamine. Praktiliselt kõigil noortel täiskasvanutel on mingi aine tarvitamise kogemus olemas. Päriselus on keeruline eristada, kumb oli enne, kas psüühikahäire või sõltuvushäire. Noored tarvitavad aineid sellepärast, et see on lahe ja et teised tarvitavad; vanemad tarvitavad selleks, et ennast „ravida“, ebameeldivate emotsioonide või psüühikahäirete sümptomitega toime tulla.

Alkoholi tarvitamise häire korral on komorbiidsus väga sage (50–60%). Risk psüühikahäire tekkeks alkoholi ja teiste uimastite tarvitamisel on suurem kui vastupidises situatsioonis – psüühikahäire mõju sõltuvushäire (de novo) tekkele ei ole samaväärne. Teatud psüühikahäirete korral võib siiski lisanduda sekundaarsena alkoholi tarvitamine: näiteks aktiivsus-tähelepanuhäire või ärevushäired võivad olla seotud sõltuvushäirete kujunemisega, ATH ravi võib vähendada sõltuvushäirete riski. Psühhiaatrilised sümptomid võivad kaasuda alkoholi tarvitamise häirele või ilmneda, kui patsient on olnud mõnda aega alkoholi tarvitamata / vähendanud tarvitamist.

Komorbiidsete häirete diagnoosimine

Komorbiidsete häirete diagnoosimine sõltuvushäire taustal on keeruline ja mitmetahuline. Sümptomid on sageli sarnased ja sõltuvusainete toimed simuleerivad psüühikahäirete sümptomeid, näiteks stimulantide toime on sarnane maania sümptomitega; võõrutussümptomid sarnanevad ärevushäire omadega.

DSM-V soovituste järgi saab eristada oodatud toimet, ainest indutseeritud häiret ja primaarset häiret. Oodatud toimena saab käsitleda sümptomeid, mis on spetsiifilised teatava aine intoksikatsioonile või võõrutusele ja mida seetõttu ei saa tõlgendada teise haiguse sümptomitena (nt stimulantide tekitatud unetus). Ainest indutseeritud häired ilmnevad seoses ainete tarvitamise või nende mõjudest taastumisega ja on intensiivsemad, kui aine toimest võiks eeldada. Primaarsed psüühikahäired ei ole ainetest põhjustatud ja tekivad nendest sõltumatult.

Ärevushäirele iseloomulikke sümptomeid võivad põhjustada erinevate ainete intoksikatsioon ja võõrutus. Siin võivad tekkida ka tsirkulaarsed kausaalsed seosed, kus alkoholi või uimasteid kasutatakse ärevuse leevendamiseks, samas võivad ärevuse sümptomid tekkida seoses uimastitega seotud stressiga (nt hirm vahelejäämise ees).

Normaalse ärevuse ja ärevushäire vahele piiri tõmbamine on niigi keeruline, tavaliselt diagnoositakse ärevushäiret, kui ärevuse sümptomite tõttu ei tule patsient oma pingetega või igapäevaeluga toime. Ärevushäireid intoksikatsioonist või abstinentsist eristada on võimalik alles siis, kui isik on pikemat aega olnud aineid tarvitamata, minimaalne kainusperiood on üks kuu. Kõik ained põhjustavad ärevust kas põhitoimena või võõrutuses. Erinevatel ainetel on erinev aeg ärevussümptomite tekkeni: alkoholil ja bensodiasepiinidel päevades (kerge alkoholivõõrutuse sündroom ongi peamiselt ärevus), kannabinoididel üks nädal pärast viimast tarvitamist (kuigi ka tarvitamise ajal võivad tekkida ärevus, südamepekslemine, derealisatsioonielamused). Praktikas on kestuse hindamine komplitseeritud, sest enamasti kasutatakse ka sümptomeid leevendavaid ravimeid.

Depressiivsete häirete diagnoosimine

Keerukas võib olla ka sõltuvusainete mõjude ja võõrutuse eristamine depressioonist. Depressiivsete häirete diagnoos on sündroomipõhisem kui teiste häirete korral, kus patofüsioloogia avaldub selgemalt ja on ka olemas biomarkerid. Alkoholitarvitamise akuutsed ja kroonilised toimed võivad sarnaneda depressiooni sümptomitega (unetus, isupuudus), samuti võõrutusnähud (unetus, täidesaatva funktsiooni halvenemine). Samuti tekitavad võõrutuse ajal depressiivset sümptomaatikat stimulandid.

Primaarsele depressioonile viitab see, kui depressiooni sümptomid avalduvad alkoholi stabiilse tarbimise foonil, anamneesis on depressiooniepisoodid ilma alkoholi tarvitamiseta, varem on dokumenteeritud hea ravivastus antidepressantidele ning esineb depressioon lähisugulastel. Alkoholist indutseeritud depressioonile viitab seevastu sümptomite avaldumine kas alkoholi suurema tarbimise või hoopis tarbimise märgatava vähenemise foonil.

2/3-l juhtudest on tegemist primaarse depressiooniga, mille korral depressiooni sümptomid esinevad vähemalt kaks nädalat enne ja neli nädalat pärast joomasööstu. Seevastu alkoholist indutseeritud depressiooni korral algab joomatsükkel varem, depressiooni sümptomid tekivad joomaperioodi ajal või vähem kui kaks nädalat enne joomaperioodi (ilmselt seoses sisemise tungi mehhanismi käivitumisega, mis muudab enesetunde halvaks).

Komorbiidse depressiooni ravivõimalused

Komorbiidset depressiooni esineb sagedamini mõõduka-raske sõltuvuse korral, kuritarvitamise korral harvem. Komorbiidne depressioon on halvema kuluga, sellega on seotud sagedasemad suitsiidikatsed ja suitsiidid ning sellega käib kaasas rohkem teisi somaatilisi ja psühhiaatrilisi komorbiidsusi (ka teisi sõltuvushäireid). Komorbiidsetel patsientidel on rohkem sotsiaalseid probleeme ja tervishoiuteenuste kasutamist (sealhulgas EMO ja psühhiaatrilised raviteenused).

Depressiooniepisoode tuleb ravida ka siis, kui patsient tarvitab aktiivselt psühhoaktiivseid aineid. Ravida tuleb ka sõltuvushäiret, sest depressiooni ravi ei asenda sõltuvushäire ravi ja antidepressandid ei mõjuta oluliselt sõltuvushäiret. Mõlemaid seisundeid võib ravida korraga, kui mõlemad haigused on korraga aktiivsed, ainete tarvitamine ei ole piirang depressiooni ravimiseks. Primaarse depressiooni korral on antidepressantide toime tugevam. Ravi peaks hõlmama nii farmakoloogilisi kui psühhoterapeutilisi meetmeid.

Rahvusvaheline konsensus soovituslike ravimite osas puudub. Enim on tehtud kliinilisi uuringuid alkoholitarvitamise häirega depressiooniga patsientidel. Lisaks efektiivsusele tuleb lähtuda ravimite ohutusest, nende mõjust ainete tarvitamisele ning samuti väärkasutamise ja kuritarvitamist/sõltuvust tekitavast potentsiaalist.

SSRI-tüüpi antidepressandid ei ole komorbiidse depressiooni ravis efektiivsed. Kuigi antidepressandid stabiliseerivad meeleolu, ei vähenda nad alkoholi liigtarvitamist. Sõltuvushäire korral aitab see, kui patsient teadvustab, et tal on sõltuvus ja et aine tarvitamine juhib tema elu.

Antidipsotroopseid ravimeid on vähe. Opioidretseptori antagonistid naltreksoon ja nalmefeen blokeerivad ka endopioidide toimed.

Kaksikdiagnoosiga patsientidele ei ole nende ravimite tarvitamisega seotud uusi riske. Disulfiraam on psühhiaatrilise komorbiidsusega patsientidel alakasutatud. Ravimil on nõrk dopamiinergilist ülekannet soodustav toime ja see võib aidata vältida negatiivse sümptomite ilmnemist. Esineb risk positiivse sümptomaatika tekkeks suurte annuste kasutamisel (> 500 mg), tavaannustega (200–250 mg) seda riski pole.

Sõltuvushäire tõeline ravi on psühhosotsiaalne sekkumine, meditsiinilised abistamisviisid jäävad kasinaks. Maailmas kõige paremad tulemused on struktureeritud kogemusnõustamisel. Sõltuvushäirete korral loetakse efekti heaks, kui 3–5 haiget kümnest paranevad.

Kokkuvõttes esineb alkoholitarvitamise häirega patsientidel ja alkoholi liigtarvitajatel sagedamini kaasuvaid psüühikahäireid, kuid komorbiidsus jääb sageli diagnoosimata. Nii alkoholitarvitamise häire avastamine meeleoluhäirete ja ärevushäiretega patsientidel kui kaasuvate psüühikahäirete avastamine alkoholitarvitamise häirega patsientidel ning nende omavahelise seose selgitamine on tähtis sobiliku ravitaktika ja kasutatavate ravimite valikul. Tõendusmaterjali hulk efektiivsete ravisekkumiste kohta kaksikdiagnoosiga patsientidel on suurenemas.

Alkoholism. Mida saame päriselt teha selleks, et inimest aidata?

Kaiti Redlich, Confido Meditsiinikeskuse sõltuvusravi juht ja psühhiaater

1960. aastatel kogus laialdast tähelepanu biostatistik ja alkoholi tarvitamise uurija Elvin Morton Jellinek, kes avaldas uue vaate alkoholisõltuvusele: alkoholism kui krooniline haigus, mida peavad ravima tervishoiuspetsialistid.

Alkoholi tarvitamist võib ühe teooria põhjal jagada staadiumiteks. Esimene (prealkoholismi) staadium on katsetamine. Vähehaaval tekib tolerantsuse suurenemine, alkohol hakkab muutuma mehhanismiks ärevuse, negatiivsete emotsioonidega, stressiga toimetulekuks. Teises (varases) staadiumis muutub alkoholi tarvitamine süsteemsemaks, sotsiaalseid üritusi kasutatakse ettekäändena alkoholi tarvitamiseks. Inimene kogeb pohmelli ja võivad esineda mälulüngad. Kolmandas (keskmises) staadiumis hakkab inimene alkoholi juba regulaarselt tarvitama.

Selleks et normaalselt funktsioneerida ja/või võõrutusnähtusid leevendada, võib hommikut juba dringiga alustada. Selles staadiumis halvenevad suhted, sõltuvushaige pereliikmed kogevad alkoholi tarvitamisega seotud negatiivseid mõjusid. Neljandas (hilises) staadiumis puudub igasugune kontroll alkoholi tarvitamise üle. Organism vajab alkoholi, et normaalselt funktsioneerida, inimene kogeb tugevaid võõrutusnähte ja intensiivset tungi alkoholi tarvitamise järele.

Efektiivse ravi eeldus on teadmised, et sõltuvus on kompleksne haigus, mis mõjutab aju funktsioone ja inimese käitumist. Ühte, kõigile sobivat ravimeetodit ei ole, efektiivne ravi arvestab patsiendi kõigi vajadustega, mitte ainult sõltuvuskäitumist põhjustava teguriga. Tagatud peab olema kiire ravile pääsemine. Peamised sekkumisviisid on nõustamine ja käitumist mõjutavad teraapiad, kuid oluline osa on ka ravimitel.

Kriitiline on ravil püsimise aeg – sageli lõpetatakse ravi väga vara. Ravikontakt peab kestma aasta-kaks, mille ajal tuleb patsiendi seisundit jälgida ning tagasilanguse korral kohe saada kontakti ja taasalustada ravi. Raviplaani tuleb regulaarselt üle vaadata ja kohandada vastavalt patsiendi seisundile. Ravi peab arvestama kaasuvaid psüühilisi probleeme. Meditsiiniline võõrutus on kasutatav ainult ravi algstaadiumis. Alkoholi tarvitamist tuleb ravi kestel regulaarselt seirata.

Alkoholi tarvitamise häire on krooniline, relapsidega kulgev haigus. Oluline on mõista, et alkoholi tarvitamise lõpetamine ei põhine ainult tahtmisel. Haiguse progresseerumine põhjustab psüühilise ja füüsilise tervise ning sotsiaalmajanduslikke probleeme. Eitamine on oluline osa alkoholi tarvitamise häirest. Tihti pole patsient ise esimene, kes pöördub ja abi otsib, see võib hoopis olla keegi lähedastest.

Ravivõimalused

Ravimeetodi valikul on olulise tähtsusega individuaalsed faktorid, näiteks varasemad katsed alkoholi tarvitamisest loobuda, alkoholi tarvitamise tihedus ja tarvitatava alkoholi hulk ning psüühiline sõltuvus alkoholist. Oluline on kuulata patsienti ning olla patsiendi suhtes aus ja avatud. Hinnangute andmist tuleb vältida. Oma sõnades tuleb olla täpne ja korrektne, muu hulgas ka kolleegidega suheldes.

Alkoholismi ravimeeskonda võivad kuuluda arst, vaimse tervise õde, kogemusnõustajad, kaassõltuvusnõustaja, pereterapeut, psühholoog. Kõige efektiivsemad on sageli grupiteraapiad ja tugigrupid. Olulised on ka kehalised teraapiad – igasugune füüsiline aktiivsus, olgu selleks siis jooksmine, jooga vm.

Esimesena oleks hea teha lühiinterventsioon, mille eesmärk on selgitada välja alkoholi tarvitamise muster ja motiveerida patsienti alkoholikoguseid vähendama. Samuti kuulub lühiinterventsiooni hulka toetusvõrgustiku kaardistamine, sealhulgas nii perekond kui ka perekonnaväline võrgustik. Planeerida tuleks päeviku täitmine ja jagada nõuandeid sotsiaalse tarvitamise vähendamiseks. Päevikusse tuleb panna kirja kõik tarvitatud alkohoolsed joogid, joodud kogused, tarvitamise kellaaeg ja keskkond, milles alkoholi tarbiti. Sellele põhinedes saab hakata tegema esimesi muutusi.

Ravis esimene oluline samm on võõrutus, kuid võõrutus ei ole siiski alkoholi tarvitamise häire ravi. Ravimitest võib kasutada disulfiraami, naltreksooni, nalmefeeni, akamprosaati. Kõik ravimid on efektiivsed koos nõustamisega.

Olulisel kohal on erinevad teraapiad, näiteks eneseabigrupid – AA (anonüümsed alkohoolikud), 12 sammu teraapia. Nendes gruppides on oluline, et inimene tunnistaks oma võimetust alkoholi tarvitamise ees. Samuti võib kasutada kognitiiv-käitumuslikku teraapiat, milles tegeletakse alkoholi tarvitamist alal hoidvate ebarealistlike mõtete ja uskumustega, näiteks „mul ei ole ilma alkoholita lõbus“, „ma ei suuda ilma alkoholita lõõgastuda“. Teraapia aitab tunnistada alkoholi tarvitamist esile kutsuvaid tegureid, näiteks sotsiaalne ärevus või stress. Olulisel kohal on pereteraapia – alkoholi tarvitamise häire ei ole ainult ühe inimese, vaid kogu perekonna haigus.

Tervisele on rohkem kasu alkoholi tarvitamise lõpetamisest, aga iga vähem tarvitatud alkoholikogus on positiivne.

Sõltuvus perekonnas. Mida saame päriselt teha selleks, et inimest aidata?

Katrin Hallik, Confido kaassõltuvusnõustaja ja pereterapeut

Igasugune sõltuvus on kogu pere probleem. Sõltuvus on mittetoimiv probleemilahendusviis, mida õpitud mustrina korratakse ühest põlvkonnast teise.

Sõltuvushäirega peres korratakse mittetoimivaid suhtemustreid. Tegelikud tunded ja vajadused surutakse alla ja eitatakse tegelikku olukorda, samas hakkavad elu dikteerima tarvitamise tsüklid. Usaldus kaob, tülid sagenevad, kujuneb välja krooniline valvelolek ja kontroll, suutmata puhata ega lõdvestuda.

Sõltuvushäirega pere lapsed võtavad enda kanda juba varakult liiga palju vastutust, kohandavad end teiste järgi, tihti oma tunnete ja vajaduste arvelt, ning muretsevad asjade pärast, mida nemad muuta ei saa. Vanemad on sageli koormatud oma muredega ja neil on vähe energiat, et lapse jaoks olemas olla. Nad ei peegelda lapsele mõistvalt ja hoolivalt tema tundeid – tagajärjeks võib olla lapse kiindumushäire.

Sõltuvushäirega pere lapsel on kaks korda suurem tõenäosus kujuneda sõltlaseks ja abielluda sõltlasega, rohkem depressiooni ja ärevuse märke, 32% suuremad tervishoiukulud, kehvem akadeemiline käekäik, rohkem koolist puudumisi ja kooli pooleli jätmist ning kolm korda suurem tõenäosus sattuda väärkohtlemise ohvriks. Eriti suur on oht lapsele siis, kui sõltlane on joobes: seitsmel juhul kümnest toimub laste väärkohtlemine või hooletusse jätmine ainete mõju all. Sõltuvushäirega peres kasvanud lapse psühholoogilised probleemid avalduvad sageli noore täiskasvanuna, kui ta oma pereelu ja suhteid alustab.

Kaassõltuvus on tugev emotsionaalne sõltumine teisest inimesest, millega kaasneb soov kontrollida ja muuta teise käitumist. Iseloomulik on võimetus tajuda nii enda kui teise psühholoogilisi piire.

Sõltuvushäirega pere kirjutamata reeglid on „ära tunne“, „ära väljenda“ ja „ära usalda“. Sõltuvushäirele peres võivad viidata psühhosomaatilised häired, une- ja meeleoluhäired, ärevus, krooniline stress ja pinge, seedimishäired ja ka laste käitumishäired. Psühhiaater ja pereteraapia rajaja dr Murray Bowen on öelnud, et haigus ei ole eraldiseisvas inimolendis aset leidev lihtne bioloogiline sündmus, vaid suhted reguleerivad kogu elu jooksul inimese füsioloogilist funktsioneerimist. Sõltuvushäirega pere aitamiseks on vajalik terviklik lähenemine: pereteraapia, individuaalteraapia, ka kehalise tervise kontrollimine.

Sageli abi ei küsita

Sõltuvushäirega inimese lähedane võib olla liiga hõivatud toimetulekumuredega, on harjunud üleliia vastutama ja pingutama ning tihti arvab, et abi vajab ainult sõltlane. Häbi- ja süütunde tõttu jääb sõltuvushäirega pere oma murega sageli üksi, sõltuvuse tegelikku ulatust ei pruugi teada ka lähisugulased.

Teraapias tuleb sõltuvuse kolm põhireeglit (ära usalda, ära tunne ja ära räägi) asendada usaldavate ja hoolivate suhete, enda eest hoolitsemise ning oma tunnete väljendamisega. Tervenemisprotsessis tuleb anda hääl kõigile pereliikmetele, sealhulgas lastele. Sõltuvust tervendab ühenduse, turvalisuse ja usalduse taastamine.

Artikkel ilmus novembri Perearstis. Telli ajakiri siit!