Olulised muutused astma ravis

Autor: Triin Sadam, pulmonoloog, Põhja-Eesti Regionaalhaigla

Viimase paari aasta suuremad muudatused astma ravis puudutavad kerge astmaga patsiente. Järjest enam on kasutusel inhaleeritava glükokortikosteroidi (IKS) ja pikatoimelise bronhilõõgasti formoterooli kombinatsioonpreparaadid, mis täidavad korraga nii püsi- kui hooravimi ülesannet. Käesolev ülevaade heidab pilgu 2020. aastal valminud Eesti täiskasvanute astma esmatasandi käsitluse uuele, ajakohastatud juhendile ning Global Initiative for Asthma (GINA) aruannetele, kus eelmainitud muudatusi kajastatakse (1, 2).

Hingamisteede põletik ja inhaleeritava glükokortikosteroidi olulisus

Astma on hingamisteede krooniline põletikuline haigus, mille korral esinevad korduvad alumiste hingamisteede obstruktsiooni sümptomitega episoodid (vilistav hingamine, õhupuudus, rindkere pingsus, köha, võib esineda rögaeritust), klassikalisel juhul sagedamini öösiti ja/või varahommikuti. Astma sümptomeid võivad kutsuda esile füüsiline koormus, allergeenid, ärritid (nt tubakasuits, õhusaaste, tugevad lõhnad jm), ilmastikumuutused või hingamisteede (eelkõige viiruslikud) infektsioonid.

Astma patogeneesi põhikomponent on alaline hingamisteede põletik. Põletikuaktiivsuse suurenemisel tekib hingamisteedes õhuvoolutakistus ehk obstruktsioon ning sellega kaasnevad astma sümptomid. Kuigi vahetevahel võib esineda sümptomitevabu perioode, on põletik põhimõtteliselt alati olemas sõltumata astma kliinilisest fenotüübist või raskusastmest ning võib provotseerivate faktorite mõjul ootamatult ja kiirelt süveneda. Niisiis, ka kerge astma korral võib esineda oht raskete ja eluohtlike ägenemiste tekkeks ning seetõttu on ravi eesmärk lisaks sümptomite leevendamisele ka astmaatilise põletikuaktiivsuse mahasurumine (1, 2).

Astma sümptomite tekkimisel on patsiendid sageli harjunud haarama lühitoimeliste beeta2-agonistide järele. Suurenenud vajadus lühitoimelisi beeta2-agoniste kasutada viitab aga astma püsi- ehk põletikku pärssiva ravi puudulikkusele ja astma ebapiisavale kontrollile. Lühitoimelised beeta2-agonistid pakuvad patsiendile kiiret sümptomaatilist leevendust, kuid monoteraapia lühitoimelise beeta2-agonistiga ei kaitse patsiente raskekujuliste astma ägenemiste eest. Sage ja regulaarne lühitoimelise beeta2-agonisti kasutamine hoopis suurendab riski ägenemiste tekkeks ning on seotud ka suurema suremusega (3). Seetõttu ei soovitata ohutuse huvides enam üheski astma raviastmes lühitoimelise beeta2-agonisti monoteraapiat. Ka pikatoimelised beeta2-agonistid peaksid olema astma ravis esindatud vaid kombinatsioonis inhaleeritava glükokortikosteroidiga (1, 2). Inhaleeritava glükokortikosteroidi esinemine raviskeemis leevendab haiguskulgu juba kerge astma korral ning inhaleeritavat glükokortikosteroidi sisaldavat püsiravi saanutel on vähem raskeid astma ägenemisi (4). Alates 2019. aastast esineb GINA aruannetes soovitus kasutada kõigi astma raskusastmete korral inhaleeritavat glükokortikosteroidi sisaldavat ravi (2, 5).

Hoo- ja püsiravi muutuv kontseptsioon

Kerge vahelduva astma korral ehk patsientidel, kellel on vähe sümptomeid ning hea kopsufunktsioon, on eelistatud ravi IKSi-formoterooli (kas budesoniid-formoterool või beklometasoon-formoterool) kombinatsiooniga vaid vajaduspõhise manustamisena ehk sümptomitest lähtuvalt. Sellise lähenemisviisi korral saab patsient samast inhalaatorist koos iga sümptomeid leevendava doosiga (formoterool on pikatoimeline ning kiire toime algusega bronhilõõgasti) ka põletikuvastast toimet (inhaleeritav glükokortikosteroid). Viimane parandab astma kontrolli ja aitab vähendada astma ägenemise sagedust varajase sekkumise kaudu (1, 2, 5). Dooside arv päevas ei ole fikseeritud, vaid sõltub sümptomite esinemissagedusest. Formoterooli maksimaalne lubatud annus on 72 µg päevas budesoniidi-formoterooli kombinatsioonipreparaadi korral ning 48 µg beklometasooni-formoterooli kombinatsioonipreparaadi korral (2). Kliinilistes uuringutes on aga näidatud, et kerge astmaga patsientidel on vajaduspõhise IKSi-formoterooli tarvitamise sagedus maksimaalsest lubatud annusest oluliselt väiksem, keskmiselt vaid 3–4 doosi nädalas (6).

Kerge kuni mõõduka raskusega püsiva astma korral on soovitatav kasutada püsiravi fikseeritud annustega ja sellele lisaks hooravi.Kui püsiraviks on IKS-formoterool, siis võib hooravimiks kasutada sama inhalaatori lisaannuseid. Kui püsiraviks on IKS-i ja mõne muu pikatoimelise beeta2-agonisti kombinatsioon, siis on hooravimiks lühitoimeline beeta2-agonist. Ravi tuleks alustada väikseima võimaliku raviastmega ning väikseima toimiva raviannusega. Eesti täiskasvanute astma esmatasandi käsitlusjuhendis antud soovituslikud raviskeemid on järgmised.

1. Püsiraviks IKS väikeses annuses, hooravimiks lühitoimeline beeta2-agonist. Patsiendil on kaks erinevat inhalaatorit. Sobib kasutamiseks patsiendil, kellel ei esine obstruktsiooni.
2. Väikeses annuses IKSi-formoterooli kombinatsioon MART-skeemi (ingl maintenance and reliever therapy) alusel, st püsiraviks on IKSi-formoterooli (kas budesoniid-formoterool või beklometasoon-formoterool) fikseeritud annused igapäevaseks manustamiseks ning hooraviks on sama ravimi lisaannused. Patsiendil on ainult üks inhalaator, mis täidab nii püsi- kui hooravi ülesannet. Sümptomite rohkenemisel saab patsient lisaannuse võtmisel täiendavat põletikuvastast ravi, mis on abiks ägenemiste kiiremaks kontrolli alla saamiseks. Sobib patsiendile, kellel on obstruktsioon. Formoterooli maksimaalne lubatud annus on 72 µg päevas budesoniidi-formoterooli kombinatsioonipreparaadi korral ning 48 µg beklometasooni-formoterooli kombinatsioonipreparaadi korral (2).
3. Püsiraviks väikeses annuses IKSi-LABA (ingl long-acting beta2-agonist) fikseeritud annus, mis ei sisalda formoterooli, hooravimiks lühitoimeline beeta2-agonist. Ravi kahe erineva inhalaatoriga patsiendile, kellel on obstruktsioon.

Kui IKSi-LABA kombinatsioon (kas formoterooli või mõnda teist LABA-t sisaldav) ei sobi kõrvaltoimete tõttu, siis:

1. 1. püsiraviks keskmises annuses IKS, hooravimiks lühitoimeline beeta2-agonist või
   2. püsiraviks väikeses annuses IKS + leukotrieeniretseptorite antagonist, hooravimiks lühitoimeline beeta2-agonist (1).

Ravi tõhustamisel tuleks võimalusel eelistada olemasoleva ravi (IKS) doosi suurendamist uue ravimigrupi lisamisele. Kui astma on alustatud raviga püsinud vähemalt kolm kuud kontrolli alla, võib kaaluda inhaleeritava glükokortikosteroidi doosi vähendamist 25–50% võrra. Kui patsiendi astma ei ole kontrollitud inhaleeritava glükokortikosteroidi, pikatoimelise beeta2-agonisti, leukotrieeniretseptorite antagonisti kombinatsiooniga, siis vajab patsient kopsuarsti konsultatsiooni (1).

Kokkuvõte

Inhaleeritavate glükokortikosteroidide olulisus leiab astma ravis järjest enam kinnitust ning nende vajalikkust on hakatud rõhutama juba ka haiguse varasemates ja kergemates astmetes. Põhjus on asjaolu, et ka kerge astma korral on oht raskete ägenemiste tekkeks ning inhaleeritavad glükokortikosteroidid aitavad seda ennetada. Uute soovituste kohaselt võib kerge vahelduva astma korral viia ravi läbi sümptomitepõhiselt, kasutades selleks IKSi-formoterooli kombinatsioonipreparaati. Püsiva astma korral võib kasutada MART-skeemi. Eesti turul on need ravimid olnud juba pikka aega ning arstidele ja patsientidele tuttavad, kuid nende kasutus sellisel kujul vajab veel populariseerimist.

Artikkel ilmus märtsi Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. Täiskasvanute astma käsitlus esmatasandil, RJ-J/3.2- 2020. Ravijuhendite nõukoda. 2020.
2. Global Initiative fro Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2020.
3. Suissa S, Ernst P, Boivin JF, et al. A cohort analysis of excess mortality in asthma and the use on inhaled beta-agonists. Am J Respir Care Med 1994; 149: 604–610.
4. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a
   randomised, double-blind trial. Lancet. 2003; 361 (9363): 1071–1076.
5. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2019.
6. Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM, et al. As-Needed Budesonide-Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018 May 17; 378 (20): 1877–1887. doi: 10.1056/NEJMoa1715275. PMID: 29768147.