Obstruktiivse uneapnoe sündroom kõrva-nina-kurguarsti pilgu läbi

Autor: Marlit Veldi, vanemarst-õppejõud, Tartu Ülikooli Kliinikumi kõrvakliinik

Obstruktiivse uneapnoe sündroom (OUS) on krooniline haigus, mis algab lihtsast norskamisest ehk neelu pehmete kudede fibrillatsioonist. Neelu dilataatorlihaste, aga eelkõige keele ja pehmesuulae lihaste fibrillatsioonitrauma põhjustab nende lihaste neuroregulatsiooni häire, mille tõttu tekib une ajal neelupiirkonna kollaps ehk obstruktsioon. Viimane võib välja kujuneda erinevates neelu piirkondades (ninaneelus, suuneelus, alaneelus). Hingamistee neelupiirkonnas võib esineda mono- või multiobstruktsioon. Neelu obstruktsioon võib olla täielik sulgus ehk apnoe või osaline sulgus ehk hüpopnoe.

Haiguse progresseerudes kujuneb välja klassikaline kompleks:

1. neelu obstruktsioonist põhjustatud hingamispeetus;
2. südametegevuse aeglustumine;
3. hingamispeetuse lõpetab südametegevuse kiirenemine; samaaegselt esineb hapnikusaturatsiooni taseme langus, lihastoonuse suurenemine ja lühiajaline ärkamine.

See uneapnoele iseloomulik klassikaline kompleks viib kardio-tserebrovaskulaarsete häirete ja haiguste väljakujunemisele; tekib haigusele iseloomulik päevane väsimus ja unisus, ülekaal ning 2. tüüpi diabeedi oht. OUS suurendab kardiovaskulaarsete haiguste riski (26−66%) (2) ja diabeeti haigestumise riski (23%) (3).

Väsimust hindavaid küsimustikke ei ole OUS-i kahtlusega patsientidel iseseisva meetodina uneaegsete hingamishäirete diagnoosimiseks soovitatav kasutada. See soovitus on toodud välja täiskasvanute unehäirete esmase diagnostika juhendis (4), mis järgib rahvusvahelise unehäirete klassifikatsiooni kolmandat versiooni (ICSD-3).

Kuigi inimesed võivad öösel oma partneri hingamispeetuse pikkuseks lugeda üle minuti, mida me ka haiglas tehtud uneuuringul hulgaliselt registreerime, ei saa saatuslikuks mitte otseselt lämbus, vaid see, mida OUS teeb inimese aju, südame ja kehakaaluga. Kehakaalu suurenemine on sageli korrelatsioonis norskamise ja unelämbuse raskusega. OUS kaotab ära meie jaoks väga olulise sügava une faasi ja äratab meid korduvalt hirmuunenägudega unenäoperioodis. Tulemus on päevane väsimus ja unisus, mis muutub eriti painavaks autoroolis, nii seame ohtu enda ja kaasreisijate elu.

OUS-i tunnused

Rahvusvaheline unehäirete klassifikatsioon toob välja neli olulist tunnust, millest ühe või enama esinemisel tuleks kahtlustada OUS-i (1).

1. Patsient kaebab unisuse ja mittepuhanud enesetunde üle.
2. Patsient ärkab üles hingamisseiskuse, õhuahmimise või köhimise peale.
3. Voodipartner või teised patsiendiga koos viibivad inimesed on märganud tugevat norskamist ja/või katkestatud hingamist.
4. Patsiendil on diagnoositud kõrgvererõhktõbi, südame- ja ajuveresoonkonnahaigused, südamerütmihäired, südamepuudulikkus.

OUS-i tekkimiseks on oluline kahe teguri koostoime:anatoomiliselt stenootiline neel (ninaneel, suuneel, alaneel) ja lihastoonust mõjutavneuroloogiline komponent, mis on tingitud une toimest lihastoonusele.

Anatoomiliselt stenootiline neel on tingitud neelus paiknevatest pehmetest kudedest (suulaemandlid, pehmesuulagi ja uvula, keelepära) ning hingamistee neeluosa suurust ja kuju mõjutavast maksillo-mandibulaarsest eripärast. Viimase kõige sagedasem väljendus on retrognatism ehk tagalõugsus, mille tulemusena vajub keelepära uneajal alaneelu ja sulgeb hingamistee. Kliinilisel vaatlusel esineb sellistel patsientidel tugevnenud neelurefleks, mis väljendub sageli kaebusena, et kurgus tundub olevat mingi tükk. Tihti tekib neil inimestel ärritusreaktsioon hambaarstiprotseduuridel ja hammaste pesemisel. OUS soodustab ülekaalu, samal ajal põhjustab rasvumisele iseloomulik lõuaalune rasvapadjand välispidise surve tõttu omakorda neelu stenoosi. Kuna ülemised hingamisteed algavad ninahingamisteedega, siis on norskamise ja uneapnoe väljakujunemisel oluline osa ninahingamisel.

OUS-i soodustavad tegurid ja sellega seotud haigused

Norskamist soodustab allergiline riniit, sageli on see sesoonne allergiline riniit, millega võib kaasneda astma sümptomaatika. Kui anatoomiliselt stenootilistele ülemistele hingamisteedele lisandub tolmune töökeskkond (ehitustolm, puidutolm, riidetolm), siis on tulemus ninakinnisus, mis avaldab mõju ninaneelu lihastele, põhjustades ninaneelu stenoosi. OUS-i põhjuse ja õige ravi väljaselgitamiseks on oluline, et kõrva-nina-kurguarst teeb rinoskoopia ehk ninavaatluse ning hindab neeluavause suurust ja kuju. Lisaks on edaspidise ravi osas oluline OUS-i soodustavate ja sellega kaasuvate haiguste esinemise ning samuti elukeskkonna tingimuste, töö iseloomu ja töögraafiku väljaselgitamine. Perearst võiks sellele tähelepanu pöörata ja uneuuringule saatmisel kajastada. OUS-il on oluline seos ka astma ja reflukshaigusega – kui saame vähendada uneaegseid hingamishäireid, vähenevad ka eelnimetatud haiguste kaebused, samuti toimib vastupidine seos.

Vanust võib samuti vaadelda uneapnoed soodustava tegurina. Inimese vananedes langeb suguhormoonide tase, selle tulemusena väheneb lihastoonus ja aeglustub ainevahetus. Meditsiinikirjanduse järgi on OUS-i sagedus meestel keskmiselt 22% ja naistel 17% (5).Naistel sageneb norskamine ja OUS pre- ja postkliimaksi perioodist alates. OUS-i sagedus vanemaealistel on kuni 50%. Uneapnoe teket soodustab vahetustega töögraafik, mis sisaldab ka öövahetustega tööd (6).

Patsiendi nina-kurgu vaatluse ja anamneesi alusel selgitame välja OUS-i riskitegurid. Täiskasvanute unehäirete esmase diagnostika alusel (4) on uneaegsete hingamishäirete riskitegurid järgmised:

1. haiguse esinemine perekonnas;
2. keskiga, vanem iga;
3. meessugu;
4. naistel postmenopausaalne periood, raseduse kolmas trimester;
5. rasvumine (KMI > 30 kg/m²);
6. rasvkoe ladestumine kaela piirkonda (kaela ümbermõõt > 43 cm);
7. neelupiirkonna pehme- ja lümfoidkoe hüpertroofia (k.a mandlid, adenoidid, kurgunibu, elongeerunud pehme suulagi, kitsas suuneel);
8. näokolju luulised iseärasused (mikro- ja retrognaatia, näokolju luude hüpoplaasia);
9. ninahingamise takistus;
10. norskamine;
11. hingamiselundite haigused – ülemiste hingamisteede infektsioonid, hingamisteede kroonilised haigused (KOK, raske või ravimata bronhiaalastma);
12. kardiovaskulaarhaigused – kõrgvererõhktõbi, südame isheemiatõbi, südamepuudulikkus, kodade virvendus- ja laperdusarütmia, insult;
13. endokriinsed häired – metaboolne sündroom, 2. tüüpi diabeet, hüpotüreoidism, akromegaalia;
14. neuroloogilised haigused – Parkinsoni tõbi, neuromuskulaarsed haigused;
15. ebatervislik eluviis – alkoholi ülemäärane tarbimine, suitsetamine, ebatervislikud uneharjumused;
16. ravimid – sedatiivsed preparaadid, opiaadid, hormoonravi, kofeiini sisaldavad preparaadid, antikongestandid, beetablokaatorid.

Rahvusvaheline unehäirete klassifikatsioon vaatleb eraldi täiskasvanute ja laste OUS-i (1). Laste OUS-i tunnustena on toodud välja kolm olulist kaebust: 1) norskamine; 2) hingamise katkemine, hingamisseiskuste esinemine; 3) unisus, hüperaktiivsus, käitumis- ja mäluprobleemid. Neist ühe või enama kaebuse esinemisel tuleks kahtlustada OUS-i.

Kuidas jõuda teadmiseni, et norskamisest on saanud obstruktiivse uneapnoe sündroom?

Haiguse diagnoosimise alus on kogu öö uneuuring ehk polüsonograafia (PSG) või polügraafia (PG), milles on olulised järgmised näitajad: uneaegsete hingamishäirete arv ühes tunnis ehk apnoe + hüpopnoe indeks (AHI). AHI on apnoede ehk täielike hingamisseiskuste ja hüpopnoede ehk osalise ventilatsioonimahu vähenemise episoodide (kestusega 10 sekundit ja enam) arv ühe tunni vältel, kusjuures hingamishäirega kaasneb hapnikusaturatsiooni vähenemine 3% või enam.

AHI väärtus on OUS-i raskusastme hindamise alus.

1. AHI < 5 – lubatud norm täiskasvanutel.
2. AHI 5–15 – kergekujuline OUS.
3. AHI 15–30 – keskmise raskusastme OUS.
4. AHI > 30 – raskekujuline OUS.

Lisaks hindame PSG alusel uneaegsete hingamishäiretega samaaegselt üldist uneaega ja une kvaliteeti: une staadiumide proportsiooni ja kestvust, uneaegset südametegevust.

Kirurgiline ravi

Norskamise ja kergekujulise OUS-i korral, lähtuvalt nina ja neelu anatoomiast, patoloogiast ja haigustest, näiteks krooniline tonsilliit, ninakarbikute hüpertroofia, võib anda hea tulemuse kirurgiline ravi – vastavalt anatoomilisele leiule kas ninakirurgia, ninakõrvalkoobaste kirurgia (ingl functional endoscopic sinus surgery, FESS), neelukirurgia (ingl uvulopalatopharyngoplasty, UPPP). Uneaegse neeluobstruktsiooni täpsemaks väljaselgitamiseks ja kirurgilise ravi efekti hindamiseks tehakse vajadusel DISE-uuring (ingl drug induced sleep endoscopy). Kerge narkoosi tingimustes otsib kirurg fiiberoptilise instrumendi abil välja neelus tekkiva obstruktsiooni koha.

Sõltuvalt patsiendi üla- ja alalõualuu anatoomiast, häirest või omapärast võib vajalikuks osutuda näo-lõualuukirurgia. Oluline on jälgida hambumusdefitsiidi esinemist, hammaskaarte laiust. OUSi-haigetel esineb sageli gooti tüüp kõvasuulagi ja tagapool asetsev alalõug ehk retrognatism. Kirurgilise ravi valik sõltub patsiendi vanusest, maksilla-mandibulaaranatoomiast, OUS-i raskusastmest.

Bariaatriline kirurgia ja kehakaalu langetamine on OUS-i korral efektiivne siis, kui kaela rasvpadjandite surve ahendab hingamistee neeluosa. Tartu Ülikooli Kliinikumi kõrvakliinikus teeme uneuuringu enne bariaatrilist kirurgiat, kui see osutub kõrva-nina-kurguarsti vaatluse ja anamneesi alusel vajalikuks.

Mittekirurgiline ravi

Keskmise ja raskekujulise OUS-i korral on õige rakendada mittekirurgilist ravi. Küllalt sageli annab parema tulemuse kirurgilise ja mittekirurgilise ravi rakendamine erinevates etappides või paralleelselt.

Auto-CPAP-ravi näidustus:

1. raskekujuline OUS sündroom (AHI > 30, multiobstruktsioon, hüpofarüngeaalne obstruktsioon);
2. keskmise raskusastmega OUS ja kaasuvad haigused (kardiovaskulaarne patoloogia, sh kõrgvererõhktõbi, metaboolne sündroom (BMI > 30), diabeet, päevane unisus (ESS > 10)).

Kui arstile on selge, et patsiendil on selline norskamise ja OUS-i raskusaste, mis vajab auto-CPAP-ravi, siis selgitab ta seda patsiendile.

Miks on vajalik OUS-i ravi, milline on õige mask, kuidas ravi kasutada? Õde õpetab auto-CPAP-ravikasutamist ning valib maski, tuginedes arsti vaatlustulemustele. Patsiendile antakse auto-CPAP-ravi aparaat koos maskiga koju, kus patsient hakkab iga öö selle kasutamist harjutama. Keskmiselt kahe nädala pärast tuleb patsient õe juurde kontrolli, kus õde annab veel korra ravi kohta õpetusi ja soovitusi ning suunab patsiendi seejärel arsti vastuvõtule. Arsti vastuvõtule suunamise aeg oleneb sellest, kui hästi on patsient raviga kohanenud.

Kolmandal vastuvõtul vaatab arst üle auto-CPAP-ravi aparaadi mälukaardil olevad andmed, vestleb patsiendiga ja koos otsustatakse ravi jätkamine. OUS on krooniline haigus ja visiit unekeskusesse üks kord aastas on vajalik. Üks kord aastas saab patsient uue maski ning samuti kontrollitakse tema aparaadi kasutusaega ja uneaegsete hingamishäirete esinemist.

Auto-CPAP-ravi aparaadi juurde võib lisaseadmena lisada niisuti. Niisuti vajadus sõltub kaasuvatest haigustest, millest olulisemad on allergiline nohu, diabeet, krooniline neelupõletik, samuti on tähtsad ruumi tingimused, milles patsient magab. Unelämbustõve ravi eest tasub 90% ulatuses Eesti haigekassa.

OUS-i mittekirurgilise ravi alla kuulub ka alalõualuud ettepoole tõmbav seade ehk MAD (ingl mandibular advancement devices). Seda ravimeetodit võib kaaluda ja katsetada, kui esineb retrognatism ehk tagapool asetsev alalõug. Selle ravi vajaduse otsustab ortodont.

OUS-i mittekirurgiline ravi kombineerub sageli astma ja allergia raviga, seega osutuvad tihti vajalikuks kopsuarsti ja allergoloogi konsultatsioonid.

Kokkuvõtvalt

OUS on hiiliv krooniline haigus, mistõttu on norskamise korral oluline selgitada välja ülemiste hingamisteede patoloogia ninast kuni kõrini, vajadusel rakendada kirurgilist ravi, et ennetada OUS-i väljakujunemist. OUS-i ennetamiseks tuleb saata patsient kõrva-nina-kurguarsti vastuvõtule. Jälgida tuleb kaasuvaid haiguseid. OUS-i esinemise ja raskusastme selgitab PG- või PSG-uuring. OUS-i ravi sõltub haiguse raskusastmest, loomulikult on iga patsient individuaalne oma ülemiste hingamisteede anatoomia ja kaasuvate haigustega, seda tuleb arvestada parema ja sobivama ravi valikul.

Artikkel ilmus septembri Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. Sateia MJ. International Classification of Sleep Disorders-Third Edition. Chest. 2014; 146: 1387–1394.
2. Torres-Alba F, Gemma D, Armada-Romero E. Obstructive Sleep Apnea and Coronary Artery Disease: From Pathophysiology to Clinical Implications Pulmonary Medicine, Pulm Med, 2013; 20: 768064.
3. Kendzerska T, Gershon AS, Hawker G. Obstructive Sleep Apnea and Incident Diabetes: A Historical Cohort Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2014; 190 (2).
4. Täiskasvanute unehäirete esmane diagnostika (RJ-G/28.1-2018).
5. Franklin KA, Lindberg E. Obstructive sleep apnea is a common disorder in the population - a review on the epidemiology of sleep apnea. J Thorac Dis. 2015; 7: 1311–1322.
6. Paciorek M, Korczyński P, Bielicki P. Obstructive sleep apnea in shift workers. Sleep Medicine, 2011; 12 (3): 274–277.