Noorte täiskasvanute seas esineb hüpertensiooni küllalt sageli

Autor: Maire Suurkivi, perearst, Sõmeru Perearstid

Kõrgem vererõhuväärtus nooremas eas ennustab kõrgemat vererõhuväärtust vanemas eas. Üldiselt ei erine nooremaealiste kõrge vererõhu käsitlus vanemaealiste omast.

Elukaarel peetakse varaseks küpsuseaks vanust 22–35 eluaastat, kasutatud allikates on nooreks peetud inimesi vanuses 19–40. Lastel sõltub vererõhu normväärtus vanusest, pikkusest ja soost. Alates 16. eluaastast on vererõhu normaalsed väärtused kõikidele samad.

Piir kõrgenenud ja normaalse arteriaalse vererõhu vahel on kokkuleppeline ning kardiovaskulaarne risk hakkab suurenema alates väärtuses 115/70 mm Hg. Tuleks teha vahet kõrgenenud vererõhuväärtuse ehk hüpertensiooni (R03.0) ja kõrgvererõhk- ehk hüpertooniatõve (I10–15) vahel. Normaalseks peetakse vererõhuväärtust alla 135/85 mm Hg. Väärtuse 130–139/80–89 juures räägime kõrgest-normaalsest vererõhust. American Heart Associationi (AHA) 2019. aasta juhend eristab veel tõusnud vererõhuväärtust, milleks on 120–129 / < 80 mm Hg.

Eesti kõrgvererõhktõve käsitlusjuhendi järgi diagnoositakse haigus, kui süstoolne vererõhk on 140 mm Hg ja kõrgem ja/või diastoolne vererõhk 90 mm Hg või kõrgem. Mõõtmised peavad olema tehtud korrektselt taadeldud mõõteseadmega, diagnoosi aluseks peaks olema automaatselt ambulatoorselt jälgitud päevase vererõhu keskmine väärtus, mis on arvutatud vähemalt 14 mõõtmise alusel.

Kõrge vererõhu esinemissagedus noorte täiskasvanute hulgas

Hüpertensioon noorte inimeste seas on küllalt sage, esinedes 20–40-aastastest ühel kaheksast. Vähe leidub hüpertensiooniteemalisi uuringuid, mis keskenduksid alla 40-aastaste isikutele. Süstemaatilises ülevaates SPRINT, mille alusel AHA langetas 2017. aastal normaalse vererõhuväärtuse 140/90 mm Hg-lt 130/80 mm Hg-le, leidus vaid üks väike uuring, kus uuringusse kaasatute keskmine vanus oli alla 40 aasta, ja ainult neli uuringut, kuhu olid kaasatud alla 50-aastased.

Kuigi on selge, et noore ea hüpertensioon omab mõju hilisemale tervisele, suurendades üldsuremust ning põhjustades organkahjustust varasemas eas võrreldes normaalse vererõhuga isikutega, ei ole uuringute vähesuse tõttu selge, kas varane haiguse avastamine ja agressiivne sekkumine on ohutu, kulutõhus ja vähendab hilisemate ägedate kardiovaskulaarsete tüsistuste sagedust.

Kindel on, et kõrgem vererõhuväärtus nooremas eas ennustab kõrgemat vererõhuväärtust vanemas eas.

Kõrgvererõhktõve peamised põhjused noortel

Arvatakse, et noore inimese vererõhu tõusu algpõhjused peituvad perinataalperioodis, kuigi pole selge, mis need põhjused on ja mis mehhanismide kaudu vererõhku mõjutatakse. On leitud et ema rasedusaegne hüpertensioon ja sellest tulenev või ka selge põhjuseta loote kasvupeetus, väike sünnikaal ja enneaegsus ennustavad vererõhu tõusu täiskasvanueas. Samas on leitud, et geneetika ja keskkonnamõjurid omavad hüpertooniatõve tekkel olulisematki tähtsust.

Sageli on hüpertooniatõve riskifaktorid tulnud kaasa lapsepõlvest. Sagedasim vererõhku mõjutav seisund lapseeas on ülekaal ja rasvumine. Mida suurem on kehamassiindeks lapseeas, seda suurem kipub see olema ka täiskasvanueas.

Katkendlik uni, norskamine ja uneapnoe lapseeas ennustavad ka normaalkaalulistel lastel hilisemat kõrgemat vererõhku. Lastel, kes magavad vähem kui seitse tundi ööpäevas, tekib hilisemas elus vererõhuprobleem sagedamini.

Kaasasündinud patoloogiad, eelkõige südamerikked ja eriti aordi koarktatsioon, tulevad samuti lapseeast kaasa, kuid tänapäeval on need seisundid täiskasvanuikka jõudes enamasti juba diagnoositud ning haiged eriarsti ravil ja jälgimisel.

Diferentsiaaldiagnoos – mida tuleks välistada?

Mitte kõikidele, kellel on mõõdetud kõrget vererõhku, ei saa panna hüpertooniatõve diagnoosi.

Välistada tuleks meeleoluhäired, eelkõige ärevus ja sotsiaalärevus, aga ka hiljutine suurema pinge periood või elumuutus: lähedase kaotus, eksamiperiood, koolivahetus jms. Noortel esineb küllalt sageli nn sooritusärevust, mis võib tekkida isegi seireaparaadi kandmise ajal. Mõnda võib häirida aparaadi töötamisega kaasnev heli ja/või selle peale tekkivad kaaslaste küsivad pilgud.

Unehäired, eelkõige katkendlik uni ja ebapiisav uneaeg ja vahele jäänud öö kergitavad vererõhku.

Välistada tuleks alkoholi, nikotiini, stimulantide – ka käsimüügis olevate süsteemsete dekongestantide –, kange kohvi ja tee, energiajookide kasutamine.

Toesevaevused, eelkõige kaela-õlavöötmeprobleemid ja valude esinemine üldse ning ka valuravi võivad vererõhku tõsta. Veel on näidatud, et hambaprobleemid, nagu vale hambumus, valutavad, puuduvad hambad ning kroonilised põletikukolded võivad vererõhku kergitada.

Kui on kindel, et vererõhk on püsivalt tõusnud ja tegu on kõrgvererõhktõvega, tuleks teha täiendavad uuringud võimalike foonseisundite (ülekaal/rasvumus, apnoe, hüper- ja düslipideemiad, diabeet, neeruhaigus) ning varjatud tüsistuste kindlakstegemiseks, aga ka sekundaarse hüpertensiooni välistamiseks.

Teostada tuleks antropomeetria (pikkus, kaal, vööümbermõõt), aga hinnata ka alalõua kuju, nina ja neelu anatoomiat ning mõõta kaela ümbermõõt. Teha üldanalüüsid: kliiniline veri, veresuhkur, vajadusel ka suhkrutaluvuse proov ja glükohemoglobiin, uriin automaatanalüsaatoriga ja selle patoloogilisuse korral ka uriinikülv. Tüsistuste ja foonseisundite kindlakstegemiseks mikroalbuminuuria, üldkolesterool ja lipidogramm, kreatiniin ja GFR. Sekundaarse hüpertensiooni välistamiseks TSH, fT4, Na, K, Ca. Uuringutest kindlasti EKG. Ehhokardiograafia teha juhul, kui on kahtlus kaasasündinud südamerikkele või vasaku vatsakese hüpertroofiale. Siinkohal tasub pidada meeles, et normaalne EKG ja normaalne kuulatlusleid enamasti välistavad struktuurse südamehaiguse. Ultraheli kõhuõõneorganeist on vajalik, kui jääb kahtlus neerupatoloogiale – muuhulgas tasub mõelda hüpermobiilse neeru võimalusele kõhnal või järsult kaalu kaotanud inimesel. Renovaskulaarse hüpertensiooni kahtlusel saab perearst korraldada Doppler-uuringu neeruarteritest.

Sekundaarse hüpertensiooni kahtlusel võib patsiendi saata ka kohe eriarstile. Sekundaarsele hüpertensioonile võivad viidata järgmised tegurid.

1. Vanus alla 30, eriti kui pole pereanamneesi või foonseisundeid.
2. Väga kõrge vererõhk noorel inimesel (> 180/110 mm Hg), eriti kui see on tekkinud lühikese aja jooksul.
3. Järsud ootamatud emotsionaalselt pingelise olukorraga mitte seotud vererõhutõusud, eriti koos peavalu, südamepekslemise ja higistamisega.
4. Ravimiresistentne hüpertensioon (mittefarmakoloogilise ravi ja nelja ravimi maksimaalsete talutavate annuste kombinatsiooniga ei ole vererõhu eesmärkväärtusi 2–3 kuu jooksul õnnestunud saavutada, sealjuures peab olema kindel, et patsient kasutab ravimeid korralikult).
5. Non-dipper – öösel vererõhk ei lange. Protokolli interpreteerides tuleks täpsustada, kas uuritav ikka sai aparaadiga magada ja millal noore inimese arvates öö üldse algas.
6. Organkahjustuse olemasolu.

Sekundaarset hüpertensiooni esineb kuni 30-aastastel siiski harva – ühe uuringu järgi kuni 6,5%-l hüpertooniatõvega haigetest. Sagedasemad põhjused on kilpnäärme talitluse häire, renovaskulaarne haigus – enam fibromuskulaarsest düsplaasiast kui ateroskleroosist –, neerupuudulikkus, primaarne hüperaldosteronism, Cushingi sündroom, feokromotsütoom.

Isoleeritud süstoolne hüpertensioon (ISH) noortel täiskasvanutel

Noortel ennustab kõrgvererõhktõve ja selle tüsistuste kujunemist enam kõrgenenud diastoolne kui kõrgenenud süstoolne vererõhk. ISH-iga noorte kardiovaskulaarne risk ei ole suurem kui optimaalse vererõhu või kõrge-normaalse vererõhuga isikutel.

Sagedamini esineb ISH noortel sportlikult aktiivsetel meestel, kellel on madal kolesteroolitase ja väike südame löögisagedus. 6 aasta ja 9-kuuse jälgimisperioodi jooksul ei kujunenud neil võrreldes normotensiivsetega sagedamini välja kõrgvererõhktõbe, aga seda vaid juhul, kui ööpäevaringsel vererõhuseirel jäid vererõhuväärtused normi piiridesse.

Millal alustada ravi ja milliseid raviviise eelistada?

Üldiselt ei erine nooremaealiste kõrge vererõhu käsitlus vanemaealiste omast.

Kõikidele hüpertooniatõve diagnoosi saanutele tuleb alati anda juhised ja soovitused elustiili muutmiseks ja riskifaktorite ohjamiseks. Soovitused on tuttavad: suitsetamisest loobumine, liigse kehakaalu vältimine/alandamine, piisav liikumine, tervislik toiduvalik, tarbitavate keedusoolakoguste hindamine ja vajadusel piiramine. Minu kogemuse järgi tuleb noorematele rohkem selgitada normaalse unerütmi olulisust ja uurida enamate ainete kasutamist kui vanemat inimest nõustades.

Enamik kliinilisi uuringuid, mis on tõestanud vererõhku langetava ravi soodsat toimet hüpertensiooni tüsistuste esinemissagedusele, on tehtud 2. astme hüpertensiooni, südame-veresoonkonnahaiguste keskmise ja suure riskiga üle 50-aastastel isikutel, mistõttu ei ole selget tõenduspõhisust, et noorematel täiskasvanutel tuleks tablettraviga varakult alustada.

Kindlasti tuleb medikamentoosset ravi teha, kui on kujunenud organkahjustus või on olemas mõni foonhaigus (diabeet, neeruhaigus). Tablettravi tuleks alustada ka siis, kui südame-veresoonkonnahaiguste kümne aasta surma risk on 5% või enam. Alla 40-aastatel ei ole SCORE-i riskitabelid kasutatavad ja otsust ravi alustada ka väiksema riski korral võib mõjutada enam kui kahe asjaolu esinemine järgnevaist: paastusuhkru häire, suhkrutaluvuse häire, düslipideeemia, abdominaalne rasvumine, perekonnas varases eas alanud kardiovaskulaarhaigus.

Tablettravi tuleb alustada olenemata vanusest vähemalt 2. astme hüpertensiooni (160–179/100–109 mm Hg) korral.

Kui patsiendil ei ole kaasuvaid seisundeid, mis nõuaksid mingi ravimirühma eelistamist, alustatakse ravi angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori (AKEI) või kaltsiumikanalite blokaatoriga. AKEI talumatuse korral kasutada angiotensiini retseptori blokaatorit (ARB).

Viljakas eas naine peab teadma, et raseduse ajal on AKEI/ARB vastunäidustatud.

Prognoos ja ravi jälgimine

Ravi eesmärkides ja ravi jälgimises ei ole noorematel erisusi võrreldes vanematega.

Eesti käsitlusjuhend soovitab jälgida vererõhuravi tõhusust arstivisiidil mõõdetud vererõhuväärtuste alusel. Valge kitli hüpertensiooni kahtluse korral kasutage nii visiidil kui ka kodus mõõdetud vererõhuväärtusi. Vähemalt korra aastas peaks toimuma vähemalt õe visiit koos patsiendi läbivaatuse, vajalike analüüside võtmise ja elustiilinõustamisega.

On leitud, et alla 40-aastased kõrge vererõhuga patsiendid on oma haigusest vähem teadlikud, nad saavad diagnoosi hiljem ja nad säilitavad vererõhu eesmärkväärtust kehvemini kui vanemad inimesed. Põhjused võivad olla patsiendipoolsed – häbenetakse ravimitarvitamist, ei taheta end tajuda haigena, kardetakse suuremaid tervisekindlustustasusid –, aga ka arstipoolsed – viivitatakse diagnoosi panekuga, sest selge ei ole kasu-kahju suhe, kardetakse hüperdiagnostikat ning üleravimist.

Elustiili mõjutamisel tundub nooremas eas olevat suurem mõju kui hilisemas eas.

Ühe 14 uuringu metaanalüüsi ja ühe süstemaatilise uuringu järgi saavad noored täiskasvanud kehakaalu langetamisest 4 kg võrra prognostiliselt suuremat kasu kui vererõhuväärtuse langetamisest 4–5 mm Hg võrra.

Paraku tuleb uuringutest välja, et kuigi noored saavutavad küllalt kiiresti vererõhu normaliseerumise pärast elustiilinõustamist, on saavutatud muutust ilma jätkuva toetava sekkumiseta raske säilitada.

Kokkuvõtteks

Kõrge vererõhk on alla 40-aastastel sage probleem (kuni 18% vanusegrupist). Kõrgem vererõhuväärtus nooremas eas ennustab tugevalt kõrgemat vererõhuväärtus vanemas eas, kusjuures diastoolne vererõhk > 90 mm Hg on enam seotud nii tüsistuste kui üldsuremusega. Kardiovaskulaarse haigestumise ja suremise kümne aasta riskikalkulaatorid ei ole alla 40-aastastel rakendatavad.

Kuna kõrgvererõhktõve diagnoos pannakse kogu eluks, siis noorel inimesel peab see olema kinnitatud äärmiselt korrektselt. Kindlasti peab olema tehtud vererõhu ööpäevaringne seire, vajadusel korduvalt. Seirele peab eelnema põhjalik nõustamine ja järgnema küsitlemine, et uuringut võimalikult asjakohaselt interpreteerida.

Ei ole selget tõendust, et varane medikamentoosse ravi alustamine (kui ei ole diabeeti või neeruhaigust või lõpporgankahjustust ja vähemalt 2. astme hüpertensiooni) on kasulik.

Elustiili muutmisest on abi vaid siis, kui see on püsiv. Uuringud näitavad, et kahjuks see pahatihti püsiv ei ole ja hädasti oleks vaja järjepidevat riiklikku programmi süsteemseks noorte inimeste tervisekäitumise parandamiseks.

Artikkel ilmus novembri Perearstis. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. Täiskasvanute kõrgvererõhktõve käsitlus esmatasandil (RJ-I/2-2019). Eesti Haigekassa; 2019.
2. Hinton TC, Adams ZH, Baker RP, et al. Investigation and Treatment of High Blood Pressure in Young People. Too Much Medicine on Appropriate Risk Reduction? Hypertension 2020; 75: 16–2 doi: https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.13820
3. Bursztyn M. Isolated systolic hypertension in young adults a heterogeneous finding. Journal of Hypertension 2018; 36 (9): 1791–1792. doi: 10.1097/HJH.0000000000001763
4. Collard D, van de Velde L, Westerhof BE, Vogt L, van den Born BJH. The sympathicovagal balance in young adults with isolated systolic hypertension. The Helius Study. Journal of Hypertension 2019; 37: e47. doi: 10.1097/01.hjh.0000570840.71032.7e
5. Palatini P, Saladini F, Mos L, Fania C, Mazzer A, Casiglia E. Clinical characteristics and risk of hypertension needing treatment in young patients with systolic hypertension identified with ambulatory monitooring. Journal of Hypertension 2018; 36 (9): 1810–181 doi: 10.1097/HJH.0000000000001754