Noormeeste vaktsineerimisest HPV vastu – kahtleva patsiendi käsitlus pereõe visiidil

Artikkel ilmus märtsi Pereões. Telli ajakiri siit!

Inimese papilloomiviirusel (HPV) on teada üle 150 erineva genotüübi. Neist suurem osa nakatab nahka ja põhjustab tavalisi soolatüükaid. Anogenitaalset piirkonda nakatab ligikaudu 30–40 genotüüpi ning nende seas on suure ja väikse vähiriskiga tüved. Lisaks on mõned genitaaltüükaid tekitavad genotüübid. HPV-nakkus on tänapäeval kõige sagedasem sugulisel teel leviv nakkus maailmas.

Praktiliselt kõigi vähijuhtude eest vastutab 17 suure vähiriskiga HPV-tüve, kusjuures kõige laiemalt levinud genotüübid 16 ja 18 tekitavad 70% kõigist emakakaelavähi juhtudest maailmas (1, 2). Kuigi emakakaelavähk on kõige sagedasem HPV põhjustatud pahaloomuline kasvaja, võib HPV tekitada ka tupe-, vulva-, päraku-, peenisevähki ning suu- ja neeluvähki. Arusaadavalt on mitmed neist vähipaikmetest sooneutraalsed ja haruldane peenisevähk esineb ainult meestel.

Väikse vähiriskiga tüved 6 ja 11 põhjustavad 90% genitaalkondüloomidest (3). Lisaks võivad need tüved tekitada haigust nimega taastuv respiratoorne papillomatoos. See hingamisteede limaskesta haigus kujuneb siis, kui genitaalkondüloomidega emale sündinud laps nakatub sünniteede läbimisel HPV-ga. Harvadel juhtudel võib respiratoorne papillomatoos tekkida täiskasvanutel oraalseksil saadud HPV-6 või HPV-11 nakkuse tagajärjel. Tekivad pehmed limaskestavohandid (papilloomid) ükskõik kuhu hingamisteede limaskestale, ninast ja suust kuni kopsudeni, kõige sagedamini häälepaeltele. Kuigi tegemist on healoomuliste vohanditega, võib nende suurus olla varieeruv ja pärast eemaldamist hakkavad kasvama uued papilloomid. Sageli on tegemist kroonilise probleemiga, millest lahti saada on pea võimatu (4).

HPV erineb mitmes mõttes muudest suguhaigustest. Praktiliselt kõik (> 80%) seksuaalselt aktiivsed inimesed puutuvad HPV-ga kokku. Penetratiivne seks pole nakkuse levikuks alati vajalik, vaid viirus levib ka nahk-naha kontaktil või esemete vahendusel (5). Nakatumine toimub tavaliselt varakult – 25% nakatub juba esimese aasta jooksul pärast seksuaaldebüüti (6) – ning enamik nakatunutest ei ole nakkusest ja selle levitamisest ise teadlikud. Sellest kõigest järeldub, et noored peavad olema kaitstud juba enne seda, kui seksuaalsusega seotud teemad päevakorda tõusevad.

HPV vaktsiin on töötatud välja geenitehnoloogiliste meetodite abil. Pärmirakkudesse on viidud papilloomiviiruse L1-valku tootev geen. Seeläbi toodetakse pärmirakkudes suures koguses L1-valku, mis puhastatakse välja, ning olemasolevatest L1-valkudest pannakse kokku välimuse poolest papilloomiviirust meenutav nn viiruselaadne partikkel. Immuunsüsteem saab „näo järgi sarnase“ viiruselaadse partikli selgeks õppida, aga kuna partikli sees ei ole pärmi ega papilloomiviiruse DNA-d, ei ole see võimeline kedagi nakatama ega iseennast paljundama (7).

Milliste küsimustega tulevad noormehed ja nende vanemad HPV vastu vaktsineerima?

Kõige sagedasem küsimus on, kas HPV vastu vaktsineerimine on poistele vajalik. Ka nendel juhtudel, kui on otsustatud vaktsineerida, on noormeeste peamine kaalutlus olnud potentsiaalsete tulevaste partnerite kaitsmine emakakaelavähi eest. Tõepoolest, vaktsineerimiseelsel perioodil tehtud uuringutest on teada, et mitmete partneritega mees suurendab oma abikaasal emakakaelavähi riski 5–7 korda (8). Emakakaelavähi elimineerimiseks on vaja suure vähiriskiga HPV tüved ringlusest välja tõrjuda ja praegu on tütarlaste vaktsineerimise tase Eestis selle saavutamiseks olnud veel ebapiisav.

Palju vähem teatakse aga, et HPV vastu vaktsineerimine ei ole seotud ainult emakakaelavähiga ja vaktsineerimisest saavad kasu ka poisid ise. Nagu öeldud, mängib HPV-nakkus rolli nii suu- ja neeluvähi, pärakuvähi kui ka haruldase peenisevähi tekkes. USA vähistatistika aastatest 2015–2019 näitab, et nüüd, kui tänu vaktsineerimisele emakakaelavähki haigestumine väheneb, tõuseb HPV-ga seotud vähkidest esikohale suu- ja kõrivähk, mille esinemissagedus on seal tõusuteel (9). Mitte kõik suu- ja neeluvähid ei ole tingitud HPV-st, tuntud riskiteguritena mängivad seal rolli ka näiteks suitsetamine ja alkoholitarvitamine. Lisaks on osade noormeeste jaoks oluline argument kaitse genitaaltüügaste eest.

Meditsiinitöötajatel on oluline mõista, et praeguseks ei ole veel näidatud vaktsineerimise kaitsvat mõju mujal kui ainult emakakaelavähi vastu. Nii nagu mõned aastad tagasi oletasime, et HPV-nakkuse vältimine (mida vaktsiin äärmiselt tõhusalt teeb) aitab ära hoida emakakaelavähki (nüüdseks on selle kohta juba hea tõendus Rootsist, Šotimaalt ja Austraaliast), saame praegu oletada, et HPV-nakkuse vältimine aitab ennetada ka nakkusega seotud vähijuhtusid muudes kehapiirkondades (10–12). Muude vähipaikmete kohta tõsikindlate andmete kogumine võtab lihtsalt kauem aega.

Tartu Ülikooli juures on tehtud tervishoiutehnoloogiate raport, mille kohaselt aitaks 12-aastaste poiste HPV-vastane vaktsineerimine üheksavalentse vaktsiiniga hoida ära 35 HPV põhjustatud vähijuhtu või kahevalentse vaktsiiniga 31 HPV põhjustatud vähijuhtu. 9-valentne vaktsiin võimaldaks umbes 38% võrra vähendada ka genitaaltüügaste juhtude arvu (13).

Mis on enim kardetud kõrvaltoimed või argumendid vaktsineerimise vastu?

HPV vastu vaktsineerimisega on seotud mitmeid müüte, avan siin lähemalt vaid mõnda, mis puudutavad just HPV vaktsiini.

Üks sagedasemaid küsimusi HPV vastu vaktsineerimisel on, et kui tegemist on seksuaalsel teel leviva viirusega, siis miks vaktsineeritakse juba 12-aastaseid? Sellele on mitu põhjendust. Esiteks saavad noored vaktsineerimisel tugevama kaitse (14). Vaktsiin on litsentseeritud kasutamiseks alates üheksandast eluaastast ja osades riikides tõepoolest vaktsineeritaksegi üheksa-aastaseid. Teiseks nõrgeneb vaktsineerimisega saadav kaitse pärast HPV-ga kokkupuudet (15), seepärast on oluline, et noored oleks vaktsineeritud enne seksuaaldebüüti, sealhulgas juba enne mittepenetratiivseid seksuaalkontakte. Eesti noorte seksuaaldebüüt toimub mediaanvanuses 17 aastat ja see vanus on püsinud muutumatuna juba palju aastaid (16). Hea on teada, et ka pärast kokkupuudet HPV-ga ei ole vaktsineerimine keelatud ega täiesti kasutu.

Sellele järgneb kohe küsimus sellest, et kui nii noorelt vaktsineeritakse, kas siis saadud kaitse vajalikuks hetkeks juba ära ei kao? Praeguseks on kõige pikemad HPV vaktsiinist saadavat kaitset näitavad uuringud mõneteise aasta pikkused ja ei ole näha mingit immuunvastuse nõrgenemist (17, 18).

Vaktsineerimise kõrvaltoimed on muidugi alati küsimus. HPV vastu vaktsineerimine on väga ohutu, võimalike kõrvaltoimete hulka kuuluvad süstekoha valulikkus, palavik. Teismeliste vaktsineerimise eripära on sage minestuste teke, millega kaasnevad mõnikord toonilis-kloonilised liigutused või mõnikord ka oksendamine. Anafülaksiat esineb harva (19). Pikaajalisi kõrvaltoimeid HPV vastu vaktsineerimisel ei ole, nagu pole hiliseid kõrvaltoimeid ka muudel vaktsiinidel.

Kuidas võiks õde nõustada ja käsitleda kahtlevaid patsiente?

HPV vastu vaktsineerimises kahtleva patsiendi nõustamine ei erine oluliselt muude vaktsineerimises kahtlevate patsientide nõustamisest. Patsientidega suheldes tasub püsida uudishimulik, sõbralik ja hoiduda hinnangute andmisest. Vaktsineerimise osas on praktiliselt alati tegemist maratoni, mitte sprindiga (erand ainult rotaviiruse ja tuberkuloosivaktsiinid, mille tegemisele on ajaline lagi). Esmatähtis on säilitada usalduslik ja vastastikku lugupidav kontakt patsiendiga, et ka hilisemas tulevikus, kui patsient soovib vaktsineerida või muul teemal tervisenõu, poleks kadunud julgus tervishoiutöötajate poole pöörduda.

Oma peas tasub vältida mustvalget mõtlemist, kus inimesed jaotuvad vaktsineerijateks ja mittevaktsineerijateks. Pigem on tegemist spektriga, mille ühes otsas on need, kes vaktsineerivad ja pikalt ei mõtle, aga on ka neid, kellel vaktsineerimisest hoolimata on kõhklusi ja küsimusi. Osad inimesed vaktsineerivad valikuliselt mõne haiguse vastu, mida peetakse tähtsamaks. Ka osadel mittevaktsineerijatest võib olla rida küsimusi ja kahtlusi ning nad ei pruugi olla oma otsuse õigsuses päris veendunud, kuid vaktsineerimine tundub hirmutavam kui mittevaktsineerimine. Spektri viimases otsas on veendunud vaktsineerimisvastased, kes lisainfot ei soovi, peavad ennast vaktsineerimisekspertideks, veenavad ümbritsevaid inimesi ja mõnikord isegi meditsiinitöötajaid vaktsineerimistest loobuma (20). Kui spektri äärmused meie tähelepanu väga ei vaja, siis mõlemale poole kalduvad kõhklejad vajavad infot, nõu, toetust ja julgustamist.

Kuigi suur osa vaktsineerimist puudutavast (väär)infost levib sotsiaalmeedias, näitavad uuringud järjepidevalt, et tervishoiutöötajatelt saadud infot oodatakse, seda hinnatakse kõrgelt ja peetakse enamasti usaldusväärseks (21–23). Seega tasub julgelt uurida, kas ja milliseid küsimusi patsientidel vaktsineerimise kohta on, millise kõhklusi tekitava infoga nad kokku on puutunud, ja vajadusel pakkuda lisainfot.

Kui patsient ise vaktsineerimisega seotud müüte jutuks ei võta, siis neid pakkuda ei maksa. HPV vastu vaktsineerimise kohta ringleb äärmiselt palju muinasjutte, alustades efektiivsuse puudumisest ja kaitse kadumisest kuni selleni, et vaktsiin ise tekitab vähki, autoimmuunhaigusi või viljatust. Kõik patsiendid ei ole kõikide valedega kokku puutunud, seega tasub esimesena uurida, millise murettekitava infoga on kokkupuude olnud, ja siis ainult nende juures püsida.

Selged ja tugevad soovitused parandavad vaktsineerimisega soostumist. Suhtlust tasub alustada kohe selliselt positsioonilt, et automaatselt eeldame vaktsineerimist. Head viisid alustamiseks on näiteks „Täna on vaktsineerimise aeg“ või „Kõigile 12-aastastele pakutakse HPV vastu vaktsineerimise võimalust ja nüüd on see aeg käes“. Samuti on efektiivne, kui meediku sõnad ja suhtlustoon viitavad selgelt sellele, et laps peaks vaktsiini saama. „Isiklikult omaks võetud“ tugevates soovitustes kasutatakse sõnu „mina“ või „meie“ ja „soovitama“, näiteks „HPV vastu vaktsineerimine aitab kaitsta erinevate piirkondade vähkide eest ja ma tugevalt soovitan vaktsineerida“ või „Ma arvan, et on oluline saada praegu kaitse viiruse vastu, mis tulevikus võib põhjustada vähki“ (24).

Väärinfo ümberlükkamiseks on oma tõhus tehnika, mida nimetatakse CASE lähenemiseks. C (corroborate) tähendab patsiendi murede peegeldamist, kuigi vältida tuleks väärinfo uuesti kordamist, näiteks võib ümber sõnastada, et „kuulen, et olete mures vaktsineerimise kõrvaltoimete pärast“. A (about me) annab lühidalt teada, miks just kõneleja on õige inimene infot jagama, näiteks „ma olen ka selliseid väiteid kuulnud ja otsustasin välja uurida, mis selle taga on“ või näiteks ka „ma just hiljaaegu lugesin HPV vastu vaktsineerimise uuemaid soovitusi“. S (science) annab alles kolmandas järjekorras teadusliku selgituse tõstatatud probleemile ja E (explain) lisab sellele lihtsa selgituse koos nõuandega (25).

Näiteks kui noormees või tema vanem ütleb, et ei soovi HPV vastu vaktsineerida, kuna see on poistele kasutu, siis tuleb maha suruda esialgne impulss kohe vaidlema ja vigu parandama hakata, vaid alustada peegeldamisest. Vastus võiks olla umbes selline: „Ma mõistan, et kahtlete poisslaste HPV vastu vaktsineerimise vajalikkuses (C). Seoses immuniseerimiskava muutusega kuulasin sellel teemal just värsket koolitust / lugesin sel teemal artiklit (A) ja kuigi on tõsi, et meestel emakakaelavähki tekkida ei saa, on praeguseks teada, et HPV-ga on seotud ka mitmete muude kehapiirkondade pahaloomulised kasvajad, näiteks suu- ja neelupiirkonna vähid, samuti genitaalkondüloomid, mis kõik võivad poisse mõjutada (S). Sel põhjusel leiti meie riigis võimalus poisslaste HPV vastu vaktsineerimiseks ja ma arvan, et see on hea võimalus ka noormeestel saada kaitse raskete haiguste eest (E).“

Kokkuvõte

Poiste HPV vastu vaktsineerimine on tänapäeval arenenud riikides saamas normiks. Kuna Eestis on teema perede jaoks veel võrdlemisi uus, on patsientide teadmised sageli puudulikud ja vaja on jagada tavalisest rohkem infot. Poiste vaktsineerimine aitab kaitsta poisse HPV tekitatud vähkide eest ja aitab suurendada vaktsineerimisega hõlmatust, tugevdades karjaimmuunsust.

Oluline on ka järjepidev eneseharimine. Kindlasti on HPV vastu vaktsineerimise kasude kohta järgmistel aastatel tulemas uut huvitavat infot, näiteks tahaks näha lisanduvaid andmeid emakakaelavähi eest saadava kaitse kohta, aga ka suu-neelupiirkonnavähkide epidemioloogia muutumine võtab aega ja neid uuringuid ootame alles tulevikus.

Kasutatud kirjandus

1. Perkins RB, et al. Cervical Cancer Screening: A Review. JAMA. 2023 Aug 8; 330 (6): 547–558.
2. Wei F, et al. Causal attribution of human papillomavirus genotypes to invasive cervical cancer worldwide: a systematic analysis of the global literature. Lancet. 2024 Aug 3; 404 (10451): 435–444.
3. Steben M, et al. Genital warts. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014 Oct; 28 (7): 1063–1073.
4. Fortes HR, et al. Recurrent respiratory papillomatosis: A state-of-the-art review. Respir Med. 2017 May: 126: 116–121.
5. Liu Z, et al. Penises not required: a systematic review of the potential for human papillomavirus horizontal transmission that is non-sexual or does not include penile penetration. Sex Health. 2016 Feb; 13 (1): 10–21.
6. Castellsagué X, et al. Risk of first cervical HPV infection and pre-cancerous lesions after onset of sexual activity: analysis of women in the control arm of the randomized, controlled PATRICIA trial. BMC Infect Dis. 2014 Oct 30: 14: 551.
7. Rosenblatt A, et al. Human Papillomavirus Vaccines. In: Human Papillomavirus. Springer, Berlin, Heidelberg. doi: 10.1007/978-3-540-70974-9_11.
8. Bosch FX, et al. Male sexual behavior and human papillomavirus DNA: key risk factors for cervical cancer in Spain. J Natl Cancer Inst. 1996 Aug 7; 88 (15): 1060–1067.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Cancers Associated with Human Papillomavirus. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services; 2024.
10. Lei J, et al. HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer. N Engl J Med. 2020 Oct 1; 383 (14): 1340–1348.
11. Palmer TJ, et al. Invasive cervical cancer incidence following bivalent human papillomavirus vaccination: a population-based observational study of age at immunization, dose, and deprivation. J Natl Cancer Inst. 2024 Jun 7; 116 (6): 857–865.
12. Brotherton J, et al. 2024 Cervical Cancer Elimination Progress Report: Australia’s progress towards the elimination of cervical cancer as a public health problem. Published online 04/03/2025, Melbourne, Australia, at https://www.cervicalcancercontrol.org.au
13. Orumaa M jt. Sooneutraalse HPV-vastase vaktsineerimise kulutõhusus Eestis, TTH58. Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut; 2022.
14. Ellingson MK, et al. Human papillomavirus vaccine effectiveness by age at vaccination: A systematic review. Hum Vaccin Immunother. 2023 Aug 1; 19 (2): 2239085.
15. Kamolratanakul S, et al. Human Papillomavirus Vaccine Efficacy and Effectiveness against Cancer. Vaccines (Basel). 2021 Nov 30; 9 (12): 1413.
16. Lõhmus L jt. Eesti noorte seksuaaltervis: teadmised, hoiakud ja käitumine. Tervise Arengu Instituut 2021.
17. Artemchuk H, et al. Long-term Antibody Response to Human Papillomavirus Vaccines: Up to 12 Years of Follow-up in the Finnish Maternity Cohort. J Infect Dis. 2019 Jan 29; 219 (4): 582–589.
18. Kreimer AR, et al. Evaluation of Durability of a Single Dose of the Bivalent HPV Vaccine: The CVT Trial. J Natl Cancer Inst. 2020 Oct 1; 112 (10): 1038–1046.
19. Gardasil 9 ravimi omaduste kokkuvõte.
20. MacDonald NE, et al. Vaccine hesitancy: Definition, scope and determinants. Vaccine. 2015 Aug 14; 33 (34): 4161–4164.
21. My C, et al. Parental attitudes, beliefs, behaviours and concerns towards childhood vaccinations in Australia: A national online survey. Aust Fam Physician. 2017 Mar; 46 (3): 145–151.
22. Healy CM, et al. Parent and provider perspectives on immunization: are providers overestimating parental concerns? Vaccine. 2014 Jan 23; 32 (5): 579–584.
23. Kender E jt. Eesti lapsevanemate vaktsineerimiskäitumist mõjutavad tegurid. Tartu Tervishoiu Kõrgkooli uurimistööde artiklid ja konverentside teesid. 2018: (38−49). Paar OÜ.
24. Shay LA, et al. Characterizing safety-net providers' HPV vaccine recommendations to undecided parents: A pilot study. Patient Educ Couns. 2016 Sep; 99 (9): 1452–1460.
25. Terviseamet. Räägime laste kaitsmisest. 2014 märts.