Noore arsti kogemus: peremeditsiini ootamatud õppetunnid

Artikli autor on peremeditsiini eriala arst-resident Arnold Poznahirko. Artikkel ilmus ajakirja Perearst 2025. aasta veebruarinumbris. Ajakirja saab tellida SIIT.

Ülejõe Perearst Pärnus otsis endale suveks asendusarste ning kuum ja päikseline suvepealinn meelitas. Mõeldud-tehtud – pakkisime tüdruksõbraga kodinad kokku ning kolisime Pärnusse veel enne, kui kirkad mälestused lõpupeost Tartus tuhmiks muutuda jõudsid.

Asendatavatel Pärnu perearstidel oli väga hea meel, et kaks värsketest ülikooliteadmistest pakatavat noort üldarsti neile appi tulid, eelnevatel aastatel polnud neil sellist muretut ja pikka puhkust väidetavalt olnud – jackpot ühesõnaga! Meile, minimaalsete praktiliste kogemustega noorarstidele ei olnud Pärnus veedetud aeg teps mitte kerge. Koormus ja pinge olid suured ning enda kogemustele loota ei saanud. Mäletan eredalt, et kui meile esimesel päeval töösse sissejuhatus tehti, siis ei olnud meil mingisugust ettekujutust, milline on töökorraldus uues töökohas, seal kasutatavast programmist rääkimata. Ettenähtud terve päeva asemel tutvustas pereõde meile töökorraldust hommikul loetud tunnid ning lõunaks olid meile broneeritud juba iseseisvad vastuvõtuajad.

Asendatavaid perearste, kes oleksid võinud anda meile näpunäiteid ja nippe hallatavate nimistute kohta, me tollel päeval ei näinudki. Ilmselt läheneti seisukohast „paremini õpib töö käigus“, mulle aga paistis see rohkem „uju või upu“ meetodina. Tõele truuks jäädes peab välja tooma, et pereõed olid väga professionaalsed, ja eriline tänu noorele arstile dr Madli Alanurmele, kes meie kõva maandumist kuidagigi pehmendada proovis ning enda juurde looduskaunisse koju külla kutsus.

Tahtsin saada kardioloogiks

Koos suvega 2021. aastal lõppes ka minu „puhkus“ suvepealinnas. Esmasest Eesti peremeditsiini süsteemi maitsmisest jäi pigem mõru maitse, veendusin järjest rohkem, et tahaksin spetsialiseeruda kardioloogiks. See oli minu tollane unistus, olin ju sillutanud vaikselt endale teed selleni, olles juhtinud Tartu Ülikooli kardioloogia huvialaringi. Kardioloogina haiglakeskkonnas töötamine tundus mulle järjest mõistlikum valik. Kuigi sisseastumiseksam unistuste erialale toimus mõned nädalad pärast Tartu Ülikooli lõpetamist, olin eos otsustanud, et kohe pärast diplomi omandamist ma residentuuri ei astu, vaid võtan n-ö vaheaasta.

Erinevatel kaalutlustel, ja mis siin salata, peamiselt finantsilistel, valisin oma töökohaks ühe maapiirkonna Soomes. Pärnust äratoodud kohvreid lahti pakkimata istusid kaks väsinud külalistöölist oma kodinatega sama väsinud ilmega Hondasse ning asusid teele pikale retkele teadmatuse ja ebakindluse suunas. Mind isiklikult tõmbas justkui magnetina maakera põhjapooluse suunas ennenägematu palganumber ja tegelikult ka varasem igati positiivne kogemus praktikandina Soome tervisekeskuses Kotkas, kus oli väga ladus töökorraldus, mitmekülgselt mehitatud töökollektiiv ja parim patsiendiinfosüsteem, mida seni näinud olen. Ettekujutus enda täiendamisest lõpuni viimistletud ja läbimõeldud esmatasandi arstiabis pühkis ära viimasedki kõhklused.

Soome tuleristsed

See ettekujutus oli teoorias ilus, kuid praktikas vett ei pidanud. Tõenäoliselt suurim probleem uues töökohas Soome maapiirkonna tervisekeskuses oli arstide kriitiline alamehitatus. Sellest tulenesid ka meeletud palganumbrid ja boonused, see oli aga tagantjärele tarkus – leping oli juba allkirjastatud ning meie alla anda ei tahtnud.

Uues kohas sisseelamine ja töötamine oli meie suurim proovilepanek, võib öelda ka tuleristsed. Selles tervisekeskuses osutasime esmatasandi meditsiiniabi meile võõra süsteemi alusel, kus kogu esmane kontakt patsientidega toimus kärmete õdede vahendusel, kes vajadusel konsulteerisid arstidega otse või kaudselt, registreerides patsiente vastuvõtule. Patsientide nimekiri oli kõikidel arstidel ühine ning tööpäeva alguses jagati patsiendid omavahel ära. Nii juhtuski, et mina sain kõik sisehaiguslikud küsimused, kuna see oli minu erihuvi. Tahes-tahtmata „omandasin“ ma veel ortopeedia ja mõneti üldkirurgia eriala, võttes enda peale kõik liigesesisesed süstid ja mõned pisikirurgia protseduurid. Minu elukaaslasele langes aga muu hulgas günekoloogiliste ja dermatoloogiliste patsientide koorem.

Peab tõdema, et vaatamata kroonilisele alamehitatusele selle piirkonna tervisekeskustes oli meile sageli kas füüsiliselt või telefoni teel kättesaadav vanemarst, kes meid, noori arstihakatisi, igati aitas ja nõustas. Kiirelt tuli omandada kõik puudulikud teadmised esmatasandi meditsiinist ja enamgi veel – asjad, mida Tartu Ülikooli ettevalmistusega üldarstidelt ei nõuta, näiteks günekoloogiline läbivaatus, liigesesisesed süstid ja küünte kiilekstsisioonid, ATH käsitlusest ja ravi alustamisest rääkimata. Seda eluperioodi saan ma julgelt nimetada oma arstikarjääri kõige arendavamaks, sellel ajal sündis positiivsete ja negatiivsete asjaolude kokkulangemisel minus ka mõte, et äkki peremeditsiini residentuur polegi nii halb.

NOPE pani silma särama

Kevadel 2022 naasime elukaaslasega meile armsasse Tallinna, mida olime Soome talve pikkadel polaaröödel kibedalt igatsenud. Kuigi oleksin Eestisse tagasi jõudes saanud julgelt puhata või kasutada seda aega, et ainult õppida suvel toimuvateks Tartu Ülikooli residentuuri sisseastumiseksamiteks, võtsin vastu järgmise keerulise ülesande. Asusin tööle üldarstina Medicumi perearstikeskuses Lasnamäel.

Töö sisu oli keskuse valvetoas võtta vastu patsiente, kes vajasid kiirelt arstiabi ning kellele polnud pakkuda kohe aega oma perearstile. Medicumi perearstikeskuses on kohe käeulatuses labori- ja radioloogiateenused ning esmatasandi arstid saavad kiiresti konsulteerida samas majas töötavate eriarstidega.

Minu eredaim mälestus oli vahetult pärast traumat vastuvõtule tulnud patsiendi käsitlus: läbivaatus, röntgenisse suunamine, radioloogiga konsulteerimine piltdiagnostikast, luumurru diagnoosimine ja ortopeedi heakskiiduga kipsimisele suunamine. See kõik toimus samas majas, samal päeval, paari tunni jooksul. Minu hea kolleeg ja mentor dr Tommi Ründal nimetas muigega seda õpikunäiteks hästitoimiva ja põhjalikult komplekteeritud perearstikeskuse juures paikneva „rohelise“ valvetoa võimekusest.

Samuti jättis minu edaspidisele arstikarjäärile sügava jälje kutse võtta osa MTÜ Eesti Noored Perearstid (NOPE) kevadkoolist. NOPE on Eesti arst-residentide maastikul ainulaadne nähtus, sinna võivad kuuluda vabatahtlikult liitunud peremeditsiini residendid, perearstid, kellel on residentuuri lõpetamisest möödas kuni viis aastat, ning toetajaliikmed. Võtsin osa NOPE 2022. aasta kevadkoolist, kus kohtasin üllatuslikult paljusid enda kursusekaaslasi, kes olid selleks ajaks astunud peremeditsiini residentuuri. Nendega sportlikult ja kevadkooli raames toimunud täiendusseminaridel aega veetes läks minul silm särama uudishimulikest, ettevõtlikest ja igati erudeeritud noortest. Lisaks ägedale seltskonnale ja ühtsele küünarnukitundele läbimurdeliste ideede elluviimisel hoolitseb NOPE enda liikmete harimise ja silmaringi laiendamise eest, pidades kord kuus veebiseminare erinevatel teemadel meditsiinist kuni seadusandluseni välja. Samuti toob NOPE kokku oma liikmeid väljasõitudel ja hooajakoolidel kriitilise (pere)arstide põua käes vaevlevates piirkondades. Noorte perearstide käekäiguga saab tutvuda nii NOPE kui ka Eesti Perearstide Seltsi (EPS) Instagrami-kontodel, mõlemat veavad peamiselt peremeditsiini residendid (@noored_perearstid ja @eestiperearstideselts).

Minust saab perearst

Läks nii, et vaatamata minu ettevalmistusele kardioloogia residentuuri sisseastumiseks ei võetud mind vastu. Õnneks toimus samal päeval Tartus vastuvõtt ka peremeditsiini, kuhu ma suundusin kardioloogia residentuuri sisseastumiseksami kirjaliku ja suulise osa vahepeal, aimates kardioloogiast juba ette nigelat tulemust. Tuleb tõdeda, et peremeditsiin oli minu plaan B, kusjuures jõudsin kardioloogia kõrvalt vaid pealiskaudselt selleks valmistuda.

Südamearsti minust ei saanud, kuid peremeditsiini võeti mind vastu, küll mitte esimeste seas. „Võib-olla on see saatus – tõenäoliselt hoopis puudulikud teadmised kardioloogias –, kuid minust saab perearst“ mõtlesin mina. Mäletan, et kardioloogia sisseastumiskomisjoni liige dr Margus Viigimaa veel lohutas mind eksami järel, et proovigu ma järgmisel aastal uuesti, kuid seda ei juhtunudki.

1. septembril suundusin koolijütsina tagasi Medicumi perearstikeskusesse, millest kujunes minu põhiline õppebaas. Järgnesid residentuuritsüklid eri raviasutustes. Kord tüütas esmatasand oma keeruliste patsientide ja kroonilise ajanappusega mind ära, siis soovisin minna haiglasüsteemi. Siis aga jällegi vastupidi – oli kõrini haiglate töökorraldusest ning soovisin tagasi esmatasandisse.

Tõenäoliselt seni kõige raskem osa residentuurist oli minu jaoks perearsti maapiirkonna tsükkel. See algas kevadel 2024, kestis kokku neli kuud ning pigistas minust – „sõjas karastanud ratsust“ – välja viimsegi tilga. Haldasin seal ainsa arstina kahte nimistut, töötades kahel päeval nädalas ühes külas Lääne-Harju vallas ning paaril päeval väikses alevikus Saue vallas ning tehes reedeti kaugtööd kodust. Kokku oli meid n-ö relvavendi seitse, kummaski perearstikabinetis kaks pereõde ja üks registraator, ning mina, peremeditsiini teise kursuse resident. Tuleb tõdeda, et pereõed olid tõeliselt karastunud, professionaalsed ja kärmed, ning mulle suureks toeks. Ma tundsin nende ees aukartust ja peaaegu alati arvestasin nende seisukohtadega patsientide ravi puudutavates küsimustes. Lisaks olid mulle toeks minu kolleegid Medicumi perearstikeskuse Tallinna filiaalidest, kes olid paraku küll kättesaadavad ainult telefoni või interneti teel, ja minu nobedad näpud peamiselt Synbase’i ja UpToDate’i otsingumootorites.

Töö oli raske, patsiendid keerulised, aeg-ajalt alaravitud või -uuritud, ning alati nappis aega. Töökohustuste hulka kuulus lisaks minu juurde registreeritud patsientide käsitlusele ka pereõdede konsulteerimine vastuvõttude vahel akuutsetes küsimustes nii otse kui ka telefoni teel teisest keskusest. Päevas oli umbes 8–10, vahel ka 12 kontaktvastuvõttu, kusjuures 30 minutit esmase ja 15 minutit korduva patsiendi kohta. Tööpäev algas mul kell üheksa ja vastuvõtud kestsid kõige rohkem kella kaheni, järgnes retseptide pikendamine, õdede konsulteerimine poolakuutsetes küsimustes, telefonikontaktid patsientidega ning kõigele lisaks e-konsultatsioonide saatmine, mida ma enamasti ei jõudnud vastuvõtu ajal korralikult ära vormistada.

Tulenedes enda Soome kogemusest, kus näiteks polegi meile tuntud „tavalist“ saatekirja, olen tugevalt e-konsultatsiooni usku arst – vorpisin neid päevas keskmiselt kaks tükki. Tööd oli nii palju, seda tuli igast aknast ja uksest, et tõele silma vaadates saan ühe käe sõrmedel kokku lugeda päevi, mil ma poleks ületööd teinud. Olude sunnil tõin kahjuks pärast tööpäeva ametlikku lõppu töö koju kaasa ja tegin seda seal edasi. See muutus rutiiniks. Eraeluks aega eriti ei jätkunudki, jõusaal vajus unustustehõlma ning kodus tööhoos saabus märkamatult õhtu, vahel ka öö.

Tragikoomiline näide tollest eluperioodist oli hetk, mil mulle ühel päeval registraator perearstikabinetis murelikult teada andis, et ma olin eelneval päeval patsiendile edasise raviplaani asjus helistanud kell 20.30 õhtul. See toimus suvel, mil väljas on õhtul valge ning mulle tundus igati paslik patsiendile helistada.

Noorele arstile mõjuvad eksimused laastavalt

Kas võime öelda, et „kõik, mis ei tapa, teeb tugevaks“ või „tee tööd, näe vaeva, siis tulevad ka teadmised“? Ma ei ole sellega nõus. Jah, teoreetiliste teadmiste ja praktiliste kogemuste poolest esmatasandi arstiabis olen küll selgelt rikkam, aga samuti ka ebameeldivate eksimuste poolest, mis tahes-tahtmata ei unune niipea. Eksimine on inimese, ka arsti elus loomulik osa, vead sünnivad ajanappusest, teadmiste ja kogemuste puudumisest või nõrga tugisüsteemi tõttu, kui puudub kindel seljatagune. Heatahtlikule noorele residendile, kes pole endale veel „paksu nahka“ kasvatada jõudnud, mõjuvad eksimused laastavalt.

Otsustasin pärast seda rasket maapiirkonna tsüklit peremeditsiini residentuuris siiski jätkata, aga oleks võinud minna ka teisiti. Õnneks järgnesid võrdlemisi lihtsad tsüklid ning sain lõpuks olla taas residendi ehk vaatleja, küsija ja õppija rollis.

Tahan tulevikus saada oma eriala tippspetsialistiks, kellel on laiad teadmised kitsamatest meditsiinierialadest ning mitmekesine kogemustepagas, et oskaksin aidata patsiente oma oskuste ja Eesti perearstiabi võimaluse piirides. Mulle meeldib, et peremeditsiinis saan tegeleda igas elukaare etapis olevate patsientide kõikvõimalike küsimustega. Õiges kohas ja hästi ettevalmistatud perearst koos pereõdede abiga võib tuua hindamatut kasu kogukonnale, ta vähendab meditsiinisüsteemi ravikulusid (1) ning esineb ühiskonnas tervishoiuküsimustes n-ö tõrvikukandja rollis.

Kasutatud kirjandus

Building the economic case for primary health care: a scoping review. World Health Organization 2018