Müokardiinfarkt naistel ja meestel – millised on erinevused?

Autor: Mai Blöndal MD, PhD, kardioloog, Tartu Ülikooli südamekliinik, Tartu Ülikooli Kliinikumi südamekliinik

Naiste hulgas on haigestumus ja suremus südame isheemiatõppe (SIT) ja ägedasse müokardiinfarkti (ÄMI) suurem kui meestel. Siiski, nii patsiendid ise, nende lähedased kui ka meditsiinitöötajad teadvustavad naistel SIT-i riskifaktoreid või omistavad kaebusi SIT-ile harvem kui meestel. Sellel on mitu põhjust. Meestel avalduvad SIT ja ÄMI tavaliselt nooremas eas ja enam esineb klassikalisi sümptomeid, nagu rinnakutagune valu kiirgumisega lõuga ja ülajäsemesse. Naistel avaldub SIT keskmiselt umbes kümme aasta hiljem ja sagedamini esinevad ebatüüpilisemad sümptomid, nagu õhupuudus, jõuetus või atüüpiline rindkerevalu.

Epidemioloogia

Viimasel kümnendil on Eestis SIT-ist põhjustatud suremus vähenenud meestel 44% ja naistel 51% (1). SIT on surma põhjus 24%-l naistest ja 20%-l meestest. Naised on esimese ÄMI haigestumise ajal umbes kümme aastat meestest vanemad. Eesti müokardiinfarktiregistri (EMIR) (2) andmetel oli aastal 2018 ÄMI-ga meespatsientide keskmine vanus 67 ja naispatsientidel 77 aastat. Meespatsientidest moodustasid nooremad kui 55-aastased 17% ja naispatsientidest 3%. ÄMI-ga naispatsientidest 66% olid 75-aastased ja vanemad. Võrreldes meestega oli naistel sagedamini ilma ST-elevatsioonita müokardiinfarkti.

Patofüsioloogia

Klassikaliselt põhjustab ÄMI-t koronaararteri ebastabiilse naastu ruptuur (3). Uuringute andmetel esineb seda ligi kahel kolmandikul meestest ja ainult umbes pooltel naistest. Näiteks on naastu ruptuur premenopausaalsetel naistel pigem harv.

Võrreldes meestega tekivad naistel SIT ja ÄMI sagedamini muu mehhanismiga kui naastu ruptuur. Näiteks võivad põhjuseks olla naastu erosioon, mikrovaskulaarne düsfunktsioon ja koronaararteri spasm ning kaltsifitseerunud sõlmekese embolisatsioon (4). See tähendab sageli seda, et naistel esineb oluliselt sagedamini n-ö mitteobstruktiivsete koronaararteritega südame isheemiatõbe või müokardiinfarkti (MINOCA). Naistel, eriti just rasedatel on üks ÄMI põhjus koronaararteri dissekatsioon, mis on küllaltki harv, kuid eluohtlik seisund. Selle põhjuseks arvatakse olevat hormonaalsetest muutustest tingitud sidekoe, sh arteri seina muutused. EMIR-i andmete põhjal tehtud uuringus selgus, et Eestis esineb noortel, alla 55-aastastel ÄMI-ga naispatsientidel oluliselt sagedamini mitteobstruktiivsete koronaararterite haigust kui alla 55-aastastel meestel (5).

Riskifaktorid

EMIR-i andmetel esineb naistel võrreldes meestega sagedamini arteriaalset hüpertensiooni ja diabeeti. Samas esineb meestel sagedamini düslipideemiat ning nad on sagedamini suitsetajad. Võrreldes meestega on ÄMI-ga naistel diabeedi halb mõju prognoosile enam väljendunud (6).

Sümptomid

Naistel esineb oluliselt sagedamini atüüpilisi SIT-i ja ÄMI sümptomeid. Näiteks esineb EMIR-i andmetel kolmandikul naispatsientidest õhupuudust, väsimust, jõuetust, kõrvetistena tõlgendatavaid kaebusi. Naised viivitavad pikemalt meditsiinilise abi saamiseks pöördumisega.

Ravikäsitlus

Juba mõned aastad on toodud välja, et naistel kasutatakse tõenduspõhiseid ravimeetodeid vähem kui meestel, ning ravijuhised rõhutavad, et naisi ja mehi tuleks ravida sarnaselt (7). Siiski tuleb tunnistada, et kliinilistes ravimiuuringutes on naised, ja just eakamad naised alaesindatud. See tekitab küsimuse, kas ravijuhistes toodud soovitused ka selliste patsientide alagruppide korral kehtivad. Seda enam, et naispatsientidel esineb sagedamini mitteobstruktiivset koronaarhaigust ja endoteeli düsfunktsiooni ning vasospasmi. Siiski tuleb rõhutada, et koronaararterite aterosklerootiline kahjustus on nii meestel kui naistel ÄMI patogeneesi põhimehhanism ning riskifaktorite tõhus ohjamine on üks ravi alustaladest.

Sõltumata soost põhineb ägedas faasis ÄMI ravi verevoolu taastamisel okluseerunud arteris (reperfusioonravi) ja revaskulariseerimisel (koronaarangioplastika või aortokoronaarne šuntimine) (8). Konkreetse reperfusioonravi meetodi – primaarne koronaarangioplastika või trombolüüs – valikul lähtutakse sõltumata soost üldistest näidustustest ja kriteeriumidest. Eelistatud on verevoolu taastamine koronaarangioplastika teel. Ka revaskulariseerimise meetodi valikul saab otsustavaks muuhulgas koronaarkahjustuse lokalisatsioon, tehniline keerukus, kaasuvate haiguste, nagu diabeet, neerupuudulikkus ja krooniline kopsuhaigus, esinemine. Kuigi on arutletud sooliste erinevuste üle koronaararteri endoteeli reaktsioonis pärast perkutaanset koronaarangioplastikat, siis pole uuringutega seda seni veenvalt suudetud tõestada (9).

Koronaarangioplastika kasutamisel tuleb võtta arvesse, et naistel on punktiooniks kasutatavad radiaalarterid peenemad ning sagedamini esineb käsivarrearterite kahjustust või punktioonikoha veritsusi (4).

ÄMI medikamentoosse ravi hulka peaks kindlasti kuuluma antiagregantravi ja statiin ning vasaku vatsakese düsfunktsiooni korral beetablokaator ja angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitor või angiotensiin 2 retseptori blokaator (10). Sõltumata soost seatakse samad ravieesmärgid: väikese tihedusega lipoproteiin kolesterool < 1,4 mmol/l, vererõhk < 140/80 (alla 65-aastastel isegi < 130/80) mm Hg. EMIR-i andmed näitavad, et statiine kiputakse kasutama naistel vähem kui meestel, vastavalt 68% ja 78%.

Palju räägitakse mitteobstruktiivsete koronaararteritega ÄMI (MINOCA) või 2. tüüpi ÄMI (nt aneemia korral, kus isheemia põhjus on düsbalanss hapniku tarbimise ja pakkumise vahel) ravist. Neid alavorme esineb naistel sagedamini kui meestel. Üldiselt on näidatud, et MINOCA-ga patsientidel on prognoos parem kui n-ö klassikalise obstruktiivsete stenoosidega ÄMI korral. Seni pole küll näidatud konkreetset ravimite rühma, mis selle heterogeense patsiendigrupi prognoosi parandaks. Küll aga rõhutatakse head riskifaktorite kontrolli, kuna uuringud on selgelt näidanud koronaararterite stenooside progressiooni ka MINOCA korral (13). Mikrovaskulaarse düsfunktsiooni ja vasospasmi korral on keskne ravim mitte-dihüdropüridiini tüüpi Ca-kanali blokaatorid.

Veritsustüsistused

ÄMI ravikäsitluse korral on üks suur proovikivi antiagregantravi määramine ja probleemideta järgimine, seda enam, kui haige vajab ka näiteks kaasuva kodade virvendusarütmia korral antikoagulantravi. Naistel esineb veritsustüsistusi oluliselt sagedamini (11). Umbes neljandikul ÄMI-patsientidest esineb aasta jooksul pärast ÄMI kergem või raskem veritsus. Naistel on sagedamini kergemad veritsused, nagu gastrointestinaalsed ja punktsioonikohaga seotud veritsused. Meestel on samas veritsusi harvem, kuid see on seotud suurema suremusega. Pole suudetud näidata, et antiagregantide toime oleks sooti erinev (12). EMIR-i andmetel kasutatakse Eestis P2Y12 inhibiitoreid (nt klopidogreel, tikagreloor) naistel harvem kui meestel, vastavalt 62%-l ja 80%-l.

Prognoos

EMIR-i andmetel on ÄMI-patsientide haiglasisene suremus viimase viie aasta jooksul jäänud umbes 12% juurde. Ühe aasta suremus on umbes 21%. Uuringutega on näidatud, et kui naised saaksid meestega sarnast ravi, siis sugudevahelise prognoosi erinevused võiksid olla väiksemad ja naistel võiks esineda vähem enneaegset suremust (14).

Artikkel ilmus septembri Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. Tervise Arengu Instituut, Tervisestatistika ja -uuringute andmebaas, www.tai.ee
2. Eesti müokardiinfarktiregister, www.infarkt.ee.
3. Falk et al. Update on acute coronary syndromes: the pathologists’ view. Eur Heart J 2013; 34: 719–728.
4. Mehta et al. Acute Myocardial Infarction in Women: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2016; 133: 916–947.
5. Blöndal et al. Sex-differences in the baseline characteristics, treatment and mortality of young patients with acute myocardial infarction according to Estonian Myocardial Infarction Registry. ESC Acute Cardiovascular Care Congress. Greece 2020.
6. Blöndal et al. Sex-specific outcomes of diabetic patients with acute myocardial infarction who have undergone percutaneous coronary intervention: a register linkage study. Cardiovasc Diabetol 2012; 11: 9
7. Redfors et al. Trends in Gender Differences in Cardiac Care and Outcome After Acute Myocardial Infarction in Western Sweden: A Report From the Swedish Web System for Enhancement of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART). J Am Heart Assoc 2015; 4: e001995.
8. Neumann et al. ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization. Eur Heart J. 2019; 40: 87–165.
9. Guagliumi. Mechanisms of atherothrombosis and vascular response to primary percutaneous coronary intervention in women versus men with acute myocardial infarction: results of the OCTAVIA study. Cardiovasc Interv 2014; 7: 958–968.
10. Collet et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2020.
11. Holm et al. Bleeding complications after myocardial infarction in a real world population – An observational retrospective study with a sex perspective. 20; 167: 156–163.
12. Holm. Sex differences in platelet reactivity in patients with myocardial infarction treated with triple antiplatelet therapy – results from assessing platelet activity in coronary heart disease (APACHE). Platelets 2020: 1–9.
13. Smilowitz. Mortality of Myocardial Infarction by Sex, Age, and Obstructive Coronary Artery Disease Status in the ACTION Registry-GWTG (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry-Get With the Guidelines). Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2017; 10: e003443.
14. Alabas et al. Sex Differences in Treatments, Relative Survival, and Excess Mortality Following Acute Myocardial Infarction: National Cohort Study Using the SWEDEHEART Registry. J Am Heart Assoc 2017; 6: e007123.