Müofunktsionaalse teraapia võimalused Eestis

Autor: Liis Linde, kliiniline logopeed, müofunktsionaalne terapeut, Unimed Kliinikud OÜ

Inimese stomatognaatse süsteemi areng ja kasv saab alguse juba emaüsas ning jätkub sünni järel kuni 18. eluaastani. Seda mõjutavad nii geneetika kui ka suu- ja näopiirkonnaga seotud harjumused ehk suuõõne funktsioonid, nagu hingamine, keele asend, mälumine, neelamine ja hääldus (14). Ebasoodsad muutused hammaste ja lõualuude piirkonnas tekivad enamasti siis, kui on häiritud tasakaal orofatsiaalses süsteemis. Need võivad kujuneda erinevatel põhjustel ja vanuses. Suuõõne funktsioonianomaaliate õigeaegne märkamine ja mõju teadvustamine on muutunud aktuaalsemaks hambaravis ja ortodontias, sest vaid hambumuse korrigeerimine nii lastel kui ka täiskasvanutel ei anna püsivaid tulemusi, kui funktsioonid on valed.

Hambumusanomaaliate ja müofunktsionaalsete probleemide varajane märkamine ja sekkumine on multidistsiplinaarne käsitlus ehk erinevate spetsialistide koostöö. Nõnda on tulevikus ravi või teraapia märksa lühem või vähem komplitseeritud. Varajasel sekkumisel on tähtsaim roll perearstil, kes jälgib ja hindab lapse arengut tema sünnist alates.

Suuõõne funktsioonianomaaliad ehk orofatsiaalsed müofunktsionaalsed häired on suu- ja näopiirkonna välimiste ja sisemiste lihaste talitlushäired või lihastoonuse kahjustused, mis aja jooksul põhjustavad hambumusanomaaliaid, nagu näiteks distaalne alalõug, kõrge ja kitsas suulagi, puseriti hambad, vertikaalne ja sagitaalne lahihambumus (7, 9, 11, 15). Teadusuuringud on kinnitanud, et näo- ja suupiirkonna lihaste düsfunktsioon ning tekkinud probleemid hamba- ja lõualuusüsteemis on sageli seotud hilisemate hääldushäiretega (1, 8, 12). Suuõõne funktsioonide korrigeerimisega tegeleb müofunktsionaalneterapeut, kes toetab nii lapse kui ka täiskasvanud patsiendi õiget näo- ja lõualuusüsteemi arengut enne või pärast ortodontilist ravi, sageli ka selle ajal.

Esmapilgul võib tunduda, et tegemist on hiljuti avastatud häire ja teraapiavormiga, mille vajadust üha enam teadvustatakse. Siiski on näo- ja lõualuude piirkonna anomaaliaid märgatud juba enam kui sada aastat tagasi. 1870. aastal kirjeldas ameeriklane George Catlin oma raamatus „Shut Your Mouth and Save Your Life“, kuidas pärismaalaste hea tervise alus on õige hingamine ehk ninahingamine ning just hingamisraskused on tervise halvenemise peamine põhjus. Need tähelepanekud avaldasid suurt mõju ortodontilise ravi arengule. Doktor Edward H. Angle, kes pani aluse tänapäevasele ortodontiaõppele Ameerikas, täheldas, et hambumusanomaaliate tekkepõhjused olid valdavalt müofunktsionaalsed häired ehk hamba- ja lõualuusüsteemi arengut mõjutab keele, huulte ja põskede lihastoonus ning asend. Tema õpilane Alfred Roger avaldas 1918. aastal American Association of Orthodontists’i kohtumisel teadustöö, milles käsitles müofunktsionaalse teraapia rakendamist ortodontias. Ta kirjeldas, kuidas erinevad spetsiifilised harjutused võivad stimuleerida üla- ja alalõua kasvu ning soodustada seetõttu korrektse hambumuse arengut. (16)

Õiged suuõõne funktsioonid

Mõistmaks paremini, mis on normist kõrvalekalle, tuleb teada, missugused on õiged suuõõne funktsioonid. Inimesele on omane hingata nina kaudu nii päeval kui ka öösel, olenemata kehaasendist. Suu kaudu hingamist esineb vaid rääkimisel ja laulmisel või intensiivselt spordiga tegelemisel (nt jooksmine või raskuste tõstmine). Nina funktsioon on sissehingatud õhu puhastamine, soojendamine ja niisutamine. Ninahingamine on vaikne, rahulik ja regulaarne. Huuled on suletud pingevabalt ja hambakaarte vahel on paarimillimeetrine vahe. Keel toetab suulage: keeletipp on ülemistest esihammastest 2–3 millimeetri kaugusel, keele esi- ja keskosa on toetatud vastu kõva suulage ning keele küljed toetuvad ülemise hambakaare premolaaridele ja molaaridele. Lõuatsilihas on passiivne ja lõtv. Ninahingamine toetab korrektse hambumuse arengut. (14, 15, 17)

Õige neelamismuster kujuneb järk-järgult lapse esimese kolme eluaasta jooksul. Sünni järel on imikutel infantiilne neelamismuster ehk keel liigub ette-taha suunas, et oleks võimalik rinda imeda. Oraalmotoorsete oskuste arenedes ja toidukonsistentsi muutumisel (püree, pehmetükiline püree, näputoit, peretoit) areneb õige neelamismuster lapse 4.–5. eluaastaks. Korrektne neelamine ei ole nähtav, huuled on passiivselt suletud, keele esimene kolmandik on vastu suulage ning keele tagumine osa liigub üles ja taha lainetava liigutusena, et transportida sülge, vedelikke ja toite. (2, 10, 12)

Enamasti on keeruline öelda üht konkreetset müofunktsionaalsete häiretetekkepõhjust. Pigem on tegemist põhjuste kompleksiga. Need on järgmised: suuhingamine, halvad oraalsed harjumused ja mittetoitev imemine, lühike keele- ja ülahuulekida, pikka aega vedela või pehme konsistentsiga toidu söömine ning neuroloogilised probleemid, haigused, sündroomid (nt Downi, DiGeorge’i, Beckwith-Wiedemanni sündroom) või trauma. (7, 10, 15)

Suuhingamine

Ebaadekvaatset näopiirkonna luude ja lihaste arengut põhjustab enamasti suuhingamine (13, 17). See võib kujuneda erinevas vanuses ja mitmetel põhjustel. Enamasti on tekkepõhjused järgmised: kroonilised ülemiste hingamisteede haigused (nt krooniline ja allergiline riniit, ägedad respiratoorsed viirushaigused jne), arenguanomaaliad (nt ninakäikude kaasasündinud kitsus, ninavaheseina kõverus, alumiste ninakarbikute hüpertroofia, suurenenud adenoid ja kurgumandlid), aga ka halvad oraalsed harjumused ning probleemne ülahuule- ja keelekida. (7, 13, 15, 17) Suuhingamise korral on huuled avatud või poolavatud asendis, et säiliks hingamine. Keel on madala ja eespoolse asetusega. Seeläbi suureneb põskede surve hambakaartele, kuid keele ja huulte surve väheneb. Kujuneb kõrge ja kitsas suulagi ning ruumipuudus ülakaares ehk puseriti hambad, mida on keeruline toidujääkidest puhastada. Kui suunata inimest huuli sulgema, siis on märgata pinget lõuatsi piirkonnas. Tekib „golfipalli“ või „nõelapadja“ lõug, mis viitab aktiivsele lõuatsilihasele. (13) Pikka aega kestnud suuhingamine võib jätkuda ka pärast ninahingamistakistuse eemaldamist, sest kaela-õlavöötme ning suu- ja näopiirkonna lihased on harjunud vale hingamisega. (15)

Suuhingamine ei mõjuta pelgalt hamba- ja lõualuusüsteemi, vaid inimest tervikuna: une kvaliteeti (norskamine, uneaegsed hingamishäired, uneapnoe), väikelapseeas kõne arengut, suhtlemisoskust ja õpivõimet. Häiritud on keskendumis- ja tähelepanuvõime, mis omakorda põhjustab õpiraskusi. Samuti on leitud seos aktiivsus- ja tähelepanuhäirete esinemise ning suuhingamise vahel. (10, 13, 15, 17) Täiskasvanutel, kes hingavad suu kaudu, esineb sageli kõrge vererõhk, uneaegsed hingamishäired või uneapnoe. Lisaks mõjutab suuhingamine kehaasendit. Selleks et oleks võimalik hingata suu kaudu, vajub pea kuklasse, kael on paindunud ettepoole ning õlad on kühmus. See omakorda soodustab pinget ning valu kaela- ja õlavöötme piirkonnas.(7, 15)

Halvad oraalsed harjumused

Halvad oraalsed harjumused ja mittetoitvad imemisliigutused avaldavad survet hammastele, mõjutavad keele asendit rahuolekus ja panevad alalõua ebasobivasse asendisse. Need orofatsiaalset süsteemi mõjutavad harjumused on järgmised: pikka aega kestev lutipudelist joomine ja luti imemine; pöidla, sõrmede imemine; keele, huulte ja põskede imemine; tekikese, pluusikaeluse, salli närimine või lutsutamine; sõrmeküünte närimine; hammaste krigistamine ehk bruksism. (6, 15) Mõju hamba- ja lõualuusüsteemile sõltub sellest, kui tugeva intensiivsusega või kui pikalt harjumus on kestnud (7, 15). Kui laps paneb aeg-ajalt sõrme suhu, siis ei ole tegemist halva oraalse harjumusega. Kui sõrme imemine esineb pidevalt nii päeval kui ka öösel, siis on tegemist harjumusega, mis mõjutab oluliselt hambumuse arengut.

Kõige sagedamini esineb pikalt luti või lutipudeli kasutamist ja pöidla imemist. Luti ja lutipudeli kasutamisest on võimalik mängulisel viisil küllaltki kiiresti loobuda, kui lapsevanemal on soov ja tahe. Pöidlaga võib olukord olla keerulisem, sest sõrm on pidevalt „käepärast“. Kõige olulisem on lõpetada halvad oraalsed harjumused võimalikult kiiresti.

Keele- ja ülahuulekida

Orofatsiaalse süsteemi arengut mõjutab ka probleemne keelekida ning vähemal määral lühike ja madala kinnitusega ülahuulekida. Keelekida on meil kõigil olemas. See on kaasasündinud limaskestavolt, mis seob keelt suupõhjaga (3, 4). Uuringute põhjal selgub, et lühikese ja jäiga keelekidaga sünnib ligikaudu 3% vastsündinutest, kuid 2021. aastal avaldatud teadustöös täpsustatakse, et see protsent võib olla veelgi suurem (5). Enam esineb keelekidaprobleemi poistel – suhtega 3 : 1. Veel ei teata, miks esineb lühikest keelekida nii sageli. Teada on, et tegemist on geneetiliselt päritava anatoomilise iseärasusega, kuid praeguseni puudub teadmine, mis geen selle eest vastutab. (4) Loode hakkab juba emaüsas neelama ja imema. Seega algab lühikese keelekida mõju keele liikuvusele juba enne sündi.

Lühike ja jäik ülahuulekida mõjutab enamasti ülahuule pikkust ja võib pärssida huulte sulguse saavutamist puhkeolekus. See omakorda soodustab suuhingamise teket ja esihammaste kaldumist ette. (2)

Müofunktsionaalsete häirete sümptomid

Müofunktsionaalsete häirete esinemisele viitavad mitmed kliinilised sümptomid. Nii lastel kui ka täiskasvanutel on suu pidevalt avatud või poolavatud asendis. Keel on rahuolekus kas hammaste vahel, vastas või asetseb suu põhjas. Neelamisel esineb grimasse, keele liikumist vastu hambaid või hammaste vahele ning kaasliigutusi kaela ja näo piirkonnas (nt neelamisel pigistatakse silmad kinni, lükatakse kaela ette jne). (7, 9, 15) Sageli esineb pöidla imemist, küünte närimist või teisi orofatsiaalset süsteemi mõjutavaid harjumusi. Ligikaudu 81%-l müofunktsionaalse häirega patsientidest esineb hääldusprobleeme. Enim on mõjutatud just alveolaarsed häälikud, nagu r, l, t, n ja s. Esineb interdentaalset hääldust ehk keel on häälikute hääldamisel hambakaarte vahel. (8, 10)

Müofunktsionaalne teraapia

Nimetatud sümptomite korral on vaja alustada müofunktsionaalse teraapiaga. Eestis töötavad müofunktsionaalsete terapeutidena enamasti logopeedid või füsioterapeudid. Viimase kahe aasta jooksul on lisandunud ka paar hambaraviassistenti. Ühine joon on see, et nad on läbinud spetsiifilise õppe ning kuuluvad mõne hamba- või ortodontilist ravi pakkuva kliiniku meeskonda. Esmakordselt alustasid müofunktsionaalsed terapeudid tööd 2014. aastal Unimedi Tallinna ja Tartu kliinikus. Nüüd on lisandunud spetsialiste ka teistesse Tallinna, Tartu, Pärnu ja Viljandi hambakliinikutesse. Praegu on nõudlus teraapia järele suurem, kui seda pakkuda suudetakse.

Müofunktsionaalne teraapia on patsiendile üldjuhul tasuline. 2019. aastast lisati Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetellu müofunktsionaalse teraapia teenus (vt Vabariigi Valitsuse 18.03.2021 määrus nr 29 „Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu“ § 76). See tähendab, et kui ortodont on patsiendil diagnoosinud hambumusanomaalia, mille ravi eest tasub haigekassa, siis tehakse müofunktsionaalne teraapia vastavalt hinnakirjale (koodid: 52760 esmane visiit, 52761 teraapiavisiit ja 52762 kontrollvisiit). Siinkohal on oluline rõhutada, et perearst nimetatud koode kasutada ei saa, kuid tal on võimalik suunata patsient spetsiaalse väljaõppe saanud logopeedi või füsioterapeudi vastuvõtule, kasutades selleks perearsti teraapiafondi.

Teraapia põhilised eesmärgid on järgmised: ninahingamise ja pingevaba huultesulguse saavutamine; närimise ja neelamismustri korrigeerimine sülje, vedeliku ja toidu neelamisel; keele õige asendi saavutamine puhkeolekus; negatiivsete oraalsete harjumuste elimineerimine.

Müofunktsionaalne teraapia on pikaajaline protsess, mis võib kesta 1,5–3 aastat. Teraapia eeldab pühendumist, teadlikku enesekontrolli ja analüüsioskust ning lapse korral ka lapsevanema või hooldaja toetust ja aktiivset osalust (15). Tähtis on teadmine, et uued harjumused ei kujune pelgalt mõnest harjutuskorrast või visiidist terapeudi vastuvõtule, vaid see eeldab igapäevast harjutamist. Teraapiaga on võimalik alustada üsna varakult, kuid eesmärgid varieeruvad sõltuvalt lapse vanusest, probleemist ja enesekontrollioskusest. (10, 11) Näiteks kahe- või kolmeaastase lapse neelamismustri korrigeerimine ei ole võimalik ega ka vajalik, sest neelamismuster on veel kujunemas, kuid oluline on jälgida, kuidas laps hingab, missugused on tema verbaalsed oskused ja kas esineb harjumusi, mis kahjustavad orofatsiaalset süsteemi.

Müofunktsionaalsete probleemide ja hambumusanomaaliate korrigeerimisel on esmatähtis multidistsiplinaarne käsitlus (9, 15). Oluline on järgmiste erialaspetsialistide osalus:

1. perearst (arengu jälgimine, haiguste ennetamine, ravimine, uuringutele suunamine),
2. hambaarst (sageli esimene hambumusanomaalia ja müofunktsionaalsete häirete märkaja),
3. kõrva-nina-kurguarst (ninahingamistakistuse eemaldamine enne nina kaudu hingamise harjumuse kujunemist),
4. unearst (vajadusel uneuuringu tegemine, uneaegsete hingamishäirete ja uneapnoega tegelemine),
5. suukirurg (lühikese keele- ja ülahuulekida vabastamine enne suuõõne funktsioonide korrigeerimist),
6. ortodont (ortodontilise ravi planeerimine hambumusanomaaliate esinemisel),
7. müofunktsionaalne terapeut (suuõõne funktsioonide korrigeerimine, keelekida pre- ja postoperatiivse taastumise toetamine ),
8. logopeed (kõne- ja hääldusprobleemide korrigeerimine),
9. füsioterapeut (rühiprobleemidega tegelemine).

Alati ei anna müofunktsionaalne teraapia oodatud tulemusi. Teraapia edukust võivad pärssida järgmised asjaolud:

1. vanemate ja laste vähene motivatsioon, mille tõttu ei mõisteta teraapia vajalikkust ega eesmärke, vaid võetakse seda kui tüütut kohustust, mis kestab pikalt ja on väsitav;
2. vanemate ja laste ajapuudus ning suutmatus siduda harjutusi päevaste tegevustega;
3. kasin lapse ja vanema vaheline koostöö;
4. logistilised probleemid teraapias osalemiseks;
5. kolmanda osapoole negatiivne hoiak (mõne teise erialaspetsialisti hinnang, et sekkumine ei ole vajalik);
6. teraapia hind, sest vaid teatud juhtudel toimub teraapia haigekassa rahastatava teenusena.

Kokkuvõte

Suuõõne funktsioonianomaaliad tekitavad aja jooksul mittesoovitud muutusi hambumuse ja lõualuusüsteemi arengus. Mida pikemat aega on kestnud müofunktsionaalsed häired, seda keerulisem ja aeganõudvam on õigete suuõõnefunktsioonide saavutamine. Seetõttu on oluline võimalikult varakult märgata ja sekkuda, kui ilmnevad esimesed näo- ja lõualuu arengut mõjutavad tegurid (suuhingamine, halvad oraalsed harjumused jne). Selles on tähtis roll perearstil, kes jälgib lapse arengut tema sünnist alates. Samavõrd oluline on patsiendi ja tema lähedase motiveeritus ja informeeritus, et pikaajaline teraapia saaks edukalt lõpule viidud.

Artikkel ilmus juuni Perearstis. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. Bahr CD. Oral motor assessment and treatment: ages and stages. USA: Allyn & Bacon; 200
2. Bahr D. Nobody ever told me that. 1st ed. Texas: Sensory World; 2010.
3. Baxter R, Merkel-Walsh R, Baxter BS, Lashley A, Rendell NR. Functional Improvements of speech, feeding, and sleep after lingual frenectomy tongue-tie release: a prospective cohort study. Clinical Pediatrics 2020; 1–8.
4. Baxter R, Musso M, Lahey L, Lovvorn M, Hughes L, Fabbie P, Emanuel M, Agarwal R. Tongue-tied: how a tiny string under the tongue impacts nursing, feeding, speech, and more. USA: Alabama Tongue-Tie Center; 2018.
5. Baxter R, Lashley A, Rendell NR. Tongue Restriction Questionnaire: a new screening tool to identify tongue-tie patients. Compendium of Continuing in Dentistry 2021; 42 (3): 1–8.
6. Cenci VSC, Maciel SM, Jarrus ME, Nihi FM, de Salles CLF, Pascotto RC, Fujimaki M. Pacifier-sucking habit duration and frequency in occlusal and myofunctional alterations in preschool children. Brazilian Oral Research 2015; 29 (1): 1–7.
7. D’ Onofrio L. Oral dysfunction as a cause of malocclusion. Orthodontics and Craniofacial Reasearch 2019; 22: 43–48.
8. Kellum GD, Richardson JF, Messer SC, Gross AM. Oral motor control, posturing, and myofunctional variables in 8-year-olds. Journal Of Speech And Hearing Research 1992; 35 (6): 1203–120
9. Mason RM. A retrospective and prospective view of orofacial myology. International Journal of Orofacial Myology and Myofunctional Therapy 2005; 31: 5–14.
10. Mason RM, Franklin H, Grant P, Role EB. The importance of the freeway space in orofacial myofunctional therapy. International Journal of Orofacial Myology and Myofunctional Therapy 2020; 46: 37–47.
11. Merkel-Walsh R. Orofacial myofunctional therapy with children ages 0-4 and individuals with special needs. International Journal of Orofacial Myology and Myofunctional Therapy 2020; 46: 22–36.
12. Meyer PG. Tongue lip and jaw differentation and its relationship to orofacial myofunctional treatment. International Journal of Orofacial Myology 2000; 26 (1): 38–46.
13. Mindell JD, Owens JA. A clinical guide to pediatric sleep: diagnosis and management of sleep problems. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
14. Moore S. Sleep wrecked kids. Australia: McPhersons Printing; 2018.
15. Saccomanno S, Coceani Paskay L. New trends in myofunctional therapy: occlusion, muscles and posture. Italy, Milan: Edi. Ermes s.r.l; 2020.
16. Stivens Mills C. International Association of orofacial myology history: origin, backround, contribution. International Journal of Orofacial Myology 2011; 37: 5–25.
17. Torre C, Guilleminault C., Establishment of nasal breathing should be the ultimate goal to secure adequate craniofacial and airway development in children. Journal de Pediatria 2018; 94 (2): 101–103.