Mihkel Helemaa: Eesti perearstisüsteemi pluss on läbipaistvus

Olete töötanud perearstina Norras ja nüüd töötate Belgias. Miks otsustasite Eestist lahkuda?

Kui olin ülikoolis viiendal kursusel, siis mulle tundus, et teoreetiline baas on tugev, kuid praktikat on vähe. Soomes käinud kolleegid said sealt hea kogemuse. Otsustasin, et lähen samuti kuhugi, kus saan rohkem praktikat. Käisin soome keele kursustel, aga see keel ei hakanud külge ja tegelikult mind sinna väga ei tõmmanudki. Siis tuli Norra mõte. Ma polnud Norras kunagi käinud ega teadnud sealt kedagi, aga lugesin, et seal on esmatasand väga tugev ja perearstid teevad palju asju ise.

Hakkasin norra keelt õppima, plaan oli minna pärast residentuuri aastaks-poolteiseks Norrasse. Residentuuri viimasel aastal abiellusin Belgia neiuga, kes kolis Eestisse ning kellest sai Eesti suur fänn. Seejärel olime kaks aastat Norras ja meil sündis poeg. Otsustasime, et kuna tööalaselt oli toimunud oodatud areng ja väikelapsega on rohkem pere tuge vaja, siis oli aeg juurte juurde tagasi minna. Meil oli valida, kas kolida Eestisse, kus elavad minu pere ja sõbrad ja on fantastiline esmatasand, või Belgiasse, kus elab mu naise pere, õppida selgeks veel üks keel ja kohaneda uue meditsiinisüsteemiga.

Me mõlemad eelistasime Eestit. Kodupangaga konsulteerides selgus, et arvestades minu ametit ja keskmise perearsti sissetulekut, ei saa pank meile maja ehitamiseks või ostuks laenu anda ja soovitas vaadata uuemat korterit Mustamäele. Belgias läks vestlus pangaga teisiti. Pank ütles, et kuigi elame veel Norras ja ma ei oska keelt ega ole riigis arstina registreeritud, siis vaadates kolleegide sissetulekut ja erialast perspektiivi, ei ole kindlasti probleemi maja ehitamiseks või ostmiseks laenu saada, kui me tahame Belgiasse elama tulla. See oli oluline põhjus Belgia kasuks otsustamisel.

Kus Te Norras töötasite?

Töövahendusfirma kaudu korraldatud intervjuu toimus norra keeles Skype’is. Selgus, et mu uus koduküla Ulvik asub Norra kesk-lõunapiirkonna suurima rahvuspargi Hardangervidda kõrval, kus räägitakse maarahva murde nynorski kohalikku murrakut. Ulvik on 1000 elanikuga küla fjordi ääres, ümbritsetud lumiste mäetippude ning Norra suurimate õunakasvanduste ja siidrifarmidega. Pakkisime kõik oma asjad sõiduautosse ja sõitsime sinna nii, et reedel jõudsime kohale ja esmaspäeval alustasin tööd. Dr Karmen Joller tutvustas mulle kahte teist Eestist pärit kolleegi, kes juhtumisi elasid kõrvalkülas tunnise autosõidu kaugusel.

Kas norra keelt oli siis lihtsam ära õppida kui soome keelt?

Jah, ma ütleksin küll. Soome keeles kattuvad paljud sõnad ja grammatika osaliselt eesti keelega ja see tekitab segadust. Norra keele korral sain aga täiesti teisele keelele ümber lülituda. See keel, mida õppisin kursustel ja raamatust, ei kõlanud kuigi palju nagu kohapealne murrak. Õnneks oli Eestis vene keelt kõnelevate patsientidega juba harjutatud anamneesi võtmist, kui patsiendist saab aru ainult osaliselt. Suletud küsimused ja sõnaraamat aitavad hädast välja. Paari kuu möödudes tundsin ennast enesekindlamalt. Norra patsiendid on äärmiselt tolerantsed keelevigade suhtes. Belgias räägin hollandi keelt. Selle õppimine oli veelgi lihtsam.

Kui keeruline oli minna täiesti võõrasse keskkonda arstiks, kui Eestis väga palju töökogemust ei olnud?

Mingil määral siiski kogemust oli, sest kui mu perearstist ema jäi haigeks, tuli mul mahutada tööpäeva tema osaline asendamine ja kuuenda kursuse praktikad. Residentuuritsüklites proovisin igalt juhendajalt õppida just seda, mis esmatasandil sagedamini küsimusi tekitab. Täiesti valge leht ma seega polnud, kuid Norras toimus suur arenguhüpe. Kõige olulisem vahe oli see, et kui Eestis pidin küsimuste korral üles otsima konspektid, raamatud, küsima kolleegilt või eriarstist sõbralt abi, siis Norras oli väga mugav ligipääs tasuta andmebaasidele ja praktilistele juhenditele. Nüüd on meil Eestis e-konsultatsioon, mille käigus saab spetsialistilt head nõu, ilma et patsient peaks kolm kuud järjekorras ootama. On loodud ka ligipääs otsustustoe programmile.

Milline on Teie töö praegu Belgias?

Belgia perearstisüsteem on natuke vanamoelisem kui Norra või Eesti oma. Kuigi luuakse üha rohkem grupipraksised, töötab klassikaline Belgia perearst oma kodu juurde ehitatud kontoris üksinda. Minu keskuses on kaks arsti ja sekretär, kes registreerib patsiente vastuvõtule. Diagnostika ja ravi teed oma kabinetis üksi ära. Koroonapandeemiaga on kõik perearstid läinud üle ainult eelnevalt registreeritud vastuvõttudele. Veel aasta tagasi said inimesed tänavalt sisse astuda ja ooteruumis järjekorda võtta.

Kui Norras oli nii, et pead diagnostika ja raviga minema peensusteni, enne kui saad patsiendi eriarstile edasi suunata, siis Belgias on tee eriarstile väga lühike. Patsient võib omal algatusel ilma perearsti saatekirjata minna näiteks kardioloogi juurde südant või endokrinoloogi juurde hormoone kontrollima. Perearstidel on väga suur kiusatus lihtsalt pooltühi saatekiri kirjutada ning ise diagnostikasse ja ravisse mitte süveneda, kuna siin tasustatakse kontakti eest, kuid lisategevused on juba perearsti vabast ajast. See tuletab meelde Eesti saatekirjade kvaliteeti rohkem kui 15 aasta tagasi. Seevastu Norras makstakse perearstile visiidi, iga tehtud protseduuri, üle tavavisiidi aja läinud teraapia ja spetsiifilise nõustamise eest (suitsetamine, alkohol, rasestumisvastased vahendid, depressioon, rasvumine).

Belgias olen õppinud ära kõik õdede käelised tegevused: EKG, spiromeetria, haavahooldus ja verevõtmine. Keskmise tööpäeva jooksul võtan 5–8 korda veeniverd. 15 minuti jooksul teen kõik ise: anamnees, uuringud, ravimid ning maksmine sularahas või kaardiga. Vastuvõtt maksab 27 eurot ja 23 eurot saab patsient paari päeva jooksul haigekassast tagasi. Vähekindlustatud maksavad ainult ühe euro ja arst saab 26 eurot haigekassalt.

Laste tervisekontrollid toimuvad eraldi keskustes, nii et perearsti juurde tulevad haigestunud lapsed. Kuid vahel viivad lapsevanemad kahepäevase palaviku või kuuepäevase köhaga lapse otse lastearsti vastuvõtule. Saatekiri ei ole vajalik. Pediaatrid ise võimaldavad sellist teenust. Minu arvates on küsimus rahastuses – pediaater saab samuti tasu visiidipõhiselt ja köhiv laps on hea lihtne sissetulek.

Kas nende riikide süsteemide juures on midagi sellist, mida võiks Eestis üle võtta?

Mul on tunne, et Eesti läheb järjest rohkem Norra teed selle poolest, et üha enam tuleb otsustustuge, teaduspõhisust ja perearstid teevad esmatasandil aina rohkem ära. Norras ja Belgias on perearstiabi kättesaadav ööpäev läbi ka nädalavahetusel. Norras on ajavahemikus kella 17-st 8-ni ja Belgias 19-st 8-ni tavaline perearstikeskus suletud, aga telefoni teel või vastuvõtul saab abi valvearstilt. Valveid teevad regiooni perearstid tavaliselt haigla lähedal asuvates kindlates keskustes. Belgias on umbes Tartu-suuruse linna kohta üks valvepunkt, kus saab ka hilisõhtul abi väikse lõikehaava, tugeva seljavalu või lapse larüngiidi korral. Mina teen Belgias valveid kaks korda kuus. Sedasi vähendame EMO koormust. Valvetest osa võtmine on seotud sertifitseeritud olemisega ehk siis peaaegu kohustuslik. See süsteem toimib hästi mõlemas riigis ja seda soovitaksin ka Eestile.

Teistel riikidel on palju head Eesti süsteemist üle võtta: digilugu, e-retsept ja e-konsultatsioon. Belgias liiguvad epikriisid turvalise e-kirja teel arstilt arstile, aga sageli tuleb eriarste taga ajada, kuna keegi on epikriisi valele perearstile saatnud või on see hoopis kusagil süsteemis kinni. Eriarstid ei kasuta oma eriala nime/koodi, nii et sageli tuleb guugeldada, mis eriala spetsialisti epikriisi parajasti loed. Haigekassasid on mitu ja igast paberist on mitu versiooni. Töövõimetuslehed on paberil. Haigekassadel, tööandjatel ja enamusel patsientidest pole aimugi, millal see algas või lõppes. Retsepti saadan serverisse, aga selleks, et apteeker retsepti näeks, tuleb tal sisse skaneerida ribakood, mis tuleb minul enne välja printida. Huvitav fakt: isikukontrolli ei toimu, võid osta välja ka teise inimese retsepte.

Kuigi Norras patsiendid austasid arsti, ei ole seal arstil ühiskonnas kõrgemat staatust. Belgias on aga inimeste silmis arstitiitlil maagiline aura – härra doktor Helemaa. Minu isiklik mulje on, et meditsiinisüsteem ise praegu veel perearste väga ei hinda ja pahatihti täielikult ei usalda.

Kui distantsilt vaadata, siis mis on Eesti esmatasandi plussid?

See, et süsteem on üsna väike, läbipaistev ja kiiresti kohanev. Eesti perearstisüsteem on väga efektiivne võrreldes sellega, mida nägin Norras ja mis on Belgias. Eriti efektiivne on perearstide laboriuuringute kasutamine. Belgias pole valdav enamus mu kolleege CRP-kiiranalüüsist kuulnudki. Tooksin välja väga tublid Eesti pereõed. Sellist vastutust ja iseseisvust, mis on Eesti pereõdedel, ei oska teised riigid isegi parimas unenäos näha.

Eesti pluss on tugev ja hästi organiseeritud Eesti Perearstide Selts ja seltsi sertifitseeritud e-koolitused. Norra perearstide selts on põhimõtteliselt surnud, kuid seal proovitakse uuesti alustada. Belgias on olukord veel hullem, sest ühtset korralikku perearstide seltsi ei olegi. On küll arstide selts, aga see on väga üldine katusorganisatsioon. Pigem on siin väikesed regionaalsed klubid paarikümne või kuni saja arstiga, kes korraldavad öövalveid.

Loen Eesti perearstide seltsi listi ja näen, kui kiiresti info liigub, kuidas tehakse otsuseid ja organiseeritakse. Belgias tunnen, et minu tasandile jõuab info kaks päeva pärast seda, kui olen sama asja õhtustest uudistest näinud. Palju jõudu ja energiat kaob tohutusse bürokraatiamasinasse. Keegi ei tea ega ole vastutav.

Kui keeruline on eestlasest arstina olnud välisriikides hakkama saada – kas on olnud takistusi või, vastupidi, tänu Tartu Ülikooli heale haridusele oodatust kergem?

Teatakse küll Eestit, aga ma ei ole siiani kohanud kedagi, kes oleks Tartu Ülikoolist midagi kuulnud. Võib-olla sellepärast, et Norras ja Belgias pole kuigi palju Eestist pärit arste ja nii ei ole nende suhtes ka positiivset ega negatiivset eelarvamust. Vahel küsitakse küll, kas ma olen pidanud tegema lisaresidentuuri või midagi juurde õppima, sest ei teata, et Euroopa Liidus on arstidele ühtne haridusnõue.

Teoreetiliste teadmiste poolest tunnen, et Tartu Ülikool andis mulle väga hea baasi, parema kui mitmetel teistel kolleegidel Norras või Belgias. Ma ei lõpetanud cum laude, vaid pigem äratati uudishimu pideva enesetäiendamise vastu.

Millisena näete oma tulevikku? Kas plaanite tulevikus veel mõnes teises riigis töötada?

Vaatan sageli Instagramis sõprade pilte Norra imekaunist loodusest ja rahulikust elutempost. Belgia pole looduse poolest nii eriline, kuid sotsiaalelu, kohvikute, erinevate rahvusköökide-restoranide ja kontsertide armastajale ideaalne. Kui ma veel kuhugi koliksin, siis tagasi Eestisse. Nüüd on meil kaks last, mõlemal on Eesti kodakondsus, kuid tõenäoliselt kasvatame nad suureks Belgias.

Kuidas on Belgia arstide jaoks möödunud aasta COVID-iga?

Kui Belgia perearst töötab keskmiselt kella 8-st hommikul kuni 19-ni õhtul, pluss kahel korral kuus öövalved, siis nüüd tuleb lisaks teha koroona triaažipunktis valveid. Pean tegema oma tavapärases tööpäevas pausi ning minema triaažitelki, kus õde teeb koroonaanalüüse ja kus arst peab kehvema üldseisundiga patsiendid läbi vaatama. Perearstikeskused võivad käsitleda ka ise oma koroonapatsiente, kuid pole selleks kohustatud. Ise otsustad, kas saadad oma patsiendi triaažipunkti või paned kaitsevahendid selga ja vaatad läbi. Mina võtan keskmiselt viis COVID-proovi päevas. Vähemaks on jäänud rutiinseid tervisekontrolle.

Ma olen nüüd poolteist aastat Belgias töötanud ja koroonapandeemia ajal olen täheldanud väga suurt psühhiaatriliste kaebuste kasvu – depressioon, ärevus. Ma pole kunagi oma karjääri jooksul Eestis ega Norras nii palju antidepressante määranud või psühholoogi saatekirju vormistanud kui viimase aasta jooksul.

Kui palju Te neid patsiente ise käsitlete või saadate pigem edasi?

Hollandi keel mul nii selge ei ole, et saaksin psühhiaatrilist anamneesi selle erinevates nüanssides vabalt võtta ja patsienti nõustada. Siin pole see ka eraldi tasustatud ehk teeksin seda oma vabast ajast. Psühhiaatrilise patsiendi korral piirdun lühikese nõu ja ravimitega ning korraldan psühholoogi vastuvõtu.

Artikkel ilmus täismahus märtsi Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.