LVAD-iga patsientide nõustamine ja elustiilisoovitused

Autor: Jevgenia Kutepova, terviseteaduste magistrant, kardioloogiaõde ja LVAD-koordinaator, Põhja-Eesti Regionaalhaigla

LVAD-i paigaldamise peamine eesmärk on leevendada sümptomeid, parandada elukvaliteeti ja vähendada suremust. Samuti on oluline eesmärk patsiendi seisundi stabiliseerimine kuni südame siirdamiseni.

Ajalooliselt on seadme kasutamise peamine näidustus olnud patsiendi elushoidmine kuni südamesiirdamiseni (bridge to transplantation, BTT). Viimastel aastatel on seadmed väga kiiresti arenenud ning südamepumpasid paigaldatakse püsiravina (destination therapy, DT) patsientidele, kes vastunäidustuste tõttu südamesiirdamisele ei sobi või kui siirdamine on vastunäidustatud.

LVAD ehk kehasisene pump suunab vasakust vatsakesest pärineva vere vooliku kaudu aorti. Pumbaga on ühendatud juhtliin, mis väljub kehast väikese nahasisselõike kaudu. Juhtliin on ühendatud kontrolleriga. Kontroller on miniarvuti, mis jälgib süsteemi LVAD-pumpa. See kuvab teateid ja aktiveerib helialarme, mis aitavad süsteemi hallata. Kontrolleri toite tagavad kaks toiteallikat: kaks laetavat akut või üks aku ja elekter seina- või autopistikupesast. Kontroller ning akud paiknevad kotis, mis on mõeldud õlal või vöö ümber kandmiseks.

Püsiva (mitte pulseeriva) vooluga LVAD-iga patsiendil puudub pulss ja auskultatsioonil on kuulda pidev vali mehaaniline mühin. Kuna patsiendil ei ole palpeeritavat pulssi, siis see tekitab probleeme RR-i mõõtmisel, pulssoksümeetri kasutamisel ning vereringe olemasolu hindamisel (näiteks kiirabietapil, elustamise käigus). Oluline oleks tuua välja, et patsiendil rutiinselt vererõhku ei mõõdeta, kuna selleks on vajalik Doppleri anduri kasutamine.

Kaugelearenenud südamepuudulikkuse korral parandab LVAD-i implanteerimine elukvaliteeti ja pikendab eluiga. Patsiendi igapäevaelu seadmega erineb tema eelnevast elukorraldusest ning on mõningaid aspekte, mida tuleb elus muuta. On tõestatud, et paljudel patsientidel esineb pärast LVAD-i implanteerimist emotsionaalset stressi, patsiendid tunnevad ebakindlust, ärevust ning hirmu seadme rikete ees. Lisaks võib patsiendil tekkida mure selliste oluliste teemade pärast nagu uni / une kvaliteet, autojuhtimine, seksuaalelu jpm (1). Iga patsient on individuaalne ning seetõttu on vajalik personaalne lähenemine ja selgitamine nii, et see on arusaadav just konkreetsele patsiendile. Seetõttu on üks oluline ravi osa patsientide õpetamine ja emotsionaalne tugi.

LVAD-iga haiged vajavad mitmekülgset lähenemist – vajalik on koostöö mitte ainult kirurgide ja kardioloogidega, vaid ka õdede, perearstide ja füsioterapeutidega. Praktilise tööga kaasnev kogemus näitab, et patsiendil peab olema ka tugev tugivõrgustik nii enne kui pärast seadme paigaldamist.

Tüsistused

LVAD-i implanteerimine on invasiivne protseduur ning kõik patsiendid kuuluvad tüsistuste tekkimise poolest riskirühma.

Põhilised mittekirurgilised implanteerimisjärgsed tüsistused on verejooks, pumbatromboos, isheemine või hemorraagiline insult, neerupuudulikkus, hulgiorganpuudulikkus ning infektsioonid, mis on ka põhilised surma põhjused. Ajalise tekke alusel saab komplikatsioonid jagada kaheks: varased (ilmnevad vähem kui 30 päeva pärast implanteerimist) ning hilised (ilmnevad rohkem kui 30 päeva pärast implanteerimist) (2).

Kõige sagedasem komplikatsioon pärast LVAD-i implanteerimist on verejooks, sest need patsiendid vajavad antiagregant- ja antikoagulantravi. Esimese 14 päeva jooksul tekkiv verejooks on tavaliselt seotud operatsiooniga. Andmed näitavad, et mittekirurgilise päritoluga varane verejooks esineb 20–40%-l patsientidest. Kuue kuu jooksul pärast haiglast väljakirjutamist esineb hemorraagiat kuni 13%-l patsientidest (2).

Hoolimata sellest, et patsiendid saavad antitrombootilist ravi, võib neil tekkida ka isheemiline atakk, arteriaalne kesknärvisüsteemiga mitteseotud trombemboolia või pumbatromboos.

LVAD-iga seotud infektsioonide määr on suur, lausa 30–50%. Samal ajal on infektsioonid sagedased surma põhjused, olles näiteks teisel kohal surma põhjustajatena neil patsientidel, kes on üle elanud esmased kuus kuud pärast LVAD-i implanteerimist (2).

LVAD-id on välise toiteallikaga ühendatud subkutaanse kaabli kaudu, mida kutsutakse juhtliiniks (ingl driveline). Juhtliin väljub tavaliselt nahast kõhuseina kaudu. Pikaajalise LVADi-toetuse sagedasim tüsistus on LVAD-iga seotud infektsioon. LVAD-i juhtliin jääb väliskeskkonnale avatuks ning seetõttu on see kõige levinum infektsioonikoht. Tüüpilised patogeenid on grampositiivne nahafloora ning enteraalsed gramnegatiivsed organismid (4).

Patsiendi igapäevaelu pumbaga

Kui patsiendil on LVAD, tuleb mõningaid asju elus muuta – on mõned tegevused, näiteks ujumine, mida enam teha ei saa. Peale teatud keelatud tegevuste peaks inimene siiski olema võimeline ja tahtma proovida erinevaid tegevusi nii nagu enne haigestumist. Järgnev nimekiri sisaldab üldiseid juhiseid ning seda ei tohiks võtta kui täielikku nimekirja tegevustest, mida võib ning ei või LVAD-seadmega teha (3).

JAH

1. Murede või küsimuste tekkimisel tuleks võtta ühendust LVAD-meeskonnaga.
2. Puhastada ning kontrollida seadmeid iga päev.
3. Võtta ravimeid iga päev samal ajal.
4. Võtta vajalikud tagavaraseadmed igale poole kaasa.
5. Vahetada vatsakese abiseadme väljumiskoha sidemeid vastavalt juhistele.
6. Teavitada kohe LVAD-meeskonda, kui on näha infektsiooni tunnuseid väljumiskoha ümbruses.
7. Tarbida vähese soolasisaldusega toitu.
8. Kaaluda end iga päev.
9. Tuleks olla aktiivne (vastavalt arsti soovitustele).
10. Nautida lähedaste seltskonda ja tuge.
11. Tuleks nautida ja elada täisväärtuslikku elu.

EI

1. Ei tohi väänata, painutada ega tõmmata juhtliini.
2. Ei tohi ühendada juhtliini lahti kontrollerist/juhtseadmest (tavaolukorras).
3. Ei tohi magada kõhuli.
4. Ei tohi käia vannis ega ujumas.
5. Ei tohi tegeleda kontaktspordialadega.
6. Ei tohi käia magnetresonantstomograafias (kompuutertomograafia ja röntgen on lubatud).
7. Ei tohi üritada ise parandada LVAD-seadmeid.
8. Ei tohi lahkuda kodust varuseadmeid kaasa võtmata.
9. Ei tohi kaotada usku ega arvata, et ollakse üksi – olemas on LVAD-meeskond ning samuti teised patsiendid (3).

Juhtliini sidumine ja hooldus

LVAD-iga patsiendile on väga oluline anda infot, kuidas juhtliini siduda ja hooldada. Väljumiskoht peab olema kaetud steriilse sidemega, mida patsient saab ise rutiinselt vahetada (4). Juhtliini väljumiskoht tuleb hoolikalt puhastada antiseptilise ainega, esmane valik on kloorheksiini lahus, aga sobib ka oktenidiini ja fenoksüületanooliga nahalahus, ja siduda steriilselt iga päev või mitu korda nädalas (5). Juhtliini väljumiskohta ei tohi puhastada plasti söövitavate ainetega (näiteks bensalkooniumkloriidiga). Kasutada ei tohi profülaktilisi paikseid antibiootilisi salve, näiteks salve, mis sisaldavad hõbesulfadiasiini, polüvidoonjodiidi või neomütsiini/batsitratsiini. Need salvid võivad kahjustada väljumiskohta ümbritsevaid kudesid (6).

Patsientide õpetamine, kuidas juhtliini hooldada, on ülioluline. Nii patsiendile kui ka tema hooldajale tuleb õpetada, kuidas juhtliini väljutuskohta puhastada ja steriilselt siduda. Kahjuks ei ole praegu veel olemas kindlat või laialt tunnustatud sidumisprotokolli. Patsiente ja nende hooldajaid tuleks juhendada ka selles osas, kuidas ära tunda nakkusnähte ja sümptomeid (7).

Selleks et vähendada infektsiooniohtu, tuleb vältida ka juhtliini liigset liigutamist. Juhtliini nahapealne osa peab alati olema kaetud riietega või fikseeritud kõhukinnituse või haavasidemega. Juhtliini ükski osa ei tohi vabalt rippuda kohtades, kus see võib jääda kinni esemete (näiteks uksenuppude või mööblinurkade) taha. Väljumiskoha sidemete vahetamisel tuleb juhtliini alati kontrollida rebendite, läbitorgete või mis tahes materjalide purunemise suhtes. Patsient peab kodus olles iga nädal saatma mobiilsidevahendi abil oma LVAD-koordinaatorile pildid juhtliini väljutuskohast (8).

LVAD-seadmega magamine

Kirjanduse andmetel esineb LVAD-iga patsientidel unehäireid, mis on seotud ärevuse ja depressioonitaseme märkimisväärse suurenemisega. Katkestatud une uuring LVAD-iga patsientidel näitab, et magamine jääb ikkagi probleemiks pideva voolupumbaga toetatavatele patsientidele. Samuti on uuringud näidanud, et keskmiselt kulub uinumiseks 20 minutit ja kogu puhkeaeg öö jooksul moodustab 6,5 tundi. Patsiendid on maininud ka seda, et rasked unehäired on püsinud esimese kuue kuu jooksul pärast implanteerimist – seda ilmselt seadmega harjumise tõttu (1). Patsient peab veenduma, et kontroller on tema kõrval, samuti, et see öösel voodist välja ei kukuks. Lisaks peab käeulatuses olema tagavaraks teine kontroller, laetud aku ja taskulamp juhuks, kui peaks tekkima voolukatkestus (3).

LVAD-seadmega pesemine

Pärast seadme paigaldamist on isikliku hügieeni, peamiselt kogu keha puhtuse tagamine raskendatud. Põhiline probleem seisneb selles, et patsient ei saa seadmega vannis käia. Pesemise ajal peavad kontroller, akud ja konnektorid olema vee eest kaitstud ning tuleb olla ettevaatlik, et vesi ei voolaks mööda juhtliini kontrollerisse. Patsiendid peavad duši all käies kasutama dušikotti, mis kuulub komplekti ning antakse patsiendile tasuta.

Kõiki patsiente ja hooldajaid tuleb enne dušikoti kasutamist koolitada, et tagada dušikoti ohutu ja nõuetekohane kasutamine. Duši all käies peab juhtliini väljumiskoht olema kaetud ja jääma võimalikult kuivaks. Väljumiskoha kuivana hoidmine aitab vältida infektsioone.

Väga oluline on, et dušikabiini põrand peab olema mittelibiseva pinnaga või kaetud kummimatiga. Duši all käimise ajal peab kontroller olema ühendatud kahe akuga; see ei tohi kunagi olla ühendatud vahelduvvoolu seinapistikupesaga (6).

Seksuaalelu LVAD-seadmega

Üks levinud mure, mida LVAD-iga patsiendid on väljendanud ja mis on saanud teaduskirjanduses väga vähe tähelepanu, on seksuaalelu tegevusjuhised. Peamine mure on juhtliini asend vahekorra ajal (1).

Seksuaaleluga võib alustada 6–8 nädalat pärast operatsiooni, kuid kindlasti tuleks enne konsulteerida oma LVAD-meeskonnaga. Juhtliini ja väliste seadmete tõttu tuleb teha ilmselt muudatusi, kuid enamik paare leiavad viisi intiimeluks, jäädes rahulikuks, suheldes üksteisega ning olles loovad (3).

LVAD-iga naispatsiendid peavad vältima rasestumist, sest kasvav loode võib pumba paigast lükata ning see võib põhjustada sisemise verejooksu või isegi surma. Seega on oluline, et fertiilses eas ning seksuaalselt aktiivsed naised kasutaksid rasestumisvastaseid vahendeid (1, 6).

Auto juhtimine LVAD-seadmega

Teine väga sage LVAD-iga patsientide mure on seotud auto juhtimisega, sest kõik nad tahavad elada täisväärtuslikku elu ning sageli mängib autojuhtimine selles väga olulist roll. Lühike vastus küsimusele „Kas ma tohin autot juhtida?“ on, et LVAD-iga patsiendid võivad sõita autoga isiklikuks tarbeks, kuid ei tohi töötada takso- või (veo)autojuhina.

Kokkuvõtteks

Kuna LVAD-iga patsientidega seonduv on Eestis suhteliselt uus, on vaja arendada LVAD-iga haigete käsitlust ja õendustegevusi ning luua multidistsiplinaarne meeskond, kellele oleks eeskujuks maailmas toimivad LVAD-i töörühmad. Väga suureks abiks oleks ka ühtse tugivõrgustiku loomine, mis oleks nii patsientidele kui nende lähedastele toetav ja innustav teejuht. Toetudes välismaa rehabilitatsioonikeskuste kogemustele on hea praktiseerida rühmakohtumisi, kuhu kuuluvad arstid, õed, psühholoogid, füsioterapeudid. Nii on patsiendil võimalik suhelda erinevate tervishoiutöötajatega ning grupikoosolekud võimaldaksid jagada emotsioone ja praktilisi ideid seadme optimaalseks kasutamiseks, väärtustades inimesi ja tehnoloogiaid, elukogemusi ja teadmisi.

Kahjuks on LVAD-abiseadme teemat eestikeelses kirjanduses vähe käsitletud ja seetõttu vajavad tervishoiutöötajad rohkem selleteemalist eestikeelset informatsiooni, et aidata nii patsienti kui ka tema lähedasi. Eestis on vähe kogemust LVAD-iga haigetega ja multidistsiplinaarse lähenemisviisini jõudmiseks on vaja teha veel palju tööd.

Artikkel ilmus detsembri Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. MacIver J, Ross HJ. Quality of life and left ventricular assist device support. Circulation. 2012 Aug 14; 126 (7): 866–874.
2. Jezovnik MK, Gregoric ID, Poredos P. Medical complications in patients with LVAD devices. European Society of Cardiology. 2017; 14: 37.
3. Boyce S. My LVAD Web site. http://www.mylvad.com/
4. Zinoviev R, Lippincott CK, Keller SC, Gilotra NA. In Full Flow: Left Ventricular Assist Device Infections in the Modern Era. InOpen Forum Infectious Diseases 2020 May (Vol. 7, No. 5, p. ofaa124). US: Oxford University Press.
5. Leuck AM. Left ventricular assist device driveline infections: recent advances and future goals. Journal of thoracic disease. 2015 Dec; 7 (12): 2151.
6. HeartWare™ HVAD™ System HVAD®. (2017). Instructions for Use. Part Number: IFU00375. Revision: 04, October 2017
7. Angud M. Left ventricular assist device driveline infections: the Achilles’ heel of destination therapy. AACN advanced critical care. 2015 Oct; 26 (4): 300–305.
8. Pya Yu V, Bekbossynov ST, Bekbossynova MS, et al. New mechanical circulatory support devices as an alternative to the heart transplantation in end-stage heart failure patients. Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (1): 7–14.
9. Regionaalhaigla Südamekeskus. LVAD (vasaku vatsakese abistamisseade) nõustamine. https://www.sydamekeskus.ee/lvad-vasaku-vatsakese-abistamisseade-noustamine.