Kuidas lahendada konflikti perearstikeskuses tervishoiutöötaja ja patsiendi vahel?

Autor: Triinu-Mari Ots, perearst, Laagri Perearstikeskus, Eesti Perearstide Seltsi juhatuse liige. Artikkel ilmus augusti Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Perearsti ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Konflikti aluseks on erisused arvamustes ja käitumistes – seda tuleb erinevates olukordades ikka ette. Tülini viib oma arvamuse pealesurumine, seega suure osa plahvatusohtlikke olukordi suudame me teadliku käitumisega lahendada. Enamasti oleme võimelised aktsepteerima ka teiste seisukohti ja iga eriarvamus ei vii sugugi konfliktini. End võrdsetena tundvad inimesed suudavad tavaliselt arusaamatused lahendada, pidada läbirääkimisi, ja leiavad oma eriarvamustele lahenduse. Teise inimese võrdsena ja väärikalt kohtlemine aitab alati konflikti emotsionaalset poolt tasakaalustada.

Seda kõike teades saame kollektiivis alati minimeerida konflikti tekke võimalust. Me ei saa ega peagi olema kõik samal arvamusel, üksteisega kõiges nõus, aga me peame suutma oma kollektiivi koolitada ja juhendada sellisel määral, et meil kõigil oleks piisavalt pagasit tulla toime nii enda kui ka teiste emotsioonidega. Perearstikeskuse meeskonnasisese konflikti lahendamine väärib eraldi teemakäsitlust – alates reeglistikust, kuidas toimib keskuse töökorraldus, kuidas käsitletakse vigu ja milline on meeskonna hierarhia, kuni sobivate meeskonnakoolitusteni välja.

Julgen väita, et paljud perearstimeeskonnad on sellesse teemasse panustanud piisavalt ja erimeelsuste lahendamine perearstikeskuses meeskonna sees ole enam lapsekingades. Kogemuslikult näen, et enam tekitab pingeid siiski konflikt patsiendi ja perearstimeeskonna vahel, millel tahan pikemalt peatuda.

Abi otsiv inimene on alati natuke ärev

Patsient on tervishoiutöötaja ja patsiendi suhtes alati nõrgemal positsioonil ning see tähendab juba eos ohtu konflikti võimendumiseks. Patsiendi teekond ja liikumine tervisekeskuses on tema vaatenurgast tihti päris käänuline ning muresid täis. Abi otsiv inimene on alati natuke ärev ja ebakindel – tema jaoks ei ole tegemist igapäevase olukorraga ning tema reaktsioonid võivad paratamatult olla emotsionaalsed. Terve teekonna vältel perearstikeskuses peab inimene tundma ennast turvaliselt ja mõistetuna, siis on ta suuteline ka pakutavat infot ja ravi vastu võtma. Me võime oma kabinetis nahast välja hüpata, pakkuda parimat maailmatasemel ravi – kui aga inimene on juba prekliiniliselt tekkinud konfliktse olukorra tõttu pinges või ärev, siis ei ole ta suuteline pakutavat infot vastu võtma. Tugevad tunded muudavad aju tegevust, meie aju toimib seisundist sõltuvalt. Emotsionaalse kriisi kõrghetkel kaob loogiline mõtlemine ja asendub fookuseta ebaloogilise mõtlemisega. Ärritatud olekus lülitub õppiv aju välja ja keskendub küsimusele: kas minust hoolitakse, kas mul on turvaline. Inimese peamine mure ja küsimus ei ole tegelikult see, kas perearstikeskuses tehakse tööd või kuidas seda tehakse, vaid see, kas keegi üldse hoolib temast ja tema tunnetest. See teadmine aitab meid ärritunud inimestega kergemini toime tulla.

Väga sageli aitab konfliktide ennetamiseks ja eelkõige inimese jaoks ebamugavustunde, hirmu vähendamiseks ennast päriselt tema kingadesse mõelda ning märgata teda kui inimest.

Küllap me kõik oleme ühel või teisel moel olnud ka ise patsiendi rollis ning mõistame, et isegi süsteemi tundes tekitab teatud käitumine meis pinget. Näiteks lähete lapsega arstile – mõtleme võimalikult süsteemiväliselt, et mitte jääda kinni tuttavatesse mustritesse – ortodondile. Kõigepealt olete olnud kaks aastat järjekorras (kuidas saavad üldse järjekorrad nii pikad olla, on esimene ärevust toitev mõte). Olete määratud ajal kohal, igaks juhuks isegi veerand tundi varem. Koridoris on mõned inimesed ja mitmed kabinetid. Ukse taga oodates tegelete teadlikult tegevustega, mis aitavad ärevust maandada – mängite lapsega viie meele harjutust või räägite päevasündmustest. Visiidi aeg on käes. Selge, arstil läheb üle, see on igati normaalne – ja tegelete oma asjadega rahulikult edasi. Viis minutit on üle läinud. Inimesi tuleb koridori järjest juurde. Üks patsient (igatahes mitte töötaja, tal pole kitlit?!) teeb kabineti ukse lahti ja läheb sisse. Misasja, kas siis kedagi polnud sees ja ma siin niisama ootasin 20 minutit – tunnete, kuidas ärevuse tase tõuseb. Inimene väljub kabinetist umbes kolme minuti pärast ja sama mõte tõstab uuesti pead.

Üritate natuke ukse vahelt sisse piiluda, et kas keegi ikka on kabinetis – päris püsti ei taha ka tõusta –, ei näe, no hästi, küll tuleb meie aeg, ootame rahulikult. Viimaks ometi läheb kabineti uks lahti, keegi väljub (huvitav, on see arst või õde?) ja lakooniline hääl ütleb võõra nime. Te küll hästi ei mäleta, aga võimalik, et see inimene saabus ootama hiljem kui teie. Miks tema enne sisse saab? Kas äkki registraator unustas panna märke me saabumisest? Paari minuti pärast väljub keegi tööriietes inimene kabinetist ja möödub teist teie poole vaatamata. Ajast on üle 25 minutit – tegelikult ei ole hullu, olete varunud endale kaks tundi arstil käimiseks, teades, et kõik ei pruugi plaanitult minna. Aga kuhu ta läheb? Miks ta midagi ei ütle? Kas mu aeg on ikka õige ja kirjas? Miks hiljem saabunud sai sisse enne? Miks keegi lihtsalt uksest sisse läks? See mõtete kaskaad, mis peas käib, käivitab alateadlikult ärevuse, ja ühel hetkel võib peatada ratsionaalse mõtlemise. Muidugi, emotsionaalselt intelligentsena suudate kõik need ärevad mõtted neutraliseerida, aga kui palju on neid, kes seda ei suuda. Ehk on mõni selline sealsamas ukse taga ootel – ta võtab kabinetti naasval meedikul õlast kinni: „Kuulge, mina ootan siin juba pool tundi, minu aeg on ammu käes, miks tema sisse trügis ja enne sai? Kas ma pean ka trügima, et sisse saada?“ Selline käitumine koridoris paneks teil juba kindlasti mõtted tööle – kuidas saaks sellises olukorras õige suhtlemisega maandada juba eos tekkida võivaid pingeid.

Liiga kaua ootavat patsienti tasub märgata ja temaga kontakt luua

Esimese asjana on abiks, kui registraator annab saabumisel rahulikult infot: „Ma panen arstile märke, et te olete olemas. Oodake koridoris, teid kutsutakse.“ Natuke väiksemas keskuses, kus registraator on sama koridori peal, on kindlasti abiks märkamine: „Ma näen, et te olete juba kaua oodanud. Kahjuks on arst eelmise patsiendiga hõivatud, ta kindlasti kutsub teid esimesel võimalusel. Soovite ehk seni vett, kohvi, teed?“ Meil oma keskuses on kokkulepe, et kui arst näeb, et eelmine vastuvõtt läheb üle aja, annab ta sellest assistendile Skype’i teel teada ja keegi läheb ning teavitab inimest, vabandab, pakub jooki ja lugemist. Lisaks on assistent kogu aeg teadlik sellest, kui keegi liiga kaua ootab, ning märkab, räägib ja selgitab.

Arstina, kui ma pean kabinetist väljuma ja näen, et järgmine patsient ootab, loon ma temaga alati silmside ja enamasti ka ütlen selgituseks, et mul läheb pisut veel aega. Ehk ma annan inimesele teada, et ta on oluline, et ta on õiges kohas ja me oleme tema kohalolust teadlikud.

Ortodondi uksetaguse ootuse jutu lõpetuseks – kui me sellises emotsionaalselt ebakindlas olekus viimaks kabinetti siseneme, siis võimendub iga negatiivne asi ja me ei ole enam võimelised olukorda täiesti ratsionaalselt hindama. Meil on vaja esialgu midagi, mingit kinnitust ja pidepunkti, mis aitab selle pinge maha võtta. Arsti öeldud „Mul on väga kahju, et te pidite ootama, meil on täna palju ootamatusi“ võtaks selle pinge maha ja kinnitaks meile, et oleme olulised ning meil on turvaline. Seega on lihtsate reeglite ja suhtlemisviisakuste määramisega võimalik väga paljusid konflikte ennetada juba eos. Tundub elementaarne, aga töökorralduslikult selliste reeglite paikapanemine aitab oluliselt ennetada pinget arstikabinetis.

Vihasel patsiendil tuleb esmalt maandada agressiivsust

Kindlasti on iga perearstikeskuse töötaja jaoks tuttav olukord, kus keskusesse pöördunud inimene „teeb skandaali“ – karjub mis iganes põhjusel registratuuris või õdede peale, ähvardab. Verbaalselt agressiivse inimesega suheldes on esimene eesmärk tema agressiooni maandada ja katsuda inimesega uuesti kontakt saavutada. Inimene, kes karjub: „Te kõik olete siin lollid ja laisad ja keegi siin tööd ei tee,“ ei taha kuulda argumente, et tegelikult just eelmine patsient läks välja ning tegelikult oleme töötanud mitu tundi isegi üle tööaja – tema agressiooni see maha ei võta, ta ei ole suuteline vastu võtma argumente. Tema korral võiks töötada konflikti rahustamine – kuulamine, tema tunnete valideerimine: „Ma märkan, et te olete pahane, et keegi teiega kohe ei tegelenud.“ Abi on ka tunnistamisest: „Tõesti, ma näen, et te olete pidanud ootama, mul on kahju.“ Sellega saab tema aju sõnumi, et teda mõistetakse, ning ta suudab saada uuesti oma ratsionaalse ajuga kontakti ja on valmis kuulama edasisi sõnumeid.

Äreva ja trotslikult käituva inimesega aitab meid samuti edasi tema mõistmine ja probleemile lahenduse leidmine: „Ma näen, et te olete mures, et te piisavalt kiiresti arsti vastuvõtule ei saanud. Mis teid selle ootuse juures kõige rohkem muretsema paneb?“ Tema mure ümbersõnastamine ja täpsustamine aitab meid palju edasi, mures inimene saab ka ise paremini aru, mis teda nii ärevaks tegi, ja aktiivse kuulamisega saame tema mure maandatud. Oluline on suunata fookus endalt temale, kuulata tema tundeid ja anda peegeldamise kaudu tagasisidet, et temast on aru saadud. Kui inimene tunneb, et tema mure on meie jaoks oluline – tõenäoliselt ei leia me talle ju ka tema mure ärakuulamise peale samaks päevaks arstiaega –, siis aitab tema ärakuulamine ja peegeldamine jõuda tegeliku mureni, mida me saame lahendada muul moel kui kiire vastuvõtuaja pakkumisega. Ehk oligi kogu mure vaid hirm ja ärevus, et tema probleem ei ole tema meelest meie jaoks oluline.

Provotseeriva ja väljakutsuvalt käituva inimesega on kõige olulisem eesmärk muutuse loomine ja piiride kehtestamine. Temaga ei tasu laskuda diskussioonidesse, siin on oluline osaline nõustumine ja suunatud valikute pakkumine. Näiteks koridoris filmiva patsiendi („Keegi siin tööd ei tee, ma kohe filmin seda ja näitan kõigile, milline korralagedus siin toimub“) tegevus tuleb ka enda eneseväärikust taastavalt kiiresti lõpetada. Osaline nõustumine võiks sel juhul olla: „Ma mõistan, et te olete pahane/ärritatud meie töökorralduse peale, aga teie käitumine segab meie tööd / teisi patsiente, ja ma palun/tahan (siin võib kasutada ka väga konkreetset mina-sõnumit „mul on vaja“), et te tuleksite siia kabinetti, kus saame rahulikult rääkida.“ Alati tasub võtta endale aega pausiks – meie eesmärk ei tohi olla iga hinna eest konfliktsest inimesest üle rääkida, vaid võtta endale aega peegeldamiseks, osaliseks nõustumiseks –, kindlasti on tema jutus, ka vihases, midagi, millega tuleb nõustuda („Arstide järjekorrad on tõesti mõnikord pikad, lapse haigus on väga murelikuks tegev olukord“).

Sama oluline kui osaline nõustumine on ka endale kindlaks jäämine ja piiride kehtestamine, et me enda eneseväärikust ei kaota („Jah, ma olen tõesti vana/noor ja ma olen arst ja ma olen pädev. Kas soovite vastuvõttu jätkata või otsite endale noorema/vanema arsti?“). Sellises olukorras toimib hästi ka katkise grammofoni efekt – kui tema käitub samamoodi edasi, ei tule lisada oma juttu uut infot, vaid korrata uuesti sama sõnumit. Piiride kehtestamisel on kõige olulisem diskussiooni vältimine – pigem kirjelda olukorda, liida juurde tunne/mõju ja esita oma soov. Ja kui vaja, siis uuesti: „Minu palve on, et te siin ei filmiks.“ Hea variant on ka inimesele valikute andmine: „Kõigepealt lõpetate filmimise ja siis räägite oma murest lähemalt.“

Tähtis on pidada meeles, et kui keegi on agressiivne, siis kõige olulisem ei ole kohe probleemi lahendamine, vaid tema agressiivsuse ja ärevuse madalamale tasemele toomine. Kindlasti ei tule proovida temast üle rääkida – kui inimene teeb pausi, saame rääkida. Samuti ei pea me igale tema esitatud küsimusele vastama, meil on võimalus vastata valikuliselt, kindlasti ei tasu vastata solvavatele küsimustele („Kas kõik teie töötajad on lollid?“). Vastata tuleb informatiivsetele küsimustele („Miks ma pean iga kuradi nädal teile helistama, kui ma haiguslehel olen?“), mitte halvustavatele ja hinnangulistele.

Iga kord ei olegi kohe aru saada, mis inimesele meelepaha valmistab. Siis on abiks rahulik fookuse täpsustamine – palun täpsustage, kuidas mina teid aidata saan? Mõistmine ja empaatia on omal kohal, aga neid on hea näidata tunnete, mitte käitumise suhtes („Ma mõistan, et teil on õigus olla pahane. Teil ei ole õigus meid solvata, ähvardada“).

Ennast ei tohi lasta solvata

Isiklikust kogemusest tean, et kõige raskem on rahulikuks jääda siis, kui keegi solvab mu kolleege. Enda kohta tehtavate solvangute maandamisega ja piiride kehtestamisega on kergem toime tulla, aga kui keegi halvustab meie keskuse tublisid õdesid, tahaksin kohe kaitsepositsioonile viskuda. Ka sel hetkel on abi teadmisest, et konfliktolukorras ei taha see inimene kuulda, kui professionaalsed ja kogenud meie õed tegelikult on, vaid vajab kontakti oma ratsionaalse ajuga. Kõigepealt aitame tal selle saavutada ja seejärel kehtestada oma piirid. Hoiatused või ratsionaalsed argumendid, mida me anname sisuliselt ellujäämisega tegelevale ärritunud ajule, võivad olukorda pigem teravdada, kuna õppiv aju on selleks hetkeks välja lülitatud ja inimene ei suuda füsioloogiliselt neile funktsioonidele ligi pääseda.

Samas ei ole õige lasta ennast ja oma töötajaid solvata ning tuleb teadvustada ka enda emotsioone, kui patsiendi käitumine tekitab ärevust, tekitab süütunnet – need tunded raskendavad enesekehtestamist. Näiteks kui patsient süüdistab teid ebakompetentsuses, arvab, et teab ise kõike ja nõuab kindlat ravimit või saatekirja, tasub mõelda, mis on tema käitumise taga tegelikult. Ehk on tal suur kontrollivajadus ja ta tahab tunda end osalisena raviprotsessis? Kui patsient on väga teadlik mingitel teemadel, siis tasub temaga esimese asjana osaliselt nõustuda: „Kuulen, et te olete väga teadlik ja tahate osaleda raviprotsessis. See aitab tõenäoliselt ravile kaasa. Meie vastutus/kohustus/ülesanne on teha seda ravijuhenditele vastavalt.“

Eriarsti saatekirja nõudva patsiendiga saab samuti osaliselt nõustuda: „Märkan, et te hoolite väga oma tervisest ja soovite eriarsti arvamust. Olen nõus, et eriarstidel on tõesti head teadmised. Praeguse olukorraga olen pädev tegelema ja otsuseid tegema mina ning kui tekib vajadus, siis suuname teid edasi.“

Piiride kehtestamine on hädavajalik oma vajaduste eest hoolitsemiseks. See jätab meile eneseaustuse ja väärikuse ning see vähendab ka me enda stressitaset. Kui me seda ei tee, siis suureneb meie rahulolematus ja stressitase, suureneb risk, et meid kasutatakse ära, ning võtame endale vastutuse teiste probleemide ja käitumise eest.

Kokkuvõtteks

Suuremat osa konfliktidest perearstikeskuses saab ennetada või lahendada enne konflikti võimendumist. Perearstikeskuse juhi õlul on ülesanne tagada oma töötajatele muuhulgas ka emotsionaalne turvatunne, ja selleks tasub juba meeskonda värvates pöörata peale professionaalsete oskuste tähelepanu ka isiksuseomadustele. Kõigil perearstikeskuse töötajatel peab olema nii empaatiat kui ka kehtestamisoskust. Meeskonnas peab olema kokku lepitud, kuidas tagada enda turvatunne ja keda konflikti korral appi kutsuda. Oluline on, et ka pärast konfliktset olukorda saaks inimene tuge. Kindlad vastutusalad ja ühine reeglistik annab töötajatele pidepunkti, kuidas kriisiolukorras käituda. Väga oluline on hoida enda ja oma meeskonna baasvajadused kaetud ja „tass täis“ – vaid nii saame ise teisi aidata, oleme vähem reaktiivsed ja suudame ka keerulistes olukordades rahulikuks jääda.

Oluline on teada, et väliste tegurite abil saab agressiivsust ennetada. Tasub läbi mõelda, kas patsiendi teekond tervisekeskuses – enne meieni jõudmist ja meie juures – on maksimaalselt tema autonoomiat ja eneseväärikust toetav.