Kuidas ära tunda tsüklilise oksendamise sündroomi?

Autor: Oivi Uibo, lastearst, TÜ meditsiiniteaduste valdkonna kliinilise meditsiini instituudi lastekliinik, TÜ Kliinikumi lastekliinik ja spordimeditsiini- ja taastusravi kliinik

Tsüklilise oksendamise sündroom (ingl cyclic vomiting syndrome) on senini täpselt teadmata tekkepõhjuste ja -mehhanismidega ägedaid stereotüüpseid oksendamishooge ja oksendamishoogudega kaasnevaid vaevusi põhjustav haigusseisund, mis kulgeb vaheldumisi hea enesetunde perioodidega. Kuna tegemist on healoomulise haigusseisundiga, mis aja jooksul ei progresseeru, st oksendamisperioodid ei sagene, pikene ega tugevne, ning patsiendil puuduvad orgaaniliste haiguste kliinilised tunnused, kuulub see praegu seedetrakti funktsionaalsete häirete hulka.

Tsüklilise oksendamise sündroomi esineb sageli, nii lastel kui täiskasvanutel, esinemissagedusega 1–2% üldpopulatsioonis. Oluline on tunda patsiendil ära äkki algavate ja äkki lõppevate, kuid korduvate, sarnaste, aga mitte progresseeruvate oksendamishoogude põhjusena tsüklilise oksendamise sündroom ja seda per exclusionem diagnoosida.

Tegemist on iidsetest aegadest tuntud haigusseisundiga. Esimesed meditsiinilised andmed korduvate ja sarnaste ägedate oksendamishoogude kohta pärinevad 1806. aastast W. Heberdenilt. Üksikasjalikult kirjeldas ja analüüsis aga üheksal 4–8-aastasel lapsel stereotüüpseid oksendamishooge, mille vahepealsetel perioodidel olid lapsed täiesti terved, 1882. aastal Samuel Gee, kes nimetas sellise haigusseisundi tsüklilise oksendamise sündroomiks (1).

Tsüklilise oksendamise sündroom võib esineda igas vanuses

Tsüklilise oksendamise sündroom on sage haigusseisund, mis võib esineda igas vanuses. Tsüklilise oksendamise sündroomi diagnoositud juhtude esinemissageduse täpsed andmed aga puuduvad, sest igal patsiendil võib oksendamine olla väga erineva olemusega ja kuluga, st erineva intensiivsusega ja kestusega ning seetõttu ei pruugi kõik oksendavad patsiendid erakorraliselt või ka plaaniliselt arsti poole pöörduda (näiteks kui oksendamine on tagasihoidlik ja lühiaegne, taandudes mõne tunni pärast). Täpne esinemissagedus on teadmata ka seetõttu, et arst võib igat äkki algavat oksendamishoogudega haigusjuhtu kliiniliselt käsitleda ja diagnoosida ägeda seedetrakti viirusinfektsioonina või ka toidumürgistusena, mitte tsüklilise oksendamise sündroomi haigushoona. Anamneesis ongi oluline selgitada ägedalt alanud oksendamise varasem-korduv esinemine, kulg ja iseloom (sh on vaja teada, kas sarnaseid ägedalt alanud ja äkki lõppenud oksendamishooge, mille vahel on inimene olnud täiesti terve, on esinenud ka varem (2, 3)).

Populatsiooniuuringute tulemuste alusel on teada, et tsüklilise oksendamise sündroom võib harva esmakordselt alata juba imikueas, kuid ka väikelapseeas, edasises eelkooli-koolieas või ka alles täiskasvanueas ning tegemist on sagedase probleemiga (esinemissagedus 1–2% üldpopulatsioonis). Sagedamini on haigusseisundi algus lastel vanuses 4,6–6,9 aastat, täiskasvanutel vanuses 32–34,8 aastat. Patsientide keskmine vanus tsüklilise oksendamise sündroomi diagnoosimisel on uuringute alusel 9,6 aastat, kusjuures oksendamishood algasid lastel keskmiselt 5,3 aasta vanuses. Tsüklilise oksendamise sündroomi diagnoos võib hilineda uuringute andmetel 2,6–17 aastat. Erinevas lapseeas alanud oksendamishood võivad harveneda ja taanduda lapseea vältel, kuid võivad ka jätkuda täiskasvanueas (2, 3, 4, 5).

Tsüklilise oksendamise sündroom kuulub nii laste kui täiskasvanute seedetrakti funktsionaalsete häirete klassifikatsiooni kohaselt funktsionaalsete häirete gruppi (4, 5).

Seedetrakti funktsionaalseid häireid saab diagnoosida vaid siis, kui

1. isiku üldseisund on ja püsib dünaamikas hea;
2. kaalu- ja kasvudünaamika on eakohased, patsient ei ole kõhnunud (laste kaalu ja pikkuse andmeid on vaja hinnata kasvukõveratel dünaamikas);
3. vaevused ja sümptomid ei progresseeru (ei sagene, ei tugevne);
4. puuduvad nn alarmvaevused ja sümptomid ning orgaanilistele haigustele iseloomulikud vaevused-sümptomid.

Seedetrakti funktsionaalsete häirete klassifikatsiooni (Rooma IV klassifikatsioon, 2016 (4, 5)) kohaselt on tsüklilise oksendamise sündroomile iseloomulik järgmine:

1. vähemalt kaks sarnast, äkki algavat ja äkki lõppevat, kas tunde või päevi kestvat iiveldusega oksendamishoogude perioodi viimase kuue kuu vältel;
2. oksendamisperioodi olemus ja kulg on igal patsiendil erinev, kuid igale isikule stereotüüpne;
3. oksendamishoogude vaheaeg on igal haigel eri pikkusega (nädalaid-kuid);
4. oksendamishoogude nädalaid või kuid kestvatel vaheaegadel on isik terve: heas üldseisundis, vaevusteta ja sümptomiteta;
5. oksendamishood (ja oksendamisele kaasuvad vaevused-sümptomid) ei progresseeru kulus (ei sagene, ei tugevne);
6. per exclusionem diagnoos: anamneesi, objektiivse läbivaatuse ja vajadusel tehtud uuringute tulemustele tuginedes on välistatud eelkõige seedetrakti, infektsioon-, neuroloogilised, endokriin-, ainevahetus-, nefroloogilised, günekoloogilised jt haigused.

Põhja-Ameerika Laste Gastroenteroloogide Seltsi juhise kohaselt (North America Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, NASPGHAN (6)) on tsüklilise oksendamise sündroomile iseloomulik järgmine:

1. vähemalt viis sarnast, äkki algavat oksendamishoogu eelnevalt või vähemalt kolm sarnast oksendamisatakki viimase kuue kuu vältel;
2. oksendamishoo kestus üks tund (oksendamise sagedusega vähemalt neli korda tunnis) kuni kümme päeva;
3. oksendamishoogude vaheajal on inimene terve;
4. oksendamishoogude vaheaeg on vähemalt üks nädal;
5. oksendamisperioodi olemus, kulg ja kestus on igal patsiendil erinev, kuid igale isikule stereotüüpne;
6. on per exclusionem diagnoos.

Tsüklilise oksendamise sündroomil on sageli stereotüüpne iseloom ja kulg

Märkimisväärne on tsüklilise oksendamise sündroomi iseärasus, et erinevatel aegadel esinevad oksendamishood ja kaasnevad vaevused on individuaalselt sarnased algusajas, vaevustes ja kestuses ning oksendamishoogude vahelise ajaperioodi pikkuses. Fleisheri ja kaasautorite uuringutulemuste kohaselt esines 71-l tsüklilise oksendamise sündroomiga patsiendil 1–70 (keskmiselt 12) oksendamishoogu ühe aasta jooksul. Korduv oksendamine võib kesta tunde või ka päevi (sageli 24–48 tundi, kuid ka kuni kümme päeva). Fleisheri ja kaasautorite tehtud uuringus algas 75%-l patsientidest oksendamishoog umbes sama kellaaja perioodil, sageli öösel-varahommikul (vahemikus kell 02–07) äkki ja 40–80% patsientidest tundsid enne ägeda oksendamise algust iiveldust, halba enesetunnet, nõrkust, peavalu (st neil esines oksendamishoogudele eelnev äratuntav-hästikirjeldatav prodromaalperiood).

Oksendamise ägedal perioodil kaasnevad osadel isikutel migreenilaadne peavalu ja/või fotofoobia ja/või fonofoobia, iiveldus, nõrkus jt. Oksendamine lõpeb nii, nagu algaski, samuti äkki, ja seejärel on inimene heas üldseisundis, hea jõudlusega ja hea isuga kuni järgmise ägeda oksendamise tekkeajani kas nädalaid või kuid hiljem (2, 3, 4, 5, 6, 7).

Tsüklilise oksendamise sündroomil on seos migreeniga

Tsüklilise oksendamise sündroomiga patsientidest 30–40%-l kaasub ägedate oksendamistega tugev migreenilaadne peavalu, samuti fotofoobia ja fonofoobia, seega on haigusseisundil võimalik seos migreeniga. Osadel patsientidel kaasub oksendamisele või ka prevaleerub hoopis väga äge kõhuvalu, mida võib käsitleda ka kui abdominaalset migreeni.

Esmakordselt kirjeldas tsüklilise oksendamise sündroomi seost migreeniga juba 1898. aastal Whitney ning 1922. aastal nimetas Brams tsüklilise oksendamise sündroomi abdominaalseks migreeniks. Osad uurijad on nimetanud tsüklilise oksendamise sündroomi ka migreeni ekvivalendiks (ja soovitanud oksendamishoo raviks migreeniravi). 30–44%-l haigetest kujuneb migreen umbes neli aastat tsüklilise oksendamise sündroomi algusajast hiljem (3). Kirjanduse andmetel on 72–82%-l tsüklilise oksendamise sündroomi patsientide pereliikmetest (sageli naissoost pereliikmetel, näiteks emal, õel või vanaemal) migreen (2, 3).

Tsüklilise oksendamise sündroomi tekkemehhanismid on senini täpselt teadmata

Anamneesis on tsüklilist oksendamist vallandavaid faktoreid kirjeldatud umbes 80%-l haigetest. Oksendamise teke võib olla seoses nii positiivsete kui ka negatiivsete tunnetega. Oksendamishooge võivad vallandada nii positiivsed (näiteks eesootav sünnipäev, reisileminek, tore sündmus, pidu jt) või negatiivsed emotsioonid (mure, ärevus, rahutus, hirm), aga ka füüsiline pingutus, kurnatus või ebakorrapärane toitumisrežiim, vähene vedeliku joomine ja vähene uneaeg (15–20%-l), ka viirusinfektsioonid (40%-l), söödud toit või joodud jook (10–25%-l; näiteks lehmapiim, muna, juust, šokolaad, punane vein, muu alkohol).

Oksendamisperioodi teket on osad haiged seostanud ka mõne päeva pärast algava menstruatsiooniga, premenstruaalse sündroomiga (10–15%-l). Tsüklilise oksendamise sündroomiga patsiendid kogevad ka „merehaigust“ (10%-l) ning ka auto-, bussi-, lennuki- ja karussellisõidul tekib neil iiveldus ja oksendamine (2, 3, 6, 7).

Tsüklilise oksendamise sündroomiga ja migreeniga patsientidel on Salpietro kolleegidega aastal 2003 ja Zaki kolleegidega aastal 2009 kirjeldanud mitokondriaalse DNA mutatsioone, A3243G, 16519 C>T ja 3010 G>A (8, 9), mille tegelik tähendus tsüklilise oksendamise sündroomi ja ka migreeni patogeneesis on seni täpselt teadmata.

Tsüklilise oksendamise sündroomi perioodil on erinevad faasid

Esimene faas ehk oksendamisele eelnev, prodromaalperiood: võib esineda nõrkus-jõuetus, halb enesetunne, iiveldus, kahvatus; sel perioodil on kirjeldatud mao antrumi müoelektrilise aktiivsuse häiret (seedetrakti funktsioonihäiret) ning veres on kirjeldatud adrenaliini, adrenokortikotroopse hormooni, antidiureetilise hormooni, kortisooli, kasvuhormooni ja prolaktiini normist kõrgemat taset. Esinevad autonoomse närvisüsteemi muutused nervus symphaticus’e poolt: tahhükardia, naha veresoonte kontraktsioon, külm higi, ning nervus vagus’epoolt suurenenud süljevool. Oksendamise vallandumise vältimiseks on soovitatav eakohane korrapärane toitumine ja eakohane vedelikukoguse joomine, eakohane unerežiim vajaliku uneajaga ning kurnatuse vältimine.

Teine faas ehk oksendamise faas: tekib äge korduv oksendamine, kaasnevana võib esineda migreenilaadne peavalu, valguskartus, mürakartus, isutus, jõuetus, väsimus, kahvatus, suurenenud süljeeritus, iiveldus, halb enesetunne, kõhuvalu, kõhulahtisus, palavik, tahhükardia jt. Korduva kestva oksendamise tõttu võib patsiendil kujuneda dehüdratatsioon ning kuna ta iivelduse ja oksendamise tõttu juua ja süüa ei saa, võib ta vajada oksendamispuhust sümptomaatilist ravi (sh intravenoosset vedelikravi koos elektrolüütide korrektsiooniga).

Kolmas faas ehk oksendamisjärgne faas: oksendamine lõpeb, kaasnevad vaevused taanduvad (sh ei ole teada, mis lõpetab oksendamise ja mis siiski selle uuesti teatud aja möödudes vallandab).

NB! Oksendamise alarmsümptomid, mis ei ole iseloomulikud tsüklilise oksendamise sündroomile:

1. üldseisundi häirumine dünaamikas;
2. oksendamise progresseerumine kulus (oksendamishoogude/-perioodide pikenemine-tugevnemine-sagenemine; heaoluperioodide lühenemine / heaoluperioodidel vaevuste teke);
3. veri okses;
4. sapp okses;
5. kõhnumine (lastel ka vähene või puuduv kaaluiive);
6. teadvushäire, kõnnakuhäire jt neuroloogilisele patoloogiale viitavad kaasnevad vaevused ja sümptomid (NB! soovitatav on nendel haigetel neuroloogi konsultatsioon ja mõelda/uurida epilepsia, aju ekspansiivse protsessi jt võimalusele).

Oksendamine ei ole alati seedetraktiväljen­dus, seetõttu tuleb mõelda ka teistele oksendamisega seotud patoloogiatele, pöörates anamneesis tähele­panu oksendamise täpsele tekkele, olemusele, kulule ja kaas­nevatele sümptomitele ning objektiivse läbivaatuse andmetele. Nii kuuluvad ägeda oksendamisega kulgevate haiguste diferentsiaaldiagnoosi alla lisaks seedetraktihaigustele ägedad infektsioonhaigused (sh me­ningo­entsefaliit), neuroloogiline pato­loogia (sh epi­lep­sia, aju­tuu­mor), ainevahetushaigused (sh orgaanilised atsiduuriad, uurea tsükli häired, keskmise ahelaga rasvhapete oksüdatsiooni defektid), ka nefroloogilised, günekoloogilised, endokriin- ja ka psühhiaatrilised haigused (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10).

Kokkuvõtteks

Tsüklilise oksendamise sündroomi korral väärib rõhutamist oksendamise eripärane kulg: äkki algavad ja äkki lõppevad korduvad stereotüüpsed oksendamishood, mis ei progresseeru ajas ja kulus ning mille vaheaegadel on inimene terve ja kaebusteta. Kuna selle haigusseisundi täpne tekkemehhanism on senini teadmata, on ka ravi sümptomaatiline. Selle meditsiinimüsteeriumi olemuse mõistmiseks ja seega ka täpsete ravivõimaluste teadasaamiseks ja kasutuselevõtuks on oodatud edasised teadusuuringute tulemused.

Artikkel ilmus jaanuari Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. Gee S. On fitful or recurrent vomiting. Saint Bartholomew’s Hosp Rep 1882; 18: 1–6.
2. Fitzpatrick E, et al The incidence of cyclic vomiting syndrome in children: population-based study. Am J Gastroenterol 2008; 103: 991–995.
3. Hikita T, et al. Cyclic vomiting syndrome in infants and children: A clinical follow-up study. Pediatr Neurol 2016; 57: 29–33.
4. Benninga MA, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterol 2016; 150: 1443–1455.
5. Hyams JS, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: children and adolescents. Gastroenterology 2016; 150: 1456–1468.
6. Li BU, et al. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition consensus statement on the diagnosis and management of cyclic vomiting syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47: 379–393.
7. Fleisher DR, et al. The cyclic vomiting syndrome: a report of 71 cases and literature review. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 17: 361–369.
8. Salpietro CD, et al. A mitochondrial DNA mutation (A3243G mtDNA) in a family with cyclic vomiting syndrome. Eur J Pediatr 2003; 162: 727–728.
9. Zaki EA, et al. Two common mitochondrial DNA polymorphisms are highly associated with migraine headache and cyclic vomiting syndrome. Cephalalgia 2009; 29: 719–728.
10. Gelfand AA, et al. Cyclic vomiting syndrome versus inborn errors of metabolism: a review with clinical recommendations. Headache Currents 2016; 1: 215–221.