Krooniline pankreatiit – värske pilk hästi tuttavale haigusele

Autor: Rita Rudõka,arst-resident sisehaiguste erialal, Tartu Ülikooli Kliinikum, sisekliinik

Krooniline pankreatiit (KP) on üsna levinud krooniline haigus, millele on iseloomulik terve rida tüsistusi. Ägedad olukorrad diagnoositakse enamasti kiiresti, kuna tugev valu ja üldseisundi halvenemine sunnivad patsienti meditsiinilist abi otsima. Kahe silma vahele jäävad aga need tüsistused, mis ei hüüa tulles: eksokriinne puudulikkus, diabeet, alatoitumus, pahaloomulisus. Ülemaailmselt jätab KP-haigete ravi ja jälgimine paremat soovida ning seda vähemalt osaliselt kvaliteetsete uuringute ja tõenduspõhiste juhiste vähesuse tõttu. Käesolev artikkel pakub värsket pilku KP-le ning mitme Ameerika ja Euroopa assotsiatsioonide soovitustele selle haiguse käsitlemisel.

Epidemioloogia ja etioloogia

Euroopa riikides on haigestumus 5–10 uut juhtu 100 000 elaniku kohta aastas ning levimus 120 juhtu 100 000 elaniku kohta. Keskmine vanus diagnoosimisel on 35–55 eluaastat ning meestel esineb haigust 1,5–3 korda sagedamini kui naistel. (1–4)

Etioloogia kirjeldamiseks on loodud mitu süsteemi, neist sagedamini kasutatakse TIGAR-O süsteemi (vt tabel 1) (1).

Enamasti (60%-l) tekib KP pärast ühekordse raske ägeda pankreatiidi või korduvate kergemate ägedate pankreatiitide põdemist. Kõige sagedasem kroonilise pankreatiidi põhjus (70–80%-l) on kahtlemata alkoholi liigtarvitamine. Suitsetamisega kaasneb ligi kolmekordne risk haigestuda KP-sse. Ligikaudu 30%-l jääb põhjus ebaselgeks ehk tegemist on idiopaatilise pankreatiidiga. Umbes 5% juhtudest on põhjustatud pärilikest pankreatiitidest. Teised põhjused on hüperkaltseemia (näiteks primaarse hüperparatüreoosi korral), hüpertriglütserideemia, autoimmuunne haigus. Pankreatiidini viiv pankreasejuha obstruktsioon võib olla põhjustatud pahaloomulisest kasvajast või anatoomilisest iseärasusest. (1, 2, 5)

Etioloogia selgitamine on üpris oluline, kuna erineva põhjusega KP kulg, ravi ja prognoos võivad oluliselt erineda. Ei tasu kohe eeldada, et KP põhjus on alkohol, kui patsient tunnistab soovitatust rohkemat alkoholi tarvitamist (2). Kui etioloogia jääb ebaselgeks või tegemist on < 35-aastase patsiendiga, on näidustatud geneetiline uurimine; < 20-aastastel ja kõigil ebaselge põhjusega KP-ga haigeil tuleb välistada ka tsüstiline fibroos (3).

Kliiniline pilt

Juhtiv sümptom on ülakõhuvalu, mis kiirgub vöökujuliselt selga, tugevneb pärast söömist ja leeveneb ettepoole kummardades. KP kulgeb valutult umbes 6–20%-l haigetest (3, 4). Ülejäänud sümptomid tulenevad KP tüsistustest.

Diagnoosimine ja ravi

KP-i diagnoosimisel on oluline osa anamneesil, kliinilisel pildil ja radioloogilistel uuringutel. Laboratoorsete analüüside roll on väga tagasihoidlik, kuna muutused on tavaliselt minimaalsed ja ebaspetsiifilised (4).

Lisaks kõhuvalu ja seedehäirete iseloomule tuleb patsienti küsitleda alkoholi tarvitamise, suitsetamise ja varem esinenud pankreatiitide osas, uurida pankreatiidi esinemist suguvõsas (1).

Esmavaliku-uuringuna soovitatakse kõhukoopa kompuutertomograafiat, mis võimaldab diagnoosida ka KP-d simuleerivaid haigusi ja KP tüsistusi, kuid ei pruugi tabada väga varajases faasis või kergekujulist haigust. Teise valiku uuring on kõhunäärme magnettomograafia või magnetresonants-kolangiopankreatograafia (MRCP) ning seejärel vajadusel endoskoopiline ultraheliuuring (EUS) ja endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia (ERCP). KP diagnoosimist kõhukoopa ultraheliuuringu abil piirab sageli mitu asjaolu: tegija kogemus, suboptimaalne nähtavus (soolegaas, rohke rasvkude), liiga väikesed (< 2 mm) kaltsifikaadid. Pikemat aega kestnud haiguse korral aga õnnestub ultraheliuuringuga visualiseerida kaltsifikaate ligi 40%-l juhtudest, mistõttu võiks esmatasandil sellest uuringust siiski alustada. Spetsiifiline leid visualiseerival uuringul kinnitab KP diagnoosi. (1–5)

KP-l puudub spetsiifiline ravi, fibroosi ja kaltsifikaatide näol on tegemist pöördumatute muutustega. Suitsetamise ja alkoholi tarvitamise lõpetamisega on võimalik ennetada KP ägenemist, haiguse progressiooni ja tüsistuste teket. (1, 2)

Tüsistused

KP-haigetel on suur risk tüsistuste kujunemiseks. KP ägenemiste, pseudotsüstide tüsistuste ja obstruktsiooni korral on tavaliselt tegemist erakorraliste seisunditega, mille ravi juhib eriarst. Krooniline valu, eksokriinne ja endokriinne puudulikkus ning alatoitumus arenevad hiilivalt ning nende käsitlus toimub sageli perearstikeskuses.

Pseudotsüstid ja obstruktsioon

Pseudotsüste tekib elu jooksul 20–40%-l KP-haigetest, enamasti alkohoolse geneesi korral (70–78%). Pankreatiidi ägenemise ajal tekkinud tsüstidest 40% kaob spontaanselt, kuid 20% vajab tüsistuste tõttu sekkumist; krooniliste pseudotsüstide tüsistusi tekib umbes kahel kolmandikul. Pseudotsüsti tüsistuste hulka kuuluvad tsüsti infitseerumine, veritsus või ruptuur, surve naaberorganitele. Tüsistusi lahendatakse endoskoopilise ja perkutaanse drenaažiga või kirurgiliselt. Asümptomaatilised komplitseerumata psedotsüstid ei vaja ravi suurusest sõltumata. (2, 3)

Kõhunäärmejuha kivid ja striktuurid võivad põhjustada obstruktsiooni, tugevat kõhuvalu ja kolangiiti, mistõttu vajavad enamasti lahendamist endoskoopiliselt (kivide eemaldamine, stentimine) või kirurgiliselt. (1–3)

Krooniline valu

KP-ga kaasneva valu ravi on üks korralik katsumus. Valu tuleneb nii struktuursetest muutustest kõhunäärmes kui ka kesknärvisüsteemi sensitisatsioonist perifeersete stiimulite suhtes. On tehtud kindlaks, et suitsetamisest ja alkoholist loobumine vähendab valu. Medikamentoosses valuravis tuleb lähtuda tavalisest valuredeli põhimõttest – alustada paratsetamoolist ja NSAID-ist ning tõhustada ravi vastavalt vajadusele. Enamus kroonilise valuga patsiente vajab ühel hetkel opioide, mis on efektiivsed ja odavad, kuid võivad tekitada sõltuvust (eriti alkoholi liigtarvitajal ja suitsetajal) ning gastrointestinaalseid kõrvaltoimeid. Antidepressandid pole uuringutes väga efektiivseteks osutunud; head efekti on saadud pregabaliiniga, kuid mitte gabapentiiniga. On võimalik teostada ka närvipõimiku blokaade, seljaaju elektrilist stimulatsiooni, transkraniaalset magnetstimulatsiooni ja isegi kõhunäärme siirdamist. (1, 3, 4)

Vajadusel saab abi küsida valuraviarstilt.

Eksokriinne puudulikkus

Kõhunäärme eksokriinse puudulikkuse (ingl pancreatic exocrine insufficiency, PEI) all mõeldakse ebapiisavat kõhunäärme ensüümide ja/või naatriumbikarbonaadi eritust. PEI esineb 40–75%-l KP-haigetest ning alkoholi tarvitamine ja suitsetamine suurendavad riski (1). Alkohoolse KP-ga patsientidel areneb raske PEI umbes 10–15 aastat pärast KP diagnoosi, teiste vormide korral oluliselt hiljem (3).

Kõhunääre suudab kompenseerida kerget kuni mõõdukat puudulikkust, mistõttu kliiniliselt oluline steatorröa avaldub alles siis, kui on häiritud 90% eksokriinsest funktsioonist. Seega jääb PEI kergem vorm sageli diagnoosimata, põhjustades samal ajal rasvlahustuvate vitamiinide defitsiite ja alatoitumust. Steatorröaga patsiendid kaebavad kõhupuhitust, kaalulangust ja suurenenud roojamissagedust, iste on seejuures õline, suuremahuline ega lähe hästi alla, kui vett peale tõmmata. Lisaks võib esineda rasvlahustuvate vitamiinide (A, E, K, D) puudusest tingitud sümptomeid. Pikalt kestnud PEI korral tekivad neerukivid, neerupuudulikkus, kognitiivse võimekuse vähenemine (3). Sagedane probleem on osteopeenia ja osteoporoos (65%-l haigetest) (4).

Rasket PEI-d saab diagnoosida tüüpilise kliinilise pildi alusel. Diagnoosi kinnituseks võib pidada ka suhteliselt kiiret (4–6 nädalaga) sümptomite paranemist pankrease ensüümide asendusravi alustamise järel. Kerget kuni mõõdukat PEI-d saab diagnoosida aga ainult funktsionaalse uuringu abil. Kliinilises praktikas kasutatakse enamasti elastaas-1 määramist roojast – uuring on kättesaadav, kergesti teostatav, suure tundlikkusega (65–100%). Kahjuks puudub kindel konsensus elastaasi diagnostilise taseme osas; enamasti peetakse diagnostiliseks elastaasi väärtust < 200 µg/g (1). Iga värskelt diagnoositud KP-ga patsienti tuleks PEI suhtes sõeluda (3, 4).

PEI raviks on pankrease ensüümide asendusravi (ingl pancreatic enzyme replacement therapy, PERT). Ravi alustamisel peaks lipaasi annus olema vähemalt 40 000–50 000 ühikut iga täisväärtusliku toidukorraga ja pool sellest annusest vahepaladega, ravimit tuleb võtta koos toiduga. Kui sümptomid ja toitumuslik staatus PERT-iga ei parane, tuleb annust suurendada 2–3 korda või lisada raviskeemi prootonpumba inhibiitor (liialt happeline keskkond inaktiveerib pankrease ensüüme). Kui seis ikka ei parane, tuleb otsida muud alatoitumuse põhjust. (1, 3)

Endokriinne puudulikkus

Pankreatogeenne diabeet ehk tüüp 3c diabeedi asemel diagnoositakse KP-patsientidel sageli ekslikult 2. tüüpi diabeet. Krooniline pankreatiidiga patsiendi risk elu jooksul haigestuda 3c tüüpi diabeeti on erinevate uuringute alusel 25–90% ning see kujuneb keskmiselt keskmiselt viis aastat pärast krooniline pankreatiidi diagnoosimist. (2, 4, 6, 7)

Pankreatogeense diabeedi endokrinopaatia on keerukam kui teiste diabeedivormide korral – progresseeruv insuliinidefitsiit koos häiritud glükagoonivastusega hüpoglükeemiale tekitab väga ebastabiilse veresuhkruprofiili, mille tulemus on sageli püsivalt dekompenseerunud diabeet koos raskete hüpoglükeemiatega. Tüüp 3c diabeetikutel on kirjeldatud nii diabeetilist ketoatsidoosi kui hüperglükeemilist hüperosmolaarset seisundit. (2)

Tüüp 3c diabeedi diagnostiliste kriteeriumite osas puudub kindel konsensus, kuid olemasolevate soovituste kohaselt peavad olema täidetud diabeedi diagnoosikriteeriumid, peab olema radioloogiliselt tõestatud KP, välistatud insuliiniresistentsus ja 1. tüüpi diabeet (7). Insuliini ja/või C-peptiidi tasemete määramine abistab 2. tüüpi diabeedist eristamisel ning 1. tüüpi diabeeti saab välistada autoantikehade määramisega (8).

Häid juhiseid tüüp 3c diabeedi ravi osas pole. Kui hüperglükeemia on tagasihoidlik ja on kahtlus kaasuvale insuliiniresistentsusele, võiks alustada ravi metformiiniga. Jätkuva alkoholitarvitamise korral aga on metformiin vastunäidustatud suure laktatsidoosiriski tõttu. Vähemalt 50% patsientidest jõuab siiski ühel hetkel insuliinravini, mille põhimõtted on samad, mis 1. tüüpi diabeedi korral. Raske alatoitumuse korral on insuliin esmavalik tänu oma anaboolsele efektile. Muid diabeediravimeid KP korral ei soovitata kas oluliste kõrvaltoimete (sh pankreatiit) või suure hüpoglükeemiariski tõttu. PERT ja D-vitamiini asendus võivad mõjuda soodsalt veresuhkrutaseme stabiilsusele. (2, 3, 8)

Alatoitumus

PEI, isutus ja oksendamine, alkoholi kuritarvitamine ning diabeet soodustavad KP-patsientidel alatoitumuse teket. Uuringute põhjal esineb keskmist kuni suurt riski alatoitumuse tekkeks 31,5%-l KP-haigetest. (3, 9)

Rasvlahustuvate vitamiinide defitsiite on juba mainitud. Kahjuks ei ole A-, E- ja K-vitamiinid kliinilises praktikas määratavad ning on väga vähe uuringuid, mis käsitleks nende vitamiinide asendusravi. D-vitamiini annused KP-patsientidel võivad olla üsna suured (500–1500 RÜ päevas). Vesilahustuvate vitamiinide defitsiite esineb vähem, kuid PEI-ga haigetel on dokumenteeritud B12-vitamiini ja foolhappe puudust, alkoholi kuritarvitamise korral ka tiamiini puudust. Mikroelementidest võib esineda raua, magneesiumi, seleeni ja tsingi defitsiiti. (3, 9)

Normkaalus patsientidele tuleks tuletada meelde tervisliku toitumise põhimõtteid, PEI esinemisel on oluline PERT. Alatoitunud patsiendile sobivad sagedased, energia- ja valgurikad toidukorrad. Kuna rasvad on väga oluline energiaallikas, võib nende sisaldust toidus piirata vaid äärmisel juhul, kui adekvaatse PERT-i ja PPI-raviga ei õnnestu sümptomeid kontrollida. On soovitatav vältida suure kiudainesisaldusega toite, kuna kiudained võivad lisada kõhupuhitust, suurendada väljaheite mahtu ja rasvasisaldust ning arvatavasti vähendada PERT-i efektiivsust. Kui alatoitumust ei õnnestu siiski ära hoida, tuleb kaaluda suukaudseid toitmisravipreparaate ning raskematel juhtudel tulevad arvesse ka enteraalne ja parenteraalne toitmisravi. (3, 9)

Pahaloomulisus

Pankreasevähk on pahaloomulistest kasvajatest sageduselt 11. kohal kogu maailmas ja setsmendal kohal vähist tingitud surma põhjustest. Keskmine viie aasta elulemus on alla 5%. Kõhunäärmevähk tekib umbes 4%-l KP-haigetest. Päriliku pankreatiidiga haigetel on kõhunäärmevähi risk 50–70 korda suurem kui üldpopulatsioonis ja risk haigestuda kõhunäärmevähki elu jooksul kuni 40%. Teiste etioloogiatega KP korral on risk 10–13 korda tavapopulatsiooni omast suurem. Intraduktaalseid papillaarseid mutsinoosseid neoplasme (IPMN) peetakse prekantseroosseteks muutusteks, maliigsuse tekkerisk võib olla kuni 52–95%. Suitsetamisest ja alkoholi tarvitamisest loobumine vähendab kohunäärmevähi tekkeriski. (2, 3, 4, 6)

Jälgimine

Vähemalt kord aastas (vajadusel sagedamini) on soovitatav hinnata patsiendi toitumuslikku seisundit ning määrata D- ja B12-vitamiini, magneesiumi ja raua taset, ülejäänud vitamiinide ja mineraalide defitsiitide tõenäosust hinnata kliinilise pildi alusel. Toitumusliku staatuse hindamisel ei piisa üksnes KMI dokumenteerimisest, kuna nii võib jääda ülekaalulise patsiendi sarkopeenia kahe silma vahele; võimalusel soovitatakse kasutada muid antropomeetrilisi parameetreid (rasvavoldi paksus, käe pigistusjõud jne). (3, 9)

PEI tõenäosust tuleb samuti hinnata kord aastas ning kahtluse korral määrata elastaasi. PEI-ga patsientidel soovitatakse kontrollida luutihedust kahe aasta tagant.

Glükeeritud hemoglobiini (HbA1c) tuleks kontrollida kõigil haigeil kuue kuu tagant (2).

Puudub konsensus suure vähiriskiga haigete sõelumise osas, mistõttu tuleb olla eriti tähelepanelik KP-patsiendi kliinilisel jälgimisel. Igasugune muutus valu iseloomus, suurenenud kaalulangus, ikterus peaks perearsti valvsaks muutma. Järsk endokriinse puudulikkuse teke (eriti koos kaalulangusega) võib olla duktaalse adenokartsinoomi tunnus. (1, 2, 4)

Kokkuvõte

KP on väljaravimatu haigus, millel on mitmeid raskeid tüsistusi. Osad tüsistused avalduvad ägeda haigestumisena ja saavad suhteliselt kiirelt diagnoositud, kuid osad arenevad hiilivalt ning jäävad sageli õigel ajal avastamata, samas põhjustades patsiendi tervise ja elukvaliteedi halvenemist. Iga värskelt diagnoositud KP korral tuleb täpsustada haiguse etioloogia ning teha tüsistuste (diabeedi, PEI, alatoitumuse) sõelumine. PEI käsitlemisel on oluline korrektne PERT (adekvaatne annus, õige manustamisviis) ja vajadusel PPI-ravi. Pankreatogeense diabeedi ravis võib kasutada metformiini ja insuliini; tuleb kindlasti arvestada suure hüpoglükeemiariskiga. Kuna KP-haigetel on suur pankreasevähi tekkerisk, tuleb alarmeerivate sümptomite ilmnemisel suunata patsient viivitamatult eriarsti vastuvõtule. Patsiendi jälgimine peaks olema regulaarne ja süstematiseeritud, kui patsiendi ravisoostumus seda vähegi võimaldab, ning keerulisemate juhtude korral on eriarsti konsultatsioon igati õigustatud.

Artikkel ilmus juuni Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. Gardner TB, Adler DG, Forsmark CE, Sauer BG, Taylor JR, Whitcomb DC. ACG Clinical Guideline: Chronic Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2020 Mar; 115 (3): 322–339.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Pancreatitis: diagnosis and management. 5 September 2018. NICE Guideline No. 104. https://www.nice.org.uk/guidance/ng104.
3. Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017 Mar; 5 (2): 153–199.
4. Barry K. Chronic Pancreatitis: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2018 Mar 15; 97 (6): 385–393.
5. Conwell MD, Darwin L, et al. American Pancreatic Association Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis: evidence-based report on diagnostic guidelines. Pancreas 2014; 43 (8): 1143–1162.
6. Ilic M, Ilic I. Epidemiology of pancreatic cancer. World J Gastroenterol. 2016; 22 (44): 9694–9705.
7. Hart PA, Bellin MD, Andersen DK, et al. Type 3c (pancreatogenic) diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016 Nov; 1 (3): 226–23
8. Ewald N, Hardt PD. Diagnosis and treatment of diabetes mellitus in chronic pancreatitis. World J Gastroenterol. 2013 Nov 14; 19 (42): 7276–7281.
9. Arvanitakis M, Ockenga J, Bezmarevic M, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clin Nutr. 2020 Mar; 39 (3): 612–631.

Tabel 1. TIGAR-O klassifikatsiooni variant (1)