Keskpidise närvi pitsumise põhjused ja ravivõimalused

Autor: Tarmo Areda, neurokirurg-ülemarst, keskuse juhataja, Põhja-Eesti Regionaalhaigla neurokirurgiakeskus. Artikkel ilmus novembri Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Perearsti artiklitele, sh arhiivile saad ligipääsu tellides ajakirja siit!

Mediaannärv tekib õlavarre närvipõimiku lateraalse ja mediaalse väädi ühinemisel ning kätkeb endas närvikiude C6-Th1 närvijuurtest (osadel indiviididel ka C5).

Motoorsed funktsioonid: innerveerib küünarvarre eesmise ruumi painutajaid ja pronaatoreid (v.a m. flexor carpi ulnaris ja osa m. flexor digitorum profundus’est, mis saavad innervatsiooni küünranärvilt). Lisaks innerveerib thenar’i lihaseid ja kahte lateraalsemat m. lumbricales’t (II ja III sõrmel).

Sensoorsed funktsioonid: peopesa nahaharu (ramus palmaris cutaneus) innerverib peopesa lateraalset osa I–III (IV) kämblaluu ulatuses ja sõrmede nahaharu (ramus digitorum cutaneus) innerveerib I–III sõrme otsi ja pihkmisi pooli ning osaliselt sama ala ka IV sõrmel III sõrme poolsel küljel.

Seega tekitab keskpidise närvi pitsumine sümptomeid eespool nimetatud motoorsetes ja sensoorsetes funktsioonides, sõltuvalt pitsumise asukohast. Sellest tulenevalt saab toopilise diagnostika põhimõtteid järgides mediaannärvi pitsumist üsna täpselt diagnoosida anamneesi ja haige kliinilise uurimisega, instrumentaalsetel uuringutel on eelkõige abistav roll keerukamate juhtude korral.

Keskpidise närvi mittetraumaatilise pitsumise sagedasimad variandid proksimaalselt distaalsele

Struthersi ligament (õlavarre distaalses osas)

Suprakondülaarne jätke esineb 0,7–2,7%-l inimestest, see on 5–7 cm õlavarreluu mediaalsest epikondüülist kõrgemal asuv anatoomiline variant. Struthersi ligament võib esineda ühendava sillana suprakondülaarse jätke ja mediaalse epikondüüli vahel. Keskpidine närv ja õlavarrearter kulgevad selle all (1). Enamasti on tegemist asümptomaatilise anatoomilise variandiga, kuid see võib anda tüüpilisi mediaannärvi pitsumise nähte (2).

Pronator teres’e sündroom (küünarvarre proksimaalses osas)

Korduvad pronatsioonid tugevalt painutuses olevate sõrmedega (tavaliselt on midagi haardes) põhjustavad mediaannärvi pitsumise m. pronator teres’e kahe pea vahele (3). Sümptomid on ebamäärane valu, küünarvarre lihaste kiire väsimine, sõrmede haarde nõrgenemine ning halvasti lokaliseeritavad paresteesiad 1.–2. sõrmes. NB! Puudub sümptomaatika öine ägenemine. Peopesavalu erineb karpaalkanali sündroomi valust, kuna ramus palmaris cutaneus hargneb enamasti enne randme ristisidet (ligamentum transversarium carpalis s. retinaculum flexorum) ja kulgeb selle pealt ning ei ole haaratud RKS-i korral. Esmane ravi on rahu andmine ja pronatsiooni vältimine. Kirurgiline ravi tuleb kõne alla nendel juhtudel, mis konservatiivse raviga ei parane või kui korduvad pronatsioonid ei ole välditavad.

N. interosseus anterior’i neuropaatia (küünarvarre keskosas)

N. interosseus anterior on keskpidise närvi motoorne haru, mille pitsumisega ei kaasne sensoorseid sümptomeid. Küll aga tekib kolme innerveeritava lihase nõrkus:
1) m. flexor digitorum profundus, II ja III sõrme distaalsete lülide painutuse nõrkus,
2) m. flexor pollicis longus, pöidla distaalse lüli painutuse nõrkus,
3) m. pronator quadratus, keeruline kliiniliselt tuvastada.
Moodustab alla 1% ülajäseme mononeuropaatiatest (4). Enamasti on põhjus otsene küünarvarre trauma, teiste põhjustena tulevad arvesse veenipunktsioon, küünarvarre kipslahas, küünarkarkude kasutamine, neuralgiline amüotroofia, isoleeritud neuriit, skeleti-lihassüsteemi anomaaliad. Esineb positiivne „pinch“ sümptom, kus distaalsete lülide painutuse nõrkuse tõttu ei ole patsient võimeline 1. ja 2. sõrmega moodustama ringi ehk OK märki.

Harva esinemissageduse tõttu kindlaid kirurgilise ravi kriteeriume ei ole. Esmalt soovitatakse 8–12 nädalat jälgida. Kui iseeneslikku paranemist ei teki, tuleks kuvamisuuringutel välistada n. interosseus anterior’i mehaaniline kompressioon. Selge kompressiooni olemasolul on soovitatav kohe kirurgiline ravi. (5)

Karpaalkanali sündroom (randmel)

Kõige sagedasem mononeuropaatia tekib kohas, kus keskpidine närv on suhteliselt liikuva liigese juures pakitud tihedalt teiste liikuvate struktuuride vahele, randme- ehk karpaalkanalis. Otsene põhjus on ümbritsevate struktuuride surve närvile. Hiljem võib sellega kaasneda demüelinisatsioon (6) ja ka närvi isheemia (7).

Karpaalkanali sündroom esineb 4–5%-l maailma rahvastikust (8), naiste-meeste suhe on 4 : 1. Klassikalise karpaalkanali sündroomi põhjused jagunevad kolme rühma.

1. Trauma:

1) korduvate stereotüüpsete liigutuste trauma, enamasti seotud elukutsega. Varem tuntud kui „lüpsjakäsi“ (kahepoolne);
2) otsene pidev surve randmekanalile, tänapäeval tuntud ka kui „hiirekäsi“ (dominantsel käel);
3) vibreerivate käsitööriistade kasutamine.

Ka artikli autori praktikas on jõudnud kirurgilisele ravile väga erinevate elukutsete esindajaid, kellel ühiseks nimetajaks ülalnimetatud tegurid: lüpsja, hambaarstid ja -tehnikud, kiviraidur, viltija jne.

2. Keha vedelikusisaldust mõjutavad ja muud süsteemsed põhjused:

1) rasvumine;
2) suhkurtõbi;
3) rasedus;
4) krooniline neerupuudulikkus;
5) reumatoidartriit ja muud reumaatilised põletikud;
6) hüpotüreoidism;
7) amüloidoos.

3. Neeruasendusravil olevad küünarvarre tehisliku arteriovenoosse fistuliga patsiendid

Sümptomid ja uuringud.

1. Iseloomulikud sümptomid on pikkamööda tekkiv öine labakäte düsesteesia ja paresteesia peopesas ja sõrmedes, kolme ja poole kämblaluu ning sõrme alal kattudes keskpidise närvi innervatsioonialaga. Sümptomid süvenevad randme liikumatusega (nt une ajal, telefoniga rääkides, autot juhtides, raamatut lugedes) ja tekitavad instinktiivset soovi labakätt raputada, millega ajutiselt surve närvile väheneb ja närvi verevarustus paraneb. Raskematel juhtudel kujuneb thenar’i atroofia ning labakäe nõrkus ja kohmakus, eriti peenmotoorikat nõudvatel tegevustel (nööpimine, kõrvarõngaste kasutamine, tõmblukkude kasutamine, ka purgikaante avamine jne).
2. Phaleni test: painutades 30–60 sekundi jooksul rannet 90 kraadi tekib valu või paresteesia. Positiivne 80%-l juhtudest (9).
3. Tineli sümptom: karpaalkanali mõõdukal perkussioonil tekkiv valu ja paresteesia distaalsemal mediaannärvi alal. Positiivne 60%-l juhtudest ja võib esineda ka muude põhjuste korral, mistõttu pole eriti usaldusväärne.
4. Hüpalgeesia kolme ja poole kämblaluu ning sõrme alal pihkmiselt.
5. Esimese ja viienda sõrme opositsioonijõu nõrkus.

Ägeda algusega kaebused ei ole klassikalisele karpaalkanali sündroomile tüüpilised ja neil juhtudel tuleks mõelda võimalikule tromboosile (< 10%-l inimestest esineb persisteeriv mediaanarter) ja randmepiirkonna hematoomile.

Ka värskeimate metanalüüside tulemused osutavad, et karpaalkanali sündroomi diagnoosimiseks ei ole ühte spetsiifilist uuringut ja diagnoos peaks sündima anamneesi, patsiendi läbivaatuse ning uuringute koosmõjul (10). Sama käib ka instrumentaalsete uuringute kohta, kus nii neurofüsioloogilistel (ENMG) kui ka radioloogilistel (UH, MRT) uuringutel võib olla üle 10% valepositiivseid või valenegatiivseid tulemusi, mistõttu ei saa raviotsuste tegemisel ainuüksi nendele toetuda (11), ent abiuurimismeetoditena on nad loomulikult vajalikud, eriti pitsumiskoha täpsemal lokaliseerimisel ja närvikahjustuse raskuse tuvastamisel. Eeltoodust saab ka järeldada, et vaid ühte spetsiifilist uuringut või abiuuringut pole õige raviotsuse kriteeriumiks võtta.

Diferentsiaaldiagnostiliselt tuleks mõelda järgnevale.

1. Tsentraalsemale põhjusele: kaela radikulopaatia, eriti C6 juure osas sarnaneb kliiniliselt randmekanali sündroomiga, erinevuseks provotseerumine kaela liigutamisel ja tundehäire lokaliseerumine dermatoomile, mitte perifeerse närvi varustusalale. Samuti levivad sensoorsed sümptomid haiguse süvenedes radikulopaatia korral proksimaalsemalt distaalsele ja perifeerse neuropaatia korral enamasti distaalselt proksimaalsele.
2. Ülemise rindkereava (thoracic outlet) sündroomile: sel juhul atrofeeruvad pigem teised labakäe lihased, mitte thenar’i piirkond, ja sensoorsed sümptomid lokaliseeruvad pigem käelaba ja küünarvarre ulnaarsele küljele.
3. De Quervaini sündroomile ja muudele tenosünoviitidele, mis annavad valu, kuid mitte puutetundlikkuse häiret, neurograafia on enamasti normis.
4. Randmeliigeste reumaatilistele protsessidele, millega sageli kaasneb palpatoorne valu laiemal alal kui närvi projektsioonil. Valu ägeneb liigutustel ja leebub rahuolekus.

Ravi

Konservatiivne ravi

Keskpidise närvi pitsumise kergemate vormide või mööduva põhjuse (nt raseduse ja sünnitusjärgsete kaebuste) korral sobib alustada konservatiivsest ravist:

1) randme lahastamine neutraalasendis, efektiivne üle 80%-l (12);
2) kortikosteroidisüstid karpaalkanalisse – sümptomid leevenevad üle 75%-l juhtudest (13), kuid 33%-l juhtudest tekivad taas kaebused 15 kuu jooksul, oluliselt suurem on kõrvaltoimete risk;
3) füsioteraapia – abi võib olla spetsiifilistest harjutustest, samas tuleks vältida randme liigsest koormamist.

Nende võtetega peaks tekkima paranemine 2–6 kuu jooksul ja saavutama tipu kolme kuu pärast (14, 15). Mittesteroidsete põletikuvastaste vahendite, diureetikumide ja vitamiin B6 kasutamise efektiivsus pole uuringutel tõendamist leidnud (16–18).

Kirurgiline ravi

Randmekanali sündroomi kirurgiline ravi on näidustatud raskemate vormide korral, näiteks kui esineb üks järgmistest (13):

1) thenar’i nõrkuse ja atroofiate korral;
2) hüpalgeesia ja häirivad paresteesiad;
3) kaebused > 1 aastat;
4) närvikahjustus neurograafial.

Operatsioonimeetoditena on kasutusel traditsiooniline lahtine meetod või endoskoopiline meetod, viimane seostub väiksema opitrauma ja keskmiselt nädala võrra varasema tööle naasmisega (19). Mõlema meetodi korral on eesmärk randme ristisideme ehk retinaculum flexorum’i läbilõikamine, millega dekomprimeerub randmekanal ja väheneb surve keskpidisele närvile. Mõlemad meetodid on kaebuste leevendamisel võrdselt efektiivsed (hea tulemus 70–90%-l juhtudest) (19, 20).

Raskematel juhtudel on kirurgilise ravi eesmärk teinekord ka patsiendi vaevuste süvenemise peatamine või aeglustamine.

Levinumad kirurgilise ravi tüsistused on (21):

1) valuliku neuroomi teke sensoorsete harude vigastamisel,
2) thenar’it innerveeriva motoorse haru kahjustamine,
3) otsene närvivigastus,
4) valuliku armi teke ja/või närvi fikseerumine armkoesse,
5) pindmise arteriaalse kaare vigastus,
6) haava infitseerumine,
7) operatsioonijärgne hematoom,
8) kompleksne regionaalne valusündroom.

Kokkuvõtteks

Kuivõrd käsi on inimese tähtsaim tööorgan ja maailma universaalseim tööriist, on oluline, et karpaalkanali sündroomi operatsioon toimuks hästi koolitatud ja kogenud spetsialistide juures. Eestis on nendeks spetsialistideks neurokirurgid või käekirurgiale spetsialiseerunud ortopeedid. Kaasuvate haiguste või diferentsiaaldiagnostiliste probleemide korral tuleks haiged suunata vastavalt probleemi olemusele: kaasuva radikulopaatia või muu närvisüsteemikaebuse korral neurokirurgile, kaasuva randme-labakäe muskuloskeletaalse probleemi (trauma anamneesis, tenosünoviit, Dupuytreni kontraktuur) korral käekirurgile. Patsiendi aitamist lihtsustab ja kiirendab hästi vormistatud e-konsultatsioon, kus on ära toodud nii anamnees, kliiniline leid ja spetsiifiliste uuringute tulemused kui ka seni teostatud ravi ja selle mõju.

Kasutatud kirjandus

1. Struthers John. On some points in the abnormal anatomy of the arm. Br. Foreign Medico-Chir Rev 1854; 13: 523–533.
2. Caetano EB, Sabongi JJ Neto, Vieira LA, et al. Struthers' ligament and supracondylar humeral process: an anatomical study and clinical implications. Acta Ortop Bras 2017 Jul-Aug; 25 (4): 137–142. doi: 10.1590/1413-785220172504168330. PMID: 28955169; PMCID: PMC5608727.
3. Seyffarth H. Primary myoses in the M. pronator teres as cause of lesion of the N. medianus (the pronator syndrome). Acta Psychiatr Neurol Scand Suppl 1951; 74: 251–254.
4. Nigst H, Dick W. Syndromes of compression of the median nerve in the proximal forearm (pronator teres syndrome; anterior interosseous nerve syndrome). Arch Orthop Trauma Surg 1979; 93: 307–312.
5. Nagano A. Spontaneous anterior interosseous nerve palsy. J Bone Joint Surg Br 2003 Apr; 85 (3): 313–318.
6. Uchiyama S, Itsubo T, Nakamura K, et al. Current concepts of carpal tunnel syndrome: pathophysiology, treatment, and evaluation. J Orthop Sci 2010; 15: 1–13.
7. Werner RA, Andary M. Carpal tunnel syndrome: pathophysiology and clinical neurophysiology. Clin Neurophysiol 2002; 113: 1373–1381.
8. Chammas M, Boretto J, Burmann LM, et al. Carpal tunnel syndrome – part I (anatomy, physiology, etiology and diagnosis). Rev Bras Ortop 2014; 49: 429–436.
9. Phalen GS. The carpal-tunnel syndrome. Clinical evaluation of 598 hands. Clin Orthop Relat Res 1972 Mar-Apr; 83: 29–40.
10. Ozdag Y, Hu Y, Hayes DS, et al. Sensitivity and Specificity of Examination Maneuvers for Carpal Tunnel Syndrome: A Meta-Analysis. Cureus 2023 Jul 24; 15 (7).
11. Bennett OM, Sears ED. The Impact of Reference Standard on Diagnostic Testing Characteristics for Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review. Plast Reconstr Surg Glob Open 2023 Jul 3; 11 (7).
12. Burke DT, Burke MM, Stewart GW, et al. Splinting for carpal tunnel syndrome: in search of the optimal angle. Arch Phys Med Rehabil 1994 Nov; 75 (11): 1241–1244.
13. Katz JN, Simmons BP. Clinical practice. Carpal tunnel syndrome. N Engl J Med 2002 Jun 6; 346 (23): 1807–1812.
14. Wipperman J, Goerl K. Carpal tunnel syndrome: diagnosis and management. AmFam Physician 2016; 94: 993–999.
15. Shi Q, MacDermid JC. Is surgical intervention more effective than non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome? A systematic review. J Orthop Surg Res 2011; 6: 17.
16. Huisstede BM, Hoogvliet P, Randsdorp MS, et al. Carpal tunnel syndrome. Part I: effectiveness of nonsurgical treatments – a systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91: 981–1004.
17. Piazzini DB, Aprile I, Ferrara PE, et al. A systematic review of conservative treatment of carpal tunnel syndrome. Clin Rehabil 2007; 21: 299–314.
18. Graham B. Nonsurgical treatment of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am 2009; 34: 531–534.
19. Scholten RJ, Mink van der Molen A, Uitdehaag BM, et al. Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007: 0.
20. Turner A, Kimble F, Gulyás K, et al. Can the outcome of open carpal tunnel release be predicted: a review of the literature. Ball J ANZ J Surg 2010; 80: 50–54.
21. Louis DS, Greene TL, Noellert RC. Complications of carpal tunnel surgery. J Neurosurg 1985 Mar; 62 (3): 352–356.