Katrin Martinson: edasisuunamine ilma e-konsultatsioonita on mugavusvalik ja patsiendi minnalaskmine

Autor: Katrin Martinson, perearst, Linnamõisa Perearstikeskus. Artikkel ilmus märtsi Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Perearsti ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Siinse kirjutisega ei püüdle ma tõenduspõhise tarkuse või tõe poole, vaid pigem kutsun üles mõtisklema elu ja töö ning patsiendiohutuse üle. Kui oskad ohukohti märgata, teadvustada, siis tekib võimalus ka nendest õppida, midagi oma tegevuses muuta ning patsiendiohutust parandada. Nil nocere (lad).

Minu õnnelik elusaatus on võimaldanud mul alustada oma tööelu töövõtjana riiklikus polikliinikus ja töövõtjana ühes Eesti esimeses erakliinikus. Seejärel töötasin Soomes vallale kuuluvas esmatasandi arstiabi osutavas raviasutuses ning lõpuks omaniku ja arstina perearstiabi osutavas grupipraksises Tallinnas, mis nüüdseks töötab tervisekeskuse lepinguga. Ma armastan oma eriala, oma tööd, oma kolleege ja oma patsiente. Kui mõelda perearstitöö väärtustele, siis on teoorias kõige alus just nimistu – inimesed, patsiendid, kes abi vajavad. Patsiendid on seotud perearstiga, kellele nimistu on kinnitatud ning kes nimistuga tehtava töö eest vastutab. Ja selle tsentri ümber tiirlevad kõik teised, kes patsiendiga töötavad – õed, assistendid, füsioterapeudid, ämmaemandad jpt, aga kindlasti ka patsiente ümbritsevad ja saatvad inimesed pere- või ühiskonnast.

Inimese jaoks on kõige parem olla terve ja kokkupuudet tervishoiuga mitte vajada. No see viimane on liiga ilus, et vastata tegelikkusele läbi elukaare. Lõppude lõpuks vajab aeg-ajalt kokkupuudet tervishoiuga ka täiesti terve inimene – kasvõi mõne tervisetõendi vormistamiseks. Tervishoiutöötaja jaoks teeb eri rollides (sh patsiendi rollis) olemine ja erinevate olukordade kogemine vaate laiemaks ka omaenda töö tegemisel. Meditsiin on ju tegelikult ohtlik. Tervishoiusüsteem on keeruline, seal on miljon nüanssi, mille mitteteadmine võibki jätta inimese süsteemi hammasrataste vahele. Perearstidena oleme sageli teejuhi rollis selles labürindis. Oluline on osata näha potentsiaalseid ohtusid patsiendile teekonnal läbi tervishoiu.

Kättesaadavus

Läksin hiljuti laternamatkale ja ootamatult küsis matkajuht matkaseltskonnalt: „Kas keegi teist on oma perearsti kunagi telefoni teel kätte saanud?“ Vastuseks ebamäärane ümin matkalistelt. Mina jäin mõtisklema, hinges rabe tunne. Nii patsiendiohutuse kui ka kvaliteedi aspektist on oluline esmane telefonikontakt perearstikeskusega – kas ja kes võtab vastu kõne? Kuidas tehakse triaaž, millise tõenduspõhisusega on nõuanded, missugune on ooteaeg õe/arsti vastuvõtuni? Kõikidest nendest detailidest sõltub patsiendi tervisekäsitlus ning selle tulem.

Edasisuunamine eriarstiabisse – kas kasutatakse e-konsultatsiooni, mille saatekiri eeldab esmatasandilt põhjalikumat käsitlust ja olukorra täpsemat kirjeldust? Millal saabub vastus, kas see on mõistetav sisuliselt ja korralduslikult? Üldiselt on eriarstidest kolleegid suhteliselt nobedad vastama, enamasti on ka arusaadav, missugused tegevused patsiendiga järgmise sammuna on planeeritud. Vahel harva on vaja andmevaaturist igaks juhuks üle vaadata, kas leidub mõni broneering patsiendile, et korralduslikku käiku õigesti mõista. Kas kõik vastused on arstini jõudnud? Kui rakendus e-konsultatsioonide vastuste vaatamise süsteem masspäringuna, muutusin mugavaks ega märkinud enam üles, kellelt ja millal vastust otsida. Siis aga sain kogemuse kaudu aru, et mõnede raviasutuste e-konsultatsioonide vastused ei visualiseerugi masspäringuga. Esialgu jäidki nende patsientide vastused vaatamata, hiljem õppisin neid raviasutusi vältima või meeles pidama, et vastuse ilmumist tuleb eraldi jälgida.

Edasisuunamine ilma e-konsultatsioonita on tegelikult mugavusvalik ja patsiendi minnalaskmine – ilma igasuguse teadmiseta, kas ja millal patsient erialaspetsialisti juurde jõuab. Tänapäeval, mil e-konsultatsiooni süsteem katab tegelikult peaaegu kogu erialade võrgustiku, tundub see valik lihtsalt mugavusvalik. Jah, tavasaatekirjaga vastuvõtule registreerunud patsienti ei saa enam tagasi lükata, tõsi. Aga asjaliku e-konsultatsiooni saatekirjaga põhjendatud haiget ju ka üldiselt tagasi ei lükata. Mis saab tavasaatekirjaga patsiendist, kui ta pole suuteline end registreerimiskadalipust üldse läbi murdma? Või kas tal peaks olema aega iga kuu esimesel esmaspäeval kell 8 helistada? Või kui ainsad pakutavad ajad digiregistratuuris on tasulised? Hilinenud diagnoos on väga raske patsiendiohu juhtum.

Kaugvisiit

Kaugtöö on tekkinud tasapisi. Varem tundus, et meie tööd ei ole vähimalgi määral võimalik teha kaugtööna. Mäletate võib-olla, et on olnud ajad, kui patsient sai ravimiretsepti ainult vastuvõtul või füüsiliselt registratuuritöötaja käest paberkandjal. Ning tagasiside andmine analüüside kohta toimus ainult korduvvisiidil. Nii oli enne 2010. aastat, seejärel tuli digiretsept ning COVID-pandeemia. Pandeemiaeelse ajaga võrreldes on tänapäeval elu palju lihtsam ja ajasäästlikum. Retsepti saab tellida kõne või digilahenduse teel, see liigub ettevalmistatuna perearsti tarkvarasse, arst kinnitab retseptid ühe näpuliigutusega päeva jooksul ning ravim väljastatakse patsiendile sobivaimast apteegist temale sobival ajal. Mugav.

Ohukohti otsides võtan protsessi osadeks lahti: retsepti tellija ja sisu tuvastamine, retsepti ettevalmistamine, retsepti kinnitamine lubatud või heaks tavaks oleva aja jooksul ja retsepti väljastamine markeerituna. Tööpäeva lõpus pikas nimekirjas ettevalmistatud retseptide ülevaatamine on tähtis – kas ikka on igal retseptil õige ravim õige annusega, määratuna õigele inimesele. Oma nimistu inimesi ma tunnen ja tean ning retseptide nimekirja üle vaadates saan kiiresti selgeks, kellele millist ravimit on määratud, kuid kolleegide patsiente pean kindlasti üle kontrollima. Just suveperioodil treenin end jälgima, kas võõra nimega patsiendile on retseptil kajastatud ravim määratud just selles annuses ning millal ja kuidas on tema ravijärelevalve dokumenteeritud. Siin on koht tunnustada tublisid pereõdesid, kes retsepte ette valmistavad ning arsti tähelepanu haaramiseks nopivad välja patsiente, kes antidepressantravi jälgimisest välja on libisenud või kel on kätte jõudnud analüüside kontrollimise aeg.

Residentide koolitusel kerkis küsimus, kes siis ikkagi vastutab selle retsepti eest, kui eelnevalt on juhendaja korduvalt sobimatut/vigast retsepti kinnitanud? No paraku hakkab arst-resident selle eest vastutama sellel hetkel, kui sellise ravimiretsepti pikendab. Mõtlemine (ja teadmised) on ravimi määramisel arstile kohustuslikud. Retsepti õigsuse eest vastutab see, kes retsepti välja kirjutab. Kus märkad viga, tuleb see ilmtingimata kohe parandada.

Omaette teema on ravimi väljastamine apteegist. Meie kultuuris ei ole kombeks retseptiravimeid markeerida, seda tuleb eraldi paluda teha. Soomes ei väljunud apteegist ükski retseptiravimi karp ilma märgistuseta, kellele ja millises annuses see ravim oli määratud. Miks meil seda eraldi paluda tuleb, ei ole mulle siiani arusaadav. Kultuurimuutused tekivad aeglaselt.

E-kirjad patsientidelt ja patsientidele

E-kirjad patsientidelt ja patsientidele on tegelikult üks keeruline suhtlusviis. Usun, et kõik oleme tundnud, kuidas e-kirjast piisava info ammutamine ja selle alusel otsuse tegemine on osutunud keeruliseks. Tekib küsimus-vastus stiilis kirjade pallitamine, mis võtab kokkuvõttes palju aega … ja lõpuks tuleb ikka helistada ja täpsustada. E-kirjaga on ka see oht, et lugedes e-kirja tööpäeva lõpus, selgub, et tegelikult oleks pidanud patsiendi sama päeva jooksul vastuvõtule kutsuma või mõnel muul moel kiiresti konsulteerima. Ja alati jääb õhku küsimus – kes kirja kirjutas, sest tegelikult seda ju ei tea. Ning kas see kiri ja kõik vastused ikka said ravilukku dokumenteeritud? Vabas vormis e-kiri on perearsti infoplatvormide (PADI) levikuga määratud hääbuma. PADI-lahendused on erinevad, aga kõik nad struktureerivad pöördumisi, neist jääb paremini dokumenteeritav jälg patsiendi raviteekonnal ning nende kasutamiseks peab patsient end identifitseerima. Kahjuks ei ole meil praegu veel ühtegi perearsti infoplatvormi, mis oskaks anda patsiendile niimoodi nõu, et pöördumine perearstikeskusesse ei jõuakski. Samas, AI areneb kiiresti.

Tulen kaugvisiidi juurde tagasi. See on tänapäeval suhteliselt mugav vahend, millega kiires maailmas saab edastada uuringute tulemuste tõlgendusi ning ravimuutusi. Samuti teha triaaži ja nõustada. Kaugvisiidiga tegelevad meie pereõed ju iga kord, kui telefoni tõstavad, patsiendi muret kuulavad ning nõu annavad. Ka arsti telefoni/veebikõne patsiendile on kaugvisiit. Vaadates telefonikõne teist poolt ehk patsiendivaadet, arutleme korraks ohukohtade üle telefonitöös.

Esiteks, kaugvisiidi/telefonikontakti aeg. Patsiendiga lepime tavaliselt kokku telefonikontakti päeva, aga sageli ka ajavahemiku. Ligilähedasegi aja teadmine võimaldab patsiendil valida kohta ja tingimusi, kus ta kõnet ootab. Arsti tagasiside on patsiendi jaoks oluline, vaja on vähendada segavate faktorite olemasolu. Mõnikord on oluline, et on võimalik midagi üles märkida. Mõnikord on oluline, et kõrval kuulaks ka lähedane pereliige, või hoopis kõnet oodates üksi olla. Patsiendi rollis olles olen korduvalt kinni pannud tundmatu numbri, mis mul vastuvõtu ajal segavalt heliseb, aga millega tegelikult eriarsti sekretär üritab mulle teada anda minu kauaoodatud uuringukuupäeva. Ma tegelikult olen seda väga oodanud, aga ma ju ei tea, mis numbrilt mulle helistatakse ja umbkaudu millal. Perearstikeskusest välja helistamisel jääb patsiendile eeldatavasti nähtavaks perearstikeskuse üldnumber, nii ta vähemalt teab, kust helistati.

Teiseks, numbri valik ja isiku tuvastamine. Kasutan oma töös veebitelefoni ning ülilihtne on numbrit perearstiprogrammist veebitelefonisüsteemi kiirustades kopeerides-kleepides eksida, jättes eelmisest telefoninumbrist esimese „5“ kustutamata ning saades seetõttu ekraanile uue numbrikombinatsiooni, millele vastab rõõmus hääl teispoolt eetrit. Aga täiesti võõras isik. Seetõttu on ülioluline end telefonis esitleda ning küsida ka selle inimese nime, kellega räägitakse. Siis on tõenäoline, et terviseinfo jõuab õige inimeseni. Kaugvisiidil räägitu tuleb samuti dokumenteerida tervise infosüsteemis, koos otsuste ja kokkulepetega.

Kaugvisiit Skype’i, Teamsi vms vahendusel peab samuti toimuma kokkulepitud reeglite alusel – vajalik on patsiendi identifitseerimine, kaamera olemasolu objektiivse leiu hindamiseks (niipalju, kui seda saab kaugvisiidis teha), privaatsus ning kindlasti visiidi dokumenteerimine ravilukku.

Keeleoskus

Oleme jõudnud keel(t)eoskuseni. Arstid on korduvalt diskuteerinud, kuivõrd (eba)turvaline on töö patsiendiga, kui tegelikult üksteist keeleoskuse puuduse tõttu täielikult ei mõisteta. Võib minna hästi – või siis ka mitte. Loomulikult on patsiendi esmane huvi see, et tervishoiutöötaja teda mõistaks. Samas on tervishoiutöötaja kindlasti ka ise huvitatud, et meie tehtav töö ja antav abi oleks kvaliteetne. Muidugi võiks võõrkeelne patsient tulla vastuvõtule koos tõlgiga. Aga sellest hoolimata unistan professionaalsest veebipõhisest tõlketeenusest, mille abil saaksin kohe vajaduse tekkides kasutada tõlgi abi sagedamini esinevates keeltes (näiteks vene, soome inglise) või tellida sellise tõlgi abi vajadusel ka ette. Sellise süsteemi loomisest oleks suur abi nii patsiendile kui tervishoiutöötajale.

Lõpetuseks

Kvaliteet ja patsiendiohutus on sarnased mõisted ning käivad koos. Mõlemad sisalduvad igas tegevuses, mida me tervishoius teeme või mida me ei tee. Oskus märgata oma töös patsiendiohutegureid näiliselt lihtsate igapäevaste tegevuste juures viib edasi nendest õppimiseni. Kokkuvõttes muutub teekond tervishoius patsiendile turvalisemaks. Mingil hetkel oleme kõik patsiendi rollis