Juveniilsed osteokondroosid muutuvad järjest levinumaks vastuvõtule pöördumise põhjuseks

Autor: Jürgen Rünk, lastekirurg, Tartu Ülikooli Kliinikum. Artikkel ilmus jaanuari Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Perearsti ja teisi ajakirju saab tellida siit.

„Tere, mis sulle muret teeb?“

„Põlved. Pärast trenni hakkavad valutama. Kehalises ka.“

„Kui vana oled? Mis trenni teed?“

-„13. Käin kergejõustikus ja korvpallis. Varem valutasid kannad ka, aga enam mitte.“

Eelnev dialoog on küll kirjanduslik liialdus, aga nii algab laias laastus kolmandik lasteortopeedilisi ambulatoorseid konsultatsioone.

Juveniilsed osteokondroosid muutuvad järjest levinumaks vastuvõtule pöördumise põhjuseks ja lisaks kasvava organismi füsioloogilistele eripäradele on aina selgemalt vaja mõelda elustiiliga seotud aspektidele. Füüsiline aktiivsus üha suuremas mahus ja üha nooremast east alates on tinginud n-ö patofüsioloogilise paradigmanihke – pigem avaskulaarsele geneesile on lisandunud ülekoormuse mõõde. Seetõttu on paljudes uuemates allikates jäänud tagaplaanile termin „juveniilne osteokondroos” ja asendunud „ülekoormussündroomiga”, mis omakorda sisaldab siiski lisaks haigusi, millel juveniilsete osteokondroosidega ühisosa ei ole.

Ülekoormuse tekke põhjused

Ülekoormus ei pruugi alati tähendada võistlustasemel ehk suurel koormusel treenimist. Arvestada tuleb, et ka muidu tavapärasena näiv koormus võib ettevalmistuseta tugiaparaadile mõjuda liigsena.

Muutunud ei ole ainult koormuse maht – juba väga varakult on laste sportlikud ja füüsilised tegevused rohkem võistluslikud ja tulemustele orienteeritud. Sellest johtub aga trend keskenduda järjest kitsamatele tegevusaladele ning vajadus arendada rohkem tehnilist baasi, ent seejuures võib üldfüüsiline ettevalmistus jääda tähelepanuta. Tänapäeval ei sõltu treeningala valik aastaajast, kuna nüüdisaegsed spordirajatised võimaldavad valitud ala harrastada aastaringselt.

Kõige sagedasemad on juveniilsed osteokondroosid, mis on seotud koormusega ning mida põhjustab kasvueast tingituna tundlike ühtede ja samade struktuuride – peamiselt kõõluste kinnituskohtade ehk apofüüside – pidev liigne koormamine. Tegemist on loomult kroonilise probleemiga, mis võib kulgeda väga ägedate nähtudega ning halvimal juhul viia ka ägeda vigastuseni.

Siiski on tegemist loomuliku kulu poolest iselimiteeruva haigusega. Vaevused algavad enamasti vanuses, kui vastavas kasvutsoonis algab kiire kasv, mistõttu tekivad ka mured erinevates piirkondades eri ajal ning taanduvad lõplikult kasvamise lõppedes (tütarlastel keskmiselt kaks aastat varem kui poeglastel). Sel perioodil kasvavad luud kiiremini kui tugiaparaadi sidekoelised elemendid, mistõttu tekib lihaste-kõõluste suhteline lühenemine ja pinge, mis omakorda tingib suurema tõmbejõu kõõluste kinnituskohtadel.

Eestis on enam levinud kaebused seoses eespõlve juveniilsete osteokondroosidega (Osgoodi-Schlatteri ja Sindingi-Larseni-Johanssoni haigus) ning kandluu juveniilse apofüsiidiga (Severi haigus). Kinnitamata seosena võib tuua välja, et Eestis on pigem populaarsed hüppe- ja jooksualad. Ameerika Ühendriikides, kus on suur tähtsus viskealadel, nagu pesapall ja Ameerika jalgpall, esineb rohkem küünar- ja õlaliigese osteokondroose, mida Eesti populatsioonis kohtab haruharva.

Juveniilsete ostekondrooside ravi

Juveniilsete ostekondrooside vahel on palju sarnasusi nii tüüpiliste üldvaevuste ((koormusjärgne) valu, lonkamine ja häiritud funktsioon) kui ka ravipõhimõtete osas. Diagnoos on enamjaolt kliiniline, röntgenogrammide väärtus seisneb pigem muude patoloogiate välistamises kui diagnoosi kinnitamises.

Ravi

Ravi alus on koormuse reguleerimine – lubatud ja õigel hetkel suisa soositud on igasugune füüsiline aktiivsus, mis valu ei põhjusta; teisalt tuleks lõpetada kõik tegevused, mis põhjustavad valu. Läbi valu treenimine võib viia ägeda trauma tekkeni või kasvujärgsete krooniliste probleemide, sh kasvupeetuse kujunemiseni.

Sageli on vaevused ägedad – sel juhul on soovituslik täielik koormuspaus 2–3 nädalat, seejärel võib hakata tasapisi füüsilise koormusega katsetama, kuid kindlasti ei tohiks taastada eelnevat treeningkoormust järsult, selle juurde naasmine peaks toimuma järk-järgult. Seda soovitust järgides tuleb arvestada, et lastel on kalduvus valu eirata, kuna valu põhjustav tegevus on nende jaoks sageli oluline, näiteks sotsiaalsete aspektide tõttu. Seetõttu peaks koormuse taastamine olema kontrollitud ja reguleeritud protsess, mis eeldab nii treenerite kui ka lapsevanemate järelevalvet ning piisaval tasemel probleemi olemuse mõistmist.

Külmaaplikatsioonid (vajadusel kombinatsioonis suukaudsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega) valulikku piirkonda on näidustatud ägeda valu kontrolli alla saamiseks (enamasti mõned päevad), pikaajaline külmaravi aga halvendab verevarustust ning takistab paranemisprotsessi. Sarnast efekti võib näha ka külmade ilmade saabumisel, kui paljudel patsientidel vaevused mõnevõrra süvenevad või tekivad kergemini uuesti.

Harva on vaevused nii väljendunud, et laps ei ole võimeline haaratud jäsemele toetuma – sellisel juhul tuleks valu vähenemiseni kasutada liikumiseks karkusid või mõnda muud abivahendit, vajadusel immobiliseeritakse jäse lahase või jäiga ortoosiga. Erinevate juveniilsete osteokondrooside jaoks leidub ka mõningaid lisaravimeetodid, mis on toodud välja edaspidi vastava haiguse juures.

Enamasti taanduvad vaevused konservatiivse raviga ning järelkontroll vajalik ei ole. Kui vaevused ei taandu 2–3 kuuga, siis tuleks hinnata patsienti ja rakendatud ravimeetmeid uuesti. Sageli on sel juhul põhjus koormuse ebapiisav vähendamine, seda vaatamata adekvaatsetele soovitustele.

Erinevad juveniilsed osteokondroosid

Osgoodi-Schlatteri haigus

Kõige tuntum juveniilne osteokondroos on Osgoodi-Schlatteri haigus, mis tekib patellakõõluse tõmbest enda distaalsel kinnituskohal tuberositas tibiae’l. Sportlikel noortel esineb vaevusi umbes 4,5 korda rohkem (1). Kuni 50%-l juhtudest on haigus mõlemal alajäsemel.

Võrreldes sarnaste haigustega jalalaba piirkonnas avalduvad eespõlve osteokondroosid hiljem, enamasti vanuses 10–14 eluaastat. Tüüpilised vaevused on valu joostes, hüpates, kükist püsti tõustes (tegevustel, mis koormavad reie eesmist lihaskompleksi ja patellakõõlust), aga ka näiteks põlvitades. Üldjuhul vähenevad vaevused puhkusega. Iseloomulik visuaalne väljendus on esilevõlvumus sääre eespinna ülaosas, mis on puutel hell või valus, väga ägedate vaevuste korral ka kudede ärritusest punetav.

Röntgenogrammil võib tulla esile fragmenteerunud tuberositas tibiae, mis on osa sääreluu proksimaalsest kasvutsoonist. Samas ei ole röntgenogrammide tegemine esmavajalik, kui kliiniline leid on tüüpilisele Osgoodi-Schlatteri haigusele iseloomulik. Sellisel juhul tuleks alustada eelnevalt kirjeldatud üldraviga, lisaks võib kasutada tugipadjaga kedrakõõlusele vajutavat ortoosi (klassikaline ribaortoos või kinnitusega nii põlve ülalt kui alt, mis rohkema liikumise korral püsib paremini omal kohal). Oluline on aga teada, et ortoos ei ravi haigust, vaid aitab suurendada valuvaba koormust. Kuna Osgoodi-Schlatteri haigus on seotud pingega reie tagumises lihaskompleksis (2), on oluline koht reie nii eesmiste kui ka tagumiste lihaste venitusharjutustel, vajadusel tuleks patsient suunata füsioteraapiasse. 90%-l juhtudest taanduvad vaevused adekvaatse konservatiivse raviga ühe aasta jooksul (3).

Teisalt on Osgoodi-Schlatteri haigus üks vähestest omataolistest, mille korral võib olla vajalik teostada kirurgilist ravi, mille näidustus enamasti on pärast luulise küpsuse saavutamist tuberositas tibiae luustumata fragmendi püsimine kedrakõõluses – sellisel juhul on vaja fragment eemaldada, kui konservatiivne ravi (peamiselt füsioteraapia) ei anna tulemusi.

Sindingi-Larseni-Johanssoni haigus

Teine levinud osteokondroos on samuti põlvepiirkonnas avalduv Sindingi-Larseni-Johanssoni haigus, mis sarnaselt Osgoodi-Schlatteri haigusega tekib reie eesmise lihaskompleksi ja patellakõõluse koormusest kõõluse proksimaalsel kinnituskohal põlvekedra alumises tipus. Vaevused on mehhanismile vastavad. Ka patsientide keskmine vanus on sarnane. Väliselt haigusele iseloomulikke muutusi ei ole ja ka röntgenogrammidel ei pruugi vaatamata vaevuste ja haiguse olemasolule luulised muutused nähtavale tulla. Palpatsioonil on valulikkus patella alumisel tipul ning põlveketra sirge põlvega enda vaos edasi-tagasi (kraniokaudaalses suunas) tagasi liigutades võib kuulda „krudinat”. Ka Sindingi-Larseni-Johanssoni haigusega patsiendid võivad saada abi Osgoodi-Schlatteri haiguse korral kasutatavatest ortoosidest, kuid oodatav efekt on väiksem. (4)

Severi haigus

Kolmas enam levinud haigus selles grupis on Severi haigus ehk kandluu juveniilne apofüsiit, mis avaldub kannavalu ja tursena ning tuleneb nii kannakõõluse tõmbest enda distaalsel kinnituskohal tuber calcanei’l kui ka mehaanilisest põrutusest kannapiirkonda, mis saadakse kõndides, joostes, hüpates jne. Erinevalt põlvepiirkonna juveniilsetest osteokondroosidest võib Severi haigus avalduda nooremas eas, 8–9 aasta vanuses, ning tingida ka hommikust valu ja kangust, mistõttu võivad mõtted esmalt minna reumatoloogilistele haigustele. Röntgenogrammidel võib tulla nähtavale kandluu apofüüsi fragmenteerumine, kuid mitte alati, seega ei ole ka siinkohal röntgenogrammid diagnostiliselt esmavajalikud. Läbivaatusel on kand palpatsioonil valulik, samuti põhjustab valu kannale koputamine. Enamasti on patsientidel pinges sääre tagumine lihaskompleks (5) – dorsaalfleksioon hüppeliigeses, mis kontrollituna sirge põlvega on piiratud ja/või valulik –, mõnikord ka plantaarfastsia.

Taaskord on olulisel kohal venitusharjutused ja füsioteraapia. Kuna lisaks põhjustab vaevusi ka kanna mehaaniline põrutus, siis aitavad kanna alla asetatavad geelpadjad üsna edukalt vaevusi vähendada. Ägedate vaevuste korral võib sääre tagumise lihaskompleksi pinge vähendamiseks ajutiselt kasutada ka tõstetud kannaga või kõrgema kontsaga jalatseid. Sellisel juhul tuleb füsioteraapiale pöörata veelgi rohkem tähelepanu, kuna muidu võivad sääre tagumine lihaskompleks ja kannakõõlus jääda suhteliselt lühemaks, mis omakorda tingib hoopis ühe vaevuste aluseks oleva mehhanismi süvenemise. (6)

Muud juveniilsed osteokondroosid

Nimetatud kolm näidet on pelgalt jäämäe kõige teravamalt silmatorkav tipp. Juveniilsete osteokondrooside üldnimetaja alla koondub tegelikult kordades rohkem erinevalt klassifitseeritavaid haiguseid, mida kõiki iseloomustab küll valu ja funktsioonihäire, kuid mis võivad avalduda erinevates paikmetes ja erinevates vanuserühmades ning kulgeda kas leebelt või väga raskete tagajärgedega. Neid osteokondroose esineb aga kliiniliselt võrdlemisi vähe. Nii võime sellest grupist leida vanuses 8–14 aastat labajala väliskülje valuna avalduva Iselini haiguse m. peroneus brevis’e kõõluse kinnituskohalt 5. metatarsaalluu proksimaalses otsas, vanuses 4–10 aastat võib esineda reieluupea verevarustushäirega kulgev Leggi-Calvé-Perthese haigus, millel võivad adekvaatse ravita olla katastroofilised tagajärjed, laiemalt tuntud on ka alajäsemete varus-deformatsiooni põhjustav Blounti haigus, mis avaldub väikelastel (vastsündinueast kuni kolmanda eluaastani) sääreluu ülemise kasvuplaadi mediaalses nurgas. Lülisamba torakaalosas esineb tüüpiliselt vanuses 13–16 aastat deformeeriv Scheuermanni küfoos. Kiire kasvu perioodis võib esineda valu alaseljas ja külgedes, mille põhjuseks osteokondroos mitmete kehatüvelihaste kinnituskohal niudeluuharjal (Buchmani haigus) või ka lülikeha sidemete kinnituskohtadel. Ka selle lõigu lõpuks on esitatud nimekiri vähem kui poolik, kuid selle jätkamine ei täida enam tõenäoselt käesoleva artikli eesmärki.

Juveniilsete osteokondrooside ravi

Eelnevalt kirjeldatud üldised ja esmased raviprintsiibid kehtivad enamiku juveniilsete osteokondrooside korral, eriti kui on tegemist kiire kasvu perioodi langevate (ja) koormusega seotud vaevustega. Artikli autori arvamus on, et sellisel juhul, eeldusel, et diagnoos on selge, võiks ravi alustada ja juhtida perearst ning suunata patsiendi edasi lasteortopeedi vastuvõtule siis, kui konservatiivne ravi ei anna 2–3 kuu jooksul tulemusi.

Teisalt tuleks siiski suhtuda ettevaatusega nooremas eas ja ilma tõenäose traumaatilise geneesita kulgevate osteokondroosidesse – nii peaks näiteks Scheuermanni, Blounti ja Leggi-Calvé-Perthese haigusega patsiendid olema lasteortopeedi jälgimisel, kuna ka need haigused võivad küll ilma kirurgilise ravita kulgeda soodsate tagajärgedega, kuid sageli on täiendavate deformatsioonide kujunemise vältimiseks vajalik õigeaegne sekkumine.

Kokkuvõtteks

Enim levinud juveniilsed osteokondroosid on sagedased valu ja funktsioonihäire põhjused lapse- ja noorukieas ning moodustavad pigem sageneva trendiga märkimisväärse osa nii perearstide kui lastekirurgide-ortopeedide, aga ka lastearstide, taastusarstide ja füsioterapeutide vastuvõttudest. Sellest johtuvalt peaks tüüpiliste haigusjuhtude diagnoosimine olema nimetatud erialaspetsialistidele jõukohane.

Eespool kirjeldatud standardsete ravipõhimõtete järgimine aitab leevendada vaevusi enamikul juveniilse osteokondroosiga patsientidel ning vältida ebavajalikku erialadevahelist ristsuunamist. Ebatüüpiliste juhtude (nii avaldumise kui ka haiguskulu poolest) korral on näidustatud suunamine diagnoosi täpsustamiseks ja ravi ülevaatamiseks lastekirurgi-ortopeedi vastuvõtule.

Lisaks kliinilistele aspektidele ei tohiks unustada, et sama olulised on ka sporditehnilised aspektid – õige ala ja sobiliku treeningkoormuse valik, tehnika ja üldfüüsilise ettevalmistuse tasakaal ning soojendus- ja venitusharjutused.

Kasutatud kirjandus

1. Kujala UM, Kvist M, Heinonen O. Osgood-Schlatter's disease in adolescent athletes. Retrospective study of incidence and duration. Am J Sports Med 1985 Jul-Aug; 13 (4): 236–241
2. Nakase J, Numata H, Oshima T, et al. Novel Injective Approach For Osgood-schlatter Disease: A Prospective Randomized Double-blind Study. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2016 Jul.
3. Krause BL, Williams JP, Catterall A. Natural history of Osgood-Schlatter disease. J Pediatr Orthop 1990 Jan-Feb; 10 (1): 65–68.
4. Gregory JR. Osgood-Schlatter Disease. Medscape 2019 Jan 08.
5. Rodríguez-Sanz D, Becerro-de-Bengoa-Vallejo R, López-López D, et al. Slow velocity of the center of pressure and high heel pressures may increase the risk of Sever's disease: a case-control study. BMC Pediatr 2018 Nov 19; 18 (1): 357.
6. Noffsinger MA. Calcaneal Apophysitis (Sever Disease). Medscape 2023 Feb 15.