Jaanus Vool: kliinilises töös on kõige olulisemad neli Õ-d

Artikkel ilmus juuni Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Perearsti artiklitele, sh arhiivile saad ligipääsu tellides ajakirja siit!

Milline oli Teie teekond perearsti elukutseni?

Minul oli see teekond tegelikult suure kaarega. Ülikooli ajal unistasin hoopis ortopeedi ametist – alates kolmandast kursusest käisin igal vabal hetkel opiblokis, hoidsin usinasti konksu, olin esimeste endoproteesimiste juures. Lõpetasin ülikooli 1995. aastal. Tollal oli interni palk 600 krooni, mis oli umbes pool paneelmaja kahetoalise korteri kommunaalmaksudest, seega sundis elu teadmisi muul kombel kasutama – asutasin ettevõtte, mis müüs suurematele haiglatele piltdiagnostilist aparatuuri, asutasin koos dr Kai Noorega Eesti esimese nägemist korrigeeriva laserkirurgia kabineti, pidasin kahte edukat apteeki. Juhuse tahtel ja apteekidest loobudes õnnestus 2001. aastal soetada kahasse Magnum Grupiga tolleaegse Lasnamäe tervisekeskuse aktsiad, 2006. aastal ostsin pankade toel teise poole osalusest välja.

Seejärel hakkasin otsima Medicumile uut tegevjuhti, sest arstiks tagasi saamise kibelus oli suur. Minu jaoks eksisteeris tegevarstiks tagasi saamiseks kolm teed. Esiteks perearst – peremeditsiini residentuuris tuletatakse kõik vahepealsetel aastatel unustatu meelde. Teine valik oli psühhiaatria – mind huvitas see eriala ja klassikalise kirjanduse lugemus on mul üle keskmise hea. Kolmanda võimalusena kaalusin töötervishoidu. Psühhiaatrid ja töötervishoiuarstid tegid mulle selgeks, et minu vanuses ma säravatele noortele järele ei jõua ja tippkvaliteetset tööd ei tee, seega jäi sõelale minu esimene ja hingelähedaseim valik – perearsti elukutse.

2016. aastal õnnestus mul Medicumile leida uus tegevjuht, Tõnis Allik. 2018. aastal tegin „Arstiks tagasi“ projekti raames uuesti arstieksami, samal aastal õnnestus mul ka astuda peremeditsiini residentuuri. 2021. aastal lõpetasin residentuuri ja koos diplomiga tõin Medicumi kaasa neli uut värsket kolleegi. Minu kaks peamist eesmärki uuesti arstiks õppima minnes olidki teha oma elus arstitööd ning tuua residentuurist Medicumi noori kolleege ja uut hingamist.

Ma pean mainima ka oma ema, kes oli väga õnnelik, kui arstieksami uuesti tegin – näe, poiss ei läinudki päris raisku.

Olete ka Medicumi perearstikeskuse juhatuses. Kuidas on võimalik samaaegselt olla juht ja perearst?

Tegelikkuses on see võimalik ainult koos väga tugeva taustameeskonnaga. Meie perearstikeskuses on üle kahekümne nimistu, lisaks maakonnafiliaalid. Meil on ametis kolm õendusjuhti, kaks sekretäri, eraldi registratuur peamajas ja ka korruseregistraatorid. Kogu muu administratiivne haldus koos tugiteenustega on kontserni kanda.

Minu nimistut teenindab praegu peamiselt minu residentuurikursuselt tulnud noor perearst, kes teeb kolmveerand kliinilisest tööst. Mu enda vastuvõtupäevad on üks-kaks korda nädalas, aeg-ajalt tuleb ette asendamisi meie maakonnafiliaalides. Kui meil maapiirkondades perearst puhkab, siis olen näiteks olnud kolm nädalat Padise ja Turba piirkonna perearst.

Millised on need kolm peamist põhimõtet, millest oma töös lähtute?

Kliinilises töös on kõige olulisemad neli Õ-d: tuleb teha õiget asja, õigele patsiendile, õigel ajal ja õigesti. Kui need neli Õ-d on paigas, siis sujub kõik ülejäänu. Kui meedik teeb oma tööd vastavalt ravijuhistele, õigele patsiendile ja õigel ajal, siis ei maga ta tavaliselt midagi olulist maha, ei tee ravivigu ja patsient on rahul. Neljale Õ-le toetudes saab kõikidele probleemidele lõpuks lahenduse – kui ongi eriarvamusi kolleegide, patsiendi või omastega, siis nelja Õ järgi talitades oled ikkagi õigel teel.

Mis on Teile perearstina toonud kõige rohkem rõõmu ja mis on tekitanud tuska?

Rõõmu toob, kui patsiendi seisund paraneb. Kirsiks tordil on patsientide kiitused.

Kõige keerulisemad on patsiendid, kes sõna otseses mõttes valjuhäälselt sõimlevad või on muul viisil sotsiaalselt kohatud. Selle vastu on meil nulltolerants. Siiani on meil õnnestunud nendega vesteldes suhted korda saada. Samas peab perearst seaduse järgi igat oma patsienti aitama ja toetama. See on vaja ühel kenal päeva kohtus selgeks vaielda, et patsiendid hakkaksid aru saama, et perearstikeskus ei ole koht, kus enda emotsioone välja elada, ükskõik kui halvasti sa ennast tunned või ükskõik kui halvasti sa perearstist või perearstiabist arvad.

Milline on esmatasandi ja patsiendi ideaalne koostöö?

Ideaalne koostöö esmatasandil on kolmepoolne: arst, õde, patsient. Kõik osapooled peavad olema võrdselt kuuldavad, aga lõplik otsus peab jääma patsiendile. Ideaalse koostöö korral suudetakse patsiendile luua adekvaatne pilt tema hetkeolukorrast ja tulevikuperspektiividest ning patsient saab otsuseid teha hästi informeerituna. Patsiendil tuleb aru saada, et kui ta valib omatahtsi, siis on see tema võõrandamatu õigus ning meedik ei vastuta selle eest, et tema tervis ja elukvaliteet ei ole võib-olla nii head, kui ta loodab. Iseasi on patsiendirühmaga, kellel puudub vastutusvõime, ning lastega. Lapse ravita jätmine on sama suur vägivallategu kui lapse peal koni kustutamine.

Kui teadlikud on Eesti inimesed ennetusest ja oma tervisest?

Ülikooli ajal ütles meile üks õppejõud, et kui inimesel on olnud krooniline vaevus üle kümne aasta, siis ta teab enda haiguse kohta oluliselt rohkem kui ükskõik milline arst.

Arstidena tuleb meil teadvustada täiesti uut paradigmat. Me peame aktsepteerima, et patsient võib teha valikuid, mis ei ühti meie pakutavaga, ja me peame patsiendile oma nägemust soovitama täiendavalt ning toetavalt, patsiendi valikuid halvustamata. Peame arvestama toetava meditsiiniga, näiteks homöopaatiaga, millel on oma tõenduspõhine taust, aga meil seda praegu ei tunnustata.

Aga samas peame oma nõuanded kindlasti andma ja need hästi dokumenteerima, sealhulgas patsiendi valikud. Me peame dokumenteerima ka selle, et patsient soovib ja teeb midagi alternatiivset. Meil peab olema jõudu öelda, et meie ei saa alternatiivi pakkuda, kuna meid on koolitatud Lääne meditsiinist lähtudes.

Milline töötamise vorm on Teie hinnangul perearstile sobivaim?

Mina olen kindel grupipraksise pooldaja. Oluline on, et patsiendile oleks ühes majas ja võimalikult kodukoha lähedal kättesaadavad nii esmatasanditeenused kui ka muud teenused.

Minimaalne koosseis, mille korral on võimalik administratiivsed ülesanded ja asendused omavahel ära jagada, on kuus nimistut. Seda tituleeritakse tänapäeval millegipärast uuenduslikuks lähenemiseks. Kõige vanem õpik, kust ma selle kohta olen lugenud, on aastast 1936.

Arvan, et kõige esmasem terviklik raviteekond saab toimuda keskuses, kus on ühtne kliiniline mõtlemine ja optimeeritud patsiendirajad. Meil on Eestis ka tervisemajasid, mis on sisult ikkagi kinnisvaraprojektid – seal on ühes hoones erinevad juriidilised isikud ja rentnikud, tavaliselt puudub seal ühine registratuur, kasutatakse erinevaid tarkvarasid ning puudub ühine juhtimine ja investeerimispoliitika. Selle taustal on kliinilist tervikut väga keeruline kokku leppida.

Üksikpraksis on minu hinnangul võimalik, kui olemas on suure kontserni tugi nii kliiniliste kui ka mittekliiniliste tugiteenustega. Täiesti eraldiseisev täht, kustuv täht, on kosmoses keeruline olla.

Mis on Teie hinnangul Eesti perearstisüsteemi positiivsed küljed ja mis on murekohad?

Üldisemalt võttes on positiivne see, et meil on päris hea reeglistik selle kohta, kuidas üks nimistu tekib, millised on selle nimistu pidamisega kaasnevad kohustused, mil moel seda nimistut rahastatakse ning millist meeskonda rahastatakse. See on üks väheseid erialasid – kui mitte ainus –, kus on olemas ka rahalise mõjuriga kvaliteedi mõõtmine tulemuste järgi. Kui need reeglid toimiksid, neid ei muudetaks ning adekvaatselt hinnataks, milline ja kui püsiv rahastus peab juurde tulevate kohustustega lisanduma, siis tegelikult võiks see süsteem toimida päris hästi.

Paraku muutub keskkond kiiremini, kui me ise suudame kaasas käia. Pilbas põleb tegelikult kahest otsast – ühest otsast on probleem globaalne, näiteks elanikkonna vananemine, nõudluse kasv erinevate terviseteenuste järele, inimeste teadlikkuse kasv, sotsiaalmeedia ja selle põhjustatud terviseärevuse kasv. Teine põlev ots on personali vananemine, personalipuudus ja mõnevõrra lühinägelik personalipoliitika tervishoius.

Kõige suurem mure on see, et perearstindust ei tunnistata meedikute ja rahva hulgas erialana. Aga perearst on siiski ka üks arstierialadest, ja see eriala on teatud mõttes sundvalikute ees ning nurka mängitud. Seda kuni sinnamaani välja, et perearstil on kohustus patsient oma nimistusse võtta ja sellest keelduda praktiliselt ei saa, välja arvatud üle piirsuuruse nimistu korral. Olgu öeldud, et noored perearstid jätavad praegu pigem nimistu pidamise, kui lasevad sellel üle 1600 inimese piirsuuruse minna.

Väga palju aitaks, kui perearst oleks teiste eriarstidega võrdsustatud ja eksisteeriks samasugune riiklik visiiditasu, kasvõi viis eurot. Ma arvan, et siis vabaneks mittevajalike perearsti juures käimiste arvelt kohe vastuvõtuaegasid paarikümne protsendi ulatuses.

Kui rääkida meditsiinisüsteemist üldiselt, siis mis on hästi ja mis vajab muutmist?

Eesti meditsiinisüsteemis tuleks mahupõhiselt rahastamiselt üle minna tulemuspõhisele, kuid millegipärast ei võta see idee juba paar aastakümmet vedu, meil on ikka fee for service, mitte fee for performance. Tulemuspõhise rahastamisega tekiks tõenäoliselt tublisti vaba ressurssi ka süsteemi sees just rahakasutuse efektiivsuse mõttes. Aga see on poliitiline ja sügavalt ebapopulaarne otsus. Lõviosal tervishoiusüsteemist puudub rahaline motivatsioon midagi efektiivsemaks muuta, sest midagi sellest ei muutu.

Nüüd jõuame selle kõige sügavamalt juurdunud avaliku müüdi juurde, mida mina olen loobunud murdmast – riiklik ja erameditsiin. Meil on pea kõik meditsiiniasutused eraõiguslikud. Liigitamine selle järgi, kas omanik on riik, kohalik omavalitsus või hoopis eraisik, ja selle põhjalt millegi arvamine on kõige fundamentaalsem viga üldse. Me kõik ju toimetame täpselt samas raamistikus ja meile kehtivad samad nõuded.

Väga hästi on meil digilahendustega, juhul kui need on toimivad. Digiretsept näiteks on superhea lahendus, aga karta on, et seoses kasvava andmeliikluse mahuga ollakse natuke oma serveritega jänni jäänud või vajab miski rohkem investeeringuid. Võrreldes aga muu maailmaga on olukord digisüsteemidega meil ikkagi väga hea.

Ja kõige parem on uute noorte arstide põlvkond, kes peale kasvab. Mina näen noorte perearstide (NOPE) seltskonnas, et nad on entusiastlikud ja tahtmist täis, tahavad teha kliinilist tööd ning on uutele ideedele vastuvõtlikud. Noored on näoga patsiendi poole ja nad on näoga oma pereõe poole. Kolm aastat nendega koos olemist andis mulle täiesti uue hingamise ja usu meie tervishoiu tulevikku.

Kuhu võiks lähiaastatel jõuda peremeditsiin? Mis on peamised katsumused?

Kindlasti peremeditsiini tööpõld laieneb ja perearsti meeskonda tuleb juurde uusi liikmeid, nii kliinilisi assistente kui ka lisaõdesid. See on juba paarkümmend aastat ette teada globaalne probleem, et arste ei jagu ja õed saavad endale rohkem ülesandeid. Ma arvan, et meie tulevik on nelja-viie pereõega nimistud, kus on poolteist kohta kliinilisele assistendile. Kõige aluseks on seesama kolmik: arst, õde, patsient.

Lõplikku defineerimist vajab see, kuidas ülesanded meeskonnas jaotuvad. Praegu on patsient veendunud, et tal on tema perearst ja ta tahab näha vaid oma perearsti. Uus tegelikkus on, et patsienti teenindab ikkagi tervisekeskuse vastava tasandi spetsialist – kui patsiendil on tervisehäda, mis kuulub pereõe kompetentsi, siis tema haigust või seisundit peab käsitlema pereõde, kes otsustab, millal ta vajab perearsti endale appi. Patsient peab hakkama aru saama, et pereõde on tema tervise peamine projektijuht.

Eesti Perearstide Selts valib sügisel uue juhatuse. Mida uuelt juhatuselt ootate?

Ma ootan uuelt juhatuselt rohkem sisulist koostööd maapiirkondadega, sest tegelikult maal tegutsevad perearstid ei tea päris täpselt, mida EPS-i juhtkond seal Tallinnas teeb. EPS võiks rohkem perearsti ametit populariseerida, näidata välja selle ameti positiivseid külgi nii patsientidele kui noortele kolleegidele, samuti tervisekeskuste, perearstide ning pereõdede kui toetajate ja abistajate rolli elanikkonnale.

Mida pikisilmi ootame, on selged toimivad mehhanismid nimistute juurde tekkimiseks ja nimistute üleandmiseks vanematelt kolleegidelt noorematele. Mentorlusprogrammi raames vist on paar näidet sellest olemas.

Mis viiks perearstid tööle maapiirkonda?

Siinkohal on olulised kaks asja – esiteks noore isiklikud hüved ja huvid, teiseks töökorraldus ja toetavad teenused noorele perele.

Alustuseks on noorele perearstile vaja elukohta. Noored on üldiselt kas planeerimas peret või väikeste laste vanemad – nende lastele on vaja lasteaia- ja koolikohti, elukaaslastele on vaja töökohti. Samuti on vaja teatud sotsiaalset sidusust, et maakohas oleks ka töövälisel ajal kultuurilist, sportlikku või kogukondlikku väljakutset.

Mis puudutab töökorraldust, siis oma praksisega alustamine on küllalt keeruline – läbida tuleb suur hulk bürokraatiat, näiteks taotleda tegevusload, andmekasutusload, täita ruuminõuded, mis on tihtipeale nii jäigad, et maakohas ei ole neid mõnel juhul võimalikki täita. Arvan, et riik ja ka EPS peaksid olema paindlikumad, kui on valida, kas kuskil maakohas on terviseabi mingilgi moel kättesaadav või seda pole üldse.

Tegelikult on meil neid noori küll, kes teevad maale keskuseid. Pigem on küsimus selles, kuidas ja millisel moel on seni tegutsenud arstid valmis oma tööd üle andma, ise väärikalt pensionile siirdudes, milline on alguses suhtumine noortesse ja kas neil on mõne suurema keskuse toetus. Mina soovitan, et alustavad noored perearstid lepiksid suurema toimiva hulgipraksisega kokku, mismoodi nende toel enda keskus käima saada. Täpsemalt võiks kokku leppida omandisuhted ja selle, millistel tingimustel saaksid noored oma ettevõttena soovi korral eralduda. Soovitatav on teha keskus näiteks maakonnahaigla või suurema tervisekeskuse lähikonda, et oleks olemas ka diagnostiline ja teiste erialade kliiniline tugi.

Veel võib pakkuda noortele tuge bürokraatiaga maadlemisel, sest alguses tuleb neil tegemist paljude erinevate ametkondadega – ma kunagi lugesin kokku 13 erinevat ametit, kes kõik võivad erinevatel põhjustel sekkuda. Kui noore alustava perearsti ümber luua selline vooder, siis nad oleksid väga valmis maale tööle minema.