Jaanus Ellermaa: anesteesiavaliku üldprintsiibid "Maailmas leidub ainult kaks inimest, kes tunnevad huvi, millal sa viimati söönud oled. Üks on su ema ja teine sinu narkoosiarst."

Autor: Jaanus Ellermaa, anestesioloog, Confido Meditsiinikeskus. Artikkel ilmus jaanuari Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Perearsti ja teisi ajakirju saab tellida siit.

Hiljuti jäi mulle silma Helsingi infektsiooniarsti Asko Järvineni nõuanne koroonasse haigestunud inimestele – ärge jääge voodisse põdema, vaid jätkake liikumist, sest sedasi vähendate trombide tekke riski! See nõuanne kehtib tegelikult väga paljude haiguste korral. Mis aga takistab kiiret operatsioonijärgset paranemist ja mis roll on siin anesteesial?

Paranemiseks on oluline patsiendi varane aktiveerimine – voodis pikutades inimene ei parane kiiremini, hoopis vastupidi, paljud tüsistused on seotud immobiilsusega. Sagedasemad ja ohtlikumad neist tüsistustest on kopsupõletik, tromboosid ja trombembooliad, aga ka üldfüüsilise seisundi halvenemine.

Sama nõuanne kehtib ka operatsioonidest taastumisele – mida varem jalule, seda vähem tüsistusi. Kõlab lihtsalt, aga kuidas seda rakendada, kui operatsioon on seotud ulatusliku traumaga, patsiendil on mitmed kaasuvad haigused, ta on eakas ja habras ning erinevate funktsionaalsete häiretega?

Esimese põhjaliku artikli operatsioonijärgse kiire paranemise programmi (ingl enhanced recovery after surgery, ERAS) põhimõtete rakendamisest kolorektaalkirurgias avaldas Taani kirurg Henrik Kehlet aastal 1997 (1). See sisaldas põhjalikku perioperatiivsete riskifaktorite analüüsi ja nõuandeid nende mõju vähendamiseks.

Operatsioonijärgne paranemine ja anesteesia roll

Mis siis takistab kiiret operatsioonijärgset paranemist ja mis roll on siin anesteesial? Takistavad faktorid on näiteks kaasuvad haigused, mis on halva ravitasakaaluga, liiga pikk paastumine, vereülekanded, operatsiooniaegne hüpotermia, aeglane narkoosist toibumine, tugev operatsioonijärgne valu, iiveldus, tasakaaluhäired, kognitsioonivõime halvenemine, unehäired, deliirium. Voodist tõusmist segavad ka erinevad juhtmed-voolikud: infusiooniliinid, põiekateeter, dreenid, nasogastraalsond, jälgimismonitori kaablid.

Hästi läbimõeldud operatsioonieelse ettevalmistuse, optimaalse operatsioonitehnika ja anesteesia valikutega saab paljut paremaks muuta. Viimase paarikümne aasta jooksul on valdkonda mitmetahuliselt uuritud, et luua terviklik käsitlus alates operatsioonieelsest perioodist kuni operatsioonijärgse funktsionaalse taastumiseni.

Kirurgilise tehnika poolel on videotehnika areng toonud kasutusse väiksema traumaga operatsioonimeetodid – endoskoopilised operatsioonid ja protseduurid, laparoskoopia, torakoskoopia, liigeste artroskoopiad jne. Järjest enam operatsioone teostatakse päevakirurgiliselt –ennelõunal operatsioon, pealelõunal koju. Muutused operatsioonitehnikas ja patsientide logistikas peegelduvad ka anesteesiavalikutes.

Üldanesteesia vs. regionaalanesteesia

Regionaalanesteesia alla mahuvad spinaalanesteesia, epiduraalanalgeesia, üksiknärvi- ja närvipõimikublokaadid.

Esmapilgul tundub, et alati, kui anatoomiliselt võimalik, tuleks eelistada närviblokaade narkoosile. Siiski mitte alati – kõik me oleme loodud nii, et närvid sisaldaks sensoorseid ja motoorseid kiude, seega kaasub kõigi närviblokaadidega ka lihasnõrkus, kuigi meie eesmärk on ainult valu äravõtmine. Kui jalad on nõrgad, siis kõndimine ei õnnestu.

Võiks arvata, et vöökohast allapoole jäävate operatsioonide korral tuleks teha valik spinaalanesteesia kasuks – aga taaskord mitte alati. Kuna statsionaarse operatsiooni järel jääb patsient ööseks haiglasse, aga päevakirurgilise operatsiooni järel läheb koju, siis määrab päevakirurgilise patsiendi kiiresti jalule saamise vajadus enamasti valikuks üldanesteesia. Lühikesest üldanesteesiast toibub patsient enamasti tunniga, spinaalanesteesia võib aga vahel üllatavalt kesta veel 3–4 tundi pärast operatsiooni lõppu. Näiteks jalgade veenilaiendite operatsioonid ja põlve artroskoopiad tehakse eelistatult üldanesteesias, kuigi anatoomiliselt sobib piirkond spinaalanesteesiaks hästi. Haiglasse jääval patsiendil tehakse alajäseme ortopeedilised operatsioonid aga tavaliselt spinaalanesteesias – operatsioonijärgset valu on vähem, opiaadi vajadus väiksem ja iiveldust vähem.

Paarkümmend aastat tagasi kasutati sageli epiduraalanalgeesiat, sest see on väga efektiivne operatsioonijärgseks valuraviks ulatuslikuma kõhukirurgia ja suurte liigeste endoproteesimise järel. Probleem oli aga selles, et epiduraalkateetriga patsient on sunnitud epiduraalkateetri tõttu jääma voodisse kauemaks, sest:

1. uriini retensiooni vältimiseks vajab ta põiekateetrit,
2. osalise motoorse blokaadi tõttu esinev jalgade nõrkus takistab kõndimist,
3. epiduraalkateeter on voolikuga ühendatud eraldiseisva süstlapumbaga.

Kuidas siis valu ravida, kui epiduraalkateetrit ei ole? Seda saab teha, tõhustades muid valuravi võimalusi, nagu operatsioonihaava infiltratsioon lokaalanesteetikumiga, mitmekomponentne farmakoloogiline valuravi ja antiemeetikumide ennetav kasutamine.

Põlve- ja puusaliigeste proteesimise operatsioonidel üldiselt enam epiduraalkateetrit ei panda, vaid kasutatakse pelgalt spinaalanesteesiat. Spinaalanesteesia toime kestab 4–6 tundi – ka esimesed operatsioonjärgsed tunnid on valuvabad. Ortopeedid infiltreerivad operatsiooni käigus piirkonna lokaalanesteetikumiga ja õnnestunud blokaadiga saavutatakse rahuldav valutustamine. Enne valu tekkimist alustatakse mitmekomponentse farmakoloogilise valuraviga – tüüpiliselt paratsetamool + NSAID + pikatoimeline opiaat – ja eelistatult suu kaudu. Tähtis on iiveldusvastaste ravimite manustamine juba ennetavalt ja sõltumata sellest, kas tegemist üldanesteesia või regionaalse blokaadiga. Selgub, et iiveldust hindab inimene sama piinavaks kui tugevat valu – tugev iiveldus sunnib inimese voodisse samamoodi nagu valu. Iiveldusel on mitmeid riskifaktoreid ja selle leevendamiseks mitme erineva toimemehhanismiga ravimeid. Sünergilise toime tõttu neid sageli kombineeritakse.

Epiduraalanalgeesia kaitseks tuleb öelda, et päris loobutud sellest siiski ei ole. Epiduraalanalgeesial on kindel koht näiteks suure traumaga operatsioonidel ja sünnituse valutustamisel. Sünnituse valutustamisel kasutatakse ebasoovitavate kõrvaltoimete vältimiseks tublisti lahjemat tuimastusaine lahust ja valutustamise efekt on samuti veidi tagasihoidlikum, kuid sünnituskogemus on epiduraalanalgeesiaga kindlasti meeldivam kui ilma. Kasutaja jaoks muudab meetodi veel astme võrra mugavamaks (ja valukontrolli efektiivsemaks), kui ravimidoose saab ise nupule vajutamisega manustada. Meetodit nimetatakse patsiendi kontrollitud epiduraalanalgeesiaks. Vahel juhtub, et valuhirmus inimene klõbistab lülitit veidi rohkem kui vaja, kuid üledoseerimise ohtu õnneks ei ole. Selleks kasutab pump väikest kavalust, nimelt on ette programmeeritud turvaline tunnilimiit, mida ületada ei saa.

Käe- ja veel sagedamini õlaoperatsioonide korral tehakse sageli enne üldanesteesia algust kaelale õlapõimiku blokaad. Tänapäeval teostatakse närviblokaadid ultrahelianduri abil, visualiseeritakse nii sobivad närvid kui blokaadinõel – siis on kindel, et ravim satub õigesse kohta. Õnnestunud blokaad annab umbes 16 tundi valuvaba aega, nii saab kõige valusama perioodi kergemini mööda. Blokaadist tingitud lihasnõrkus siin probleemiks ei ole, sest opereeritud õlaga käsi toetatakse kirurgi soovitusel alati sidemega.

Üksiknärvi blokaade võib kasutada täiendavaks valutustamiseks näiteks käekirurgia korral, kubemesonga, peeniseoperatsioonide korral, tugeva valusündroomi korral ka põlveliigese proteesimise või põlve ristatisideme taastamise operatsiooni järel.

Narkoos ja sedatsioon

Rääkides anesteesiast tuleb ka selgitada, mille poolest erinevad narkoos ja sedatsioon. Ravimid on nii ühe kui teise korral samad, kuid erinevus on patsiendi ärkvelolekus. Narkoosi korral uinutatakse patsient sügavasse unne, sedatsiooniga on patsient poolärkvel ja teda on võimalik sõnaliselt juhtida. Sedatsiooni korral on võimalik, et patsient (midagi) toimunust mäletab, narkoosi korral eeldame protseduuri ajal sügavat und.

Narkoosis patsiendile asetatakse tavaliselt hingamisteede kaitseks toru – kas siis intubatsioonitoru või kõrimask. Kõrimaski paigaldamine on patsiendile vähem traumaatiline, kuid intubatsioonitoru tagab suurema turvalisuse trahhea kaitseks.

Intubatsioon on vältimatu:

1. rindkere- ja kõhuoperatsioonidel;
2. maosisu regurgitatsiooni ohu korral;
3. suu- või ninaõõnes teostatava kirurgilise tegevuse korral;
4. kui patsiendi asend operatsiooni ajal ei võimalda anestesioloogil toru asendi korrigeerimiseks näole juurdepääsu.

Intubatsioonitoru ja kõrimask võimaldavad kasutada inhaleeritavaid anesteetikume ja aparaadihingamist. Intubatsioonitoru on väga ärritav stiimul, mis vajab sügavat anesteesiat ja head relaksatsiooni. Kõrimask ei vaja asetamiseks relaksatsiooni ja see ei häiri anesteesia lõppedes ärkavat patsienti. Rahulikult ärkav patsient on ka anestesioloogi suur soov, ja kui intubatsioon ei ole näidustatud, siis on alati valik kõrimask.

Sedatsiooni kasutatakse näiteks väikestel lastel kompuutertomograafia- ja magnetresonantstomograafiauuringutel ning kõigis vanusegruppides seedetrakti endoskoopiatel, kui see ilma sedatsioonita ei õnnestu. Sedatsiooni kasutatakse ka operatsioonitoas kombineerituna mõne regionaalanesteesiaga, näiteks spinaalanesteesia või õlapõimikublokaadiga. See muudab pika operatsiooni ja ebamugava asendi patsiendile meeldivamaks.

Narkoosi farmakoloogised komponendid

Klassikaliselt sisaldab narkoos uinuti, opiaadi ja lihasrelaksandi kombinatsiooni.

Uinuti ehk üldanesteetikumi ülesanne on saavutada ruttu ja turvaliselt piisavalt sügav narkoos, samas võimaldada patsiendil ärgata operatsiooni lõppedes kiiresti ning minimaalsete jääknähtudega. Ajalooliselt kasutati anesteetikumina erinevaid inhaleeritavaid aineid – nende eelis oli lühitoimelisus ja võimalus ennustada toime lõppemist. Inhaleeritavaid anesteetikume kasutatakse ka praegu, aga kitsamatel näidustustel. Näiteks kui ei õnnestu panna veenikanüüli, siis võimaldab maskiga manustatav sevofluraanjuhatada anesteesia sisse paari minutiga.

Kui võimalik, siis eelistame uinuteid manustada veeni kaudu – enimkasutatud propofooliga toimub uinumine paarikümne sekundiga ja see sobib suurepäraselt ka anesteesia jätkamiseks. Ärkamine propofoolanesteesiast on enamuse jaoks meeldiv, pea on ruttu selge ja iiveldust ta ei põhjusta.

Operatsioonijärgse iivelduse suurimad põhjustajad on opiaadid – narkoosi komponendina lühikese toimeajaga fentanüül või ülilühikese toimeajaga remifentanüül. Opiaat on vajalik intensiivse kirurgilise stiimuli leevendamiseks. Kombineerides opiaati üldanesteetikumiga kulub vähem ravimeid ja ärkamine on mugavam.

Remifentanüül sobib eriti hästi lühikeste, kuid siiski tugeva stiimuliga operatsioonidel. Näiteks kestab mõni laparoskoopiline operatsioon vaevalt veerand tundi, kuid vajab sama sügavat anesteesiat nagu avatud laparotoomia. Piltlikult öeldes – olles just patsiendi korralikult magama saanud, tuleb ta järgmisel hetkel piisavalt ärkvele saada, voodisse aidata ja palatisse saata. Sellisel juhul on tugev toime ja lühike toimeaeg väga olulised.

Oluline anesteesia komponent on lihasrelaksant. Just lihasrelaksantide kasutuselevõtmisega tekkisid hirmutavad kirjeldused operatsiooniaegsest ärkvelolekust – relakseeritud patsient ei saa ju öelda, et kurat, valus on! Rahustuseks olgu öeldud, et tänapäeval on laialdaselt kasutusel anesteesiaaegne EEG muutuste jälgimine ja koos muude füsioloogiliste andmetega saab anestesioloog selge pildi une sügavusest. Relaksanti kasutame intubatsioonitoru asetamiseks ja siis, kui see on vajalik kirurgi tegevuse hõlbustamiseks.

Lisaks on kasutusel veel mitmeid ravimeid, mainin siin kahte. Uuesti on kasutusse tulnud ketamiin, täpsemalt s-isomeerina. S-ketamiin ei põhjusta enam hallutsinatsioone, vähemalt mitte mõistlikus koguses kasutades. S-ketamiini kasutatakse nii sedatsiooniks uuringute ajal kui ka üldanesteesia osana. Sedatsiooniks uuringutel ja ka anesteesiaeelse premedikatsioonina on kasutusel deksmedetomidiin. Mõlemad mainitud ravimid on turvalised just spontaanhingamise säilimise ja hingamisteede püsivuse osas – hingamisteede turvalisus on ju anestesioloogi põhimure.

Bensodiasepiinide kasutus nii premedikatsioonis kui anesteesia osana väheneb, lihtsalt on paremaid alternatiive.

Anesteesia kõrvaltoimed

Narkoosi sagedasemad kõrvaltoimed on kurguvalu, iiveldus, huulte- ja keelevigastused, hammaste vigastused (tervete hammaste vigastus on haruharv, suurem tõenäosus on saneerimata ja loksuvate hammaste vigastuseks), asendist tingitud närvikahjustus, osaline ärkvelolek. Raskemad tüsistused, nagu anafülaksia, ajukahjustus ja surm, on tänapäeval haruldased. Narkoosi korral on kahtlustatud ka kognitiivse funktsiooni kahjustamist, kuid kindlat tõestust sellele ei ole.

Närviblokaadid on tänu ultraheli kasutuselevõtule muutunud üpris turvaliseks, aga kui inimesse nõelaga auk torgata, siis võib tekkida verevalum. Püsiva närvikahjustuse tekkimine on väga harv juhtum.

Spinaalanesteesia järel võib esineda nn liikvorilekke peavalu ja harvadel juhtudel oleme piinava peavalu raviks rakendanud ka epiduraalset vereplommi. Peavalu tekke vähendamiseks kasutame spinaalanesteesia tegemisel spetsiaalselt disainitud otsaga juuspeeni nõelu. Eakamatel ja hüübivushäiretega inimestel on kirjeldatud spinaalpunktsiooni tüsistusena epiduraalse hematoomi teket, mille tagajärg võib olla püsiv alumise kehapoole halvatus.

Võib väita, et nii narkoos kui ka regionaalanesteesia on tänapäeval turvalised ja minimaalsete järelmõjudega.

Kokkuvõtteks

Kiire paranemise saavutamiseks on oluline, et raskete kaasuvate haigustega patsient oleks operatsioonile tulles optimaalses ravitasakaalus ja tal oleks kaasas informatsioon kehtiva raviskeemi kohta. Erilist tähelepanu pöörame antiagregantide ja antikoagulantide kasutamisele, vajadusel korrigeerime operatsiooni ja anesteesia valikuid. Mõne operatsiooni korral tuleb hüübivust mõjutavate ravimite manustamises teha paus, sõltuvalt ravimist 2–5 päeva enne tähtsat operatsioonipäeva. Kui antikoagulanti pausile jätta ei saa, siis kasutatakse selle asemel süstitavat madalamolekulaarset hepariini.

Ja veel. Maailmas leidub ainult kaks inimest, kes tunnevad huvi, millal sa viimati söönud oled. Üks on su ema ja teine sinu narkoosiarst.

Kasutatud kirjandus

1. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78: 606–617. 10.1093.