HIV-i ravi – mida peaks teadma perearst?

Millised on nüüdisaegsed HIV-i ravi võimalused – kas Eestis on olemas valikud ja millised need on?

Eestis on HIV-i ravi kõigile tasuta. HIV-i ravi väljakirjutavate (ja HIV-i profülaktikat pakkuvate) ravikeskuste hulk on üle Eesti vaikselt suurenemas. Kui varem sai ravi suurematest keskustest, nagu Lääne-Tallinna Keskhaigla, Tartu Ülikooli Kliinikum, Ida-Viru Keskhaigla, Narva Haigla, Linda Kliinik Narvas ja Pärnu haigla, siis sellest aastast lisandus nimekirja Viljandi haigla.

Üldiselt on HIV-i ravis kuus põhilist ravimigruppi ja Eestis kasutatakse neist nelja:

1. nukleosiidsed pöördtranskriptaasi inhibiitorid,
2. mittenukleosiidsed pöördtranskriptaasi inhibiitorid,
3. proteaasi inhibiitorid,
4. integraasi inhibiitorid.

Ravi põhimõte on kasutada kolme aktiivset toimeainet korraga, et takistada viiruse paljunemist erinevate mehhanismide abil, kuna HIV-i viiruse korral esineb mutatsioonide ja resistentsuse teket. Ravimiresistentsuse tekkel ravivalikud kitsenevad. Praegu kasutusel olevad raviskeemid on efektiivsed: umbes 80–90% inimestest saavutab 48 nädala jooksul viiruse üle kontrolli.

Kui sageli hindavad raviefekti infektsionistid?

Raviga alustatakse kohe pärast diagnoosi saamist. Esimene tagasikutse infektsionisti juurde on nelja nädala möödudes, aga kindlasti antakse patsiendile vastavad kontaktid, et probleemide ilmnemisel varem arstiga ühendust võtta. Juhul kui pärast esimest tagasikutset on kõik korras, hakkab patsient vastuvõtul käima iga 3–6 kuu tagant.

Millised on sagedasemad HIV-i ravimite kõrvaltoimed?

Esimesel 4–6 nädalal esineb patsientidel sagedamini üldiseid kõrvaltoimeid, nagu väsimus, iiveldus, kõhukinnisus- või lahtisus. Edaspidi võib rääkida aeglaselt avalduvatest kõrvaltoimetest. Need on seotud konkreetsete toimeainetega. Näiteks on teada, et raviskeemide üks enamkasutatavamaid alustalasid tenofoviirdisoproksiil (TDF) põhjustab luu ainevahetuse häireid, seetõttu hinnatakse juba ravi määramisel, kas patsiendil on varem esinenud patoloogilisi luumurde, osteomalaatsiat või D-vitamiini vaegust. Ka neerukahjustus on üks TDF-i kõrvaltoimetest, millega tuleb arvestada, ja seetõttu jälgitakse neerufunktsiooni näitajaid igal korduval infektsionisti vastuvõtul.

Teise enamkasutatava ravimi abakaviiri korral tuleb pöörata tähelepanu südame-veresoonkonnahaiguste riskidele, nagu ülekaal, hüpertoonia, neerupuudulikkus, suitsetamine jms. Tuleb uurida ka pereanamneesi infarktide ja insultide suhtes.

Viimasel ajal sagedasemat kasutust leidnud raltegraviiri korral on peamised kõrvaltoimed lihaste kahjustus või müopaata teke. Kõrvaltoime mõju võib suurendada kooskasutus statiinidega.

HIV-iga patsientide ravis tuleb pidada silmas, et viirus ise tekitab kehas aja jooksul püsivaid kahjustusi ja seetõttu on teatud krooniliste haiguste kujunemise risk suurem. Aeg-ajalt on seetõttu raske tõlgendada, kas tegu on ravimi kõrvaltoimega või mitte.

Millised on olulisemad koostoimed sagedamini kasutatavate ravimitega (kardiovaskulaarhaiguste ravimid, diabeediravimid, antibiootikumid)?

Koostoimeid ravimite vahel esineb palju ja seepärast tuleb uue ravimi lisamisel alati kontrollida Liverpooli andmebaasist (www.hiv-druginteractions.org/checker), kuidas ravimid üksteise toimet mõjutavad.

Ka retseptita ravimeid tuleb kontrollida. Enamlevinud näide on käsimüügipreparaat naistepuna, mis ei sobi HIV-i ravimitega koos kasutamiseks.

Kui mõelda sagedasti kasutatavatele ravimitele, siis võivad prootonpumba inhibiitorid vähendada HIV-i ravimite imendumist. Teatud HIVi-ravimid võivad omakorda suurendada statiinide ja metformiini kontsentratsiooni. Insuliini korral on õnneks koostoimeid vähe. Antibiootikumidest võivad enim koostoimeid tekitada makroliidid. Ettevaatlik tuleb kindlasti olla mitmete kesknärvisüsteemi toimivate ravimitega, muu hulgas näiteks karbamasepiiniga.

Kui sageli tuleb HIV-i ravi korral ette resistentsust?

Euroopas on HIV-i ravi resistentsust hinnanguliselt 10%. Eestis läbiviidud uuringu põhjal aastatel 2008–2013 oli resistentsust 6,7%. Kõige ohtlikum on resistentsuse tekke suhtes olukord, kus patsient ei võta ravimit korrapäraselt (jätab sisse pause raviskeemis) või õiges annuses.

Mida kujutab endast HIV-i kokkupuute-eelne profülaktika?

Kokkupuute-eelset profülaktikat saab infektsionist kirjutada välja alates selle aasta aprillist. Eelkõige on see mõeldud meestega seksuaalvahekorras olevatele meestele, aga ka heteroseksuaalsetele isikutele, kellel on suurem risk HIV-i nakatumiseks (suure HIVi-riskiga seksuaalpartnerid). Kui inimene soovib saada kokkupuute-eelset profülaktikat, siis on vajalik hea koostöö arstiga, pidev kontrollis käimine ja korralik ravimi tarvitamine. Juhul, kui inimene ei võta korralikult kokkupuute-eelset ravimit ja nakatub profülaktilise ravimi võtmise ajal, siis on suur resistentsuse tekke risk, kuna viirust mõjutab sellisel juhul ainult üks ravim.

Teatud juhtudel on võimalik ka juhupõhine kokkupuute-eelne profülaktika, näiteks kui on teada eesootav ühekordne kontakt HIV-positiivse inimesega.

Milline on tavaliselt HIV-i ravi saavate patsientide ravisoostumus? Millised on levinumad halva ravisoostumuse põhjused?

Eestis on teada ligikaudu 6000 HIV-positiivset inimest. 2019. aasta seisuga saab 4200 neist antiretroviirusravi ja umbes 80%-l on viirus alla määratava taseme. See on üsna hea seis. Halva ravisoostumusega patsiendid on endiselt süstivad narkomaanid. Lisaks ka patsiendid, kelle sotsiaalne võrgustik ei ole väga tugev, kes ei saa arsti juures käia või kelle kodused ei tea, et nad on HIV-positiivsed. Eestis viib Tervise Arengu Instituut selle parandamiseks läbi juhtumikorraldust. Selleks on loodud tugivõrgustik sotsiaalselt halvemas seisus patsientidele. Kontaktisikud ja sotsiaaltöötajad otsivad need patsiendid üles ja kontakteeruvad nendega.

Hea haigusteadlikkusega inimesed püsivad korralikult ravil ja käivad arsti vastuvõtul regulaarselt iga 3–6 kuu tagant. Aeg-ajalt esineb patsiente, kes n-ö kaovad ära, kuid mõnikord tähendab see, et inimene on sattunud vanglasse, aga seal on nende ravi hästi kontrollitud.

Millised HIVi-haigete sõelumist ja diagnostikat puudutavad aspektid vajaksid Eestis veel täiustamist?

Perearstid võiksid kindlasti viia läbi rohkem tasuta HIV-i testimisi. Lisaks tuleks noori inimesi, kes perearstil niivõrd tihti ei käi, testida erakorralise meditsiini osakondades (nt traumaga patsiendid). Selleks et kõiki nakatunuid üles leida, võiks HIV-i testi tegemine olla tavapärane ka hospitaliseerimisel.

Teadaolevalt on HIV-i esmane sümptomaatika kerge: farüngiit, lümfisõlmede suurenemine, palavik, lööve. Kui see läheb mööda, siis järgmised sümptomid avalduvad sageli alles immuunsüsteemi häirumisel, mistõttu ei pruugi inimene pikka aega teada, et ta on HIV-positiivne. Selle aja jooksul kahjustub aga tema enda tervis olulisel määral ning lisaks on ta nakkusohtlik oma partneritele, soodustades nii HIV-i nakkuse levikut Eestis.

Mõnikord kaovad inimesed arsti vaateväljast suure ehmatusega pärast esmast HIV-i diagnoosi perearsti juures või anonüümses kabinetis. Seetõttu oleks oluline nendel, kes teatavad patsiendile testi vastuse, veenduda, et patsient jõuab infektsioonhaiguste arsti juurde. Pärast infektsionisti vastuvõttu hoitakse patsiendil juba rohkem silma peal. Kui on näha, et patsient ei tule õigel ajal visiidile, siis proovime alati temaga kontakti saada ning vajadusel kaasame protsessi ka sotsiaaltöötaja. Teeme omalt poolt kõik, et inimene võtaks korralikult ravimeid, sest sellisel juhul ei ole ta teistele nakkusohtlik.

Artikkel ilmus novembri Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.