Haavainfektsioon on kõige sagedasem kirurgilise ravi tüsistus

Autor: Airi Tark, üldkirurg, Ida-Tallinna Keskhaigla

Artiklis räägime vaid planeeritud või erakorralise operatsiooni tagajärjel tekkinud põletikulistest tüsistustest, mitte traumahaavadest (1, 2, 4).

Kuigi enamik haavainfektsioone on edukalt ravitavad lokaalse ja/või antibiootikumraviga, suurendab haavainfektsioon olulisel määral postoperatiivsete tüsistuste ning suremuse riski. Umbes 3% operatsioonihaava infektsiooniga patsientidest sureb.

Operatsioonihaava infektsioonide esinemissagedus varieerub suhteliselt palju sõltuvalt lõikuse erinevast puhtusastmest, ulatudes 5–30%-ni ( 1).

Miks tekib haavainfektsioon?

Haavainfektsiooni teke sõltub enamasti järgmistest teguritest: patsient, kirurgia ning mikroobid.

Patsiendipoolsed põhjused on järgmised.

1. Vanus. Kõrgemas eas väheneb vastupanuvõime infektsioonile ning põletikurisk suureneb (3).
2. Alajahtumine. Põhjustab immuunsuse nõrgenemist ning suurendab vastuvõtlikkust infektsioonile.
3. Ülekaal, alakaal. Toitumuslikud äärmused, mis suurendavad võimalust infektsiooniks.
4. Kaasuvad haigused. Haavade paranemist halvendavad näiteks diabeet, südamepuudulikkus ning teised organismis toimuvad kroonilised põletikulised protsessid, samuti immuunsüsteemi häireid põhjustavad haigused.
5. Suitsetamine. Aeglustab haavade paranemist halvenenud mikrotsirkulatsiooni tõttu ja suurendab infektsiooniriski.

Patsiendi kaasuvat nahamikrofloorat ning mikroobiresistentsust me väga muuta ei saa, kuid oluline on olla teadlik multiresistentsetest bakteritest ja nende levikuvõimalustest ning suunata patsient vajadusel kontaktisolatsiooni. Samuti saame vähendada resistentsete mikroobide teket, kui kaalume adekvaatselt antibiootikumravi vajalikkust erinevate infektsioonide ravimisel.

Kirurgiaga seotud haavainfektsioonide põhjused on väga mitmekesised. Need on ilmselt ka kõige arusaadavamad ning mõjutatavamad.

1. Keskkonna steriilsus. Kirurgiline käte desinfitseerimine enne operatsiooni, operatsioonitoa ventilatsioon, instrumentide ja pindade steriilsus.
2. Patsiendi hügieen. Vajadusel preoperatiivne karvade eemaldus (mitte raseerimine!) ning antibiootikumprofülaktika 30 minutit kuni 1 tund enne nahalõiget (10).
3. Operatsiooni pikkus. Mida pikem on operatsioon, seda enam võib tekkida infektsioosseid tüsistusi.
4. Kirurgiline tehnika. Kirurgiline tehnika, sealhulgas kudede delikaatne käsitlus, adekvaatne hemostaas (et ei tekiks bakterite paljunemiseks sobivat hematoomi) ning võimalikult vähene võõrkehade (ka dreenide) kasutamine võimaldab vähendada haavainfektsioone (6).

Mida me aga olulisel määral mõjutada ei saa, on opereeritav haigus ning sellest tulenevalt ka operatsioonitüüp. Ka erinevatel operatsioonitüüpidel on erinev haavainfektsiooni tekkerisk. Kirurgilised operatsioonid võib jagada neljaks (2, 5).

1. Puhtad operatsioonid. Plaaniline protseduur, mis ei ole seotud põletikulise protsessiga ning operatsiooni vältel on steriilsus tagatud. Gastrointestinaalset, urogenitaalset ja pulmonaarset trakti ei avata. Haavainfektsiooni risk on 2/1000.
2. Puhtad-kontamineeritud. Gastrointestinaalne, urogenitaalne või pulmonaarne trakt avatakse kontrollitud tingimusel. Haavainfektsiooni risk on 3/1000.
3. Kontamineeritud. Protseduur, mille käigus ei ole tagatud steriilsus või lõige tehakse läbi põletikulise koe. Siia kuuluvad ka rohkem kui ööpäev vanad traumahaavad, samuti operatsioonid, mille käigus satub haava suur hulk seedetrakti, urotrakti või hingamisteede sekreeti. Haavainfektsiooni risk on 6/1000.
4. Mustad. Õõnesorgani perforatsiooni operatsioonid või protseduurid läbi nekrotiseerunud kudede. Haavainfektsioonirisk 7/1000 (2, 5).

Operatsioonihaavaga seotud infektsioonide jaotus

Operatsioonihaava infektsioone jaotatakse neljaks infektsiooni lokalisatsiooni (ning raskusastme) järgi.

1. Pindmine haavainfektsioon. Avaldub 30 päeva jooksul pärast operatsiooni ning on naha- ja nahaaluskoe infektsioon (2). Kliiniliselt on haava ümber valu, turse, punetus ning lokaalne temperatuuri tõus, võib esineda ka eritis haavast ning süsteemsed infektsiooni tunnused, nagu leukotsütoos ja palavik. Pindmise haavainfektsiooni diagnoosimiseks peab olema täidetud vähemalt üks järgnevatest kriteeriumitest:

• mädaeritus haavast;
• haavavedelikust on külvatud välja mikroobid;
• haavamanipulatsioon infektsiooni kahtlusel.

2. Haava süvainfektsioon. Avaldub kuni 90 päeva jooksul pärast operatsiooni ning haarab ka haava süvastruktuure, nagu fastsia ja lihaskiht. Palpatsioonil võib esineda haava all turse või fluktueeriv mass, esineda võib ka nahahaava servade eemaldumist. Haigel peab olema kas febriilne palavik või kliiniliselt haavavalu, turse ning süvainfektsiooni kahtlus. Süvainfektsiooni korral on suur risk aponeuroosi servade lahtiminekule ning eventratsiooniks (kõhuõõneorganid väljuvad haavast).

3. Organite või erinevate kihtide infektsioonid (kõhuõõs, pleuraõõs jne). Avaldub samuti pikema aja vältel (kuni 90 päeva operatsioonist). Infektsioon on seotud sügavamate kihtide ja organitega kui seda on fastsia ja lihaskiht. Süvainfektsioonide diagnoosimiseks on enamasti vajalik piltdiagnostika (ultraheli või kompuutertomograafia). Siia alla kuuluvad ka anastomooside dehistsentsid ning intraabdominaalsed abstsessid. Näiteks peab intraabdominaalse infektsiooni diagnoosimiseks olema täidetud vähemalt kaks järgnevat kriteeriumit:

• febriilne palavik > 38 °C;
• hüpotensioon;
• iiveldus/oksendamine;
• kõhuvalu või peritoniidi tunnused.

4. Võõrkehaga seotud infektsioon. Infektsioonikoldesse on haaratud võõrkeha (liigeseprotees, veresoontesiirik või implantaat ). Õnneks on toormaterjaliga seotud operatsioonijärgsete haavainfektsioonide protsent suhteliselt väike (liigesproteesid, songavõrgud, kardiaalsed operatsioonid), kuid see-eest võivad infektsiooni tekkel olla tüsistused väga rasked (7). Tänapäevased meditsiinilised vahendid ja tehnika võimaldavad võõrkehaga seotud infektsiooni enamasti ravida ilma vajalikku implantaati eemaldamata

Suurim risk haavainfektsioonide tekkeks on kõhuõõneoperatsioonide järel, eriti jämesooleoperatsioonide järel, kus isegi planeeritud operatsioonidega võib haavainfektsioon esineda kuni 10%-l haigetest.

Kuidas ära hoida?

Kuna postoperatiivsed haavainfektsioonid on seotud suure tüsistuste riski, suremuse ja ressursside (nii meditsiinipersonali kui ka rahalise) kuluga, on oluline pöörata tähelepanu haavainfektsioonide preventsioonile. Kõige olulisem on preoperatiivne haavatöötlus, operatsioonitoa puhtus (ventilatsioon), preoperatiivne antibiootikumprofülaktika, kuid oluline on ka patsiendi enda üldise staatuse parandamine – kiire mobilisatsioon ning toitumusliku seisundi parandamine (aneemia ja hüpoalbumineemia korrigeerimine).

Uuringutes on leitud, et harvem tehtavate ning väiksema kogemusega kirurgide teostatud operatsioonide korral võib esineda enam haavainfektsioone. Samuti on oluline korralik hemostaas, sest verevalumid (hematoomid) on bakteritele soodne pinnas paljunemiseks (8, 17).

Ambulatoorsel ravil patsienti õpetatakse haava eest hoolitsema ning ohumärke jälgima. Tavaliselt tohib operatsioonihaava voolava veega pesta 24 tunni pärast, kuni õmbluse eemaldamiseni peaks vältima tugevat haava hõõrumist ning vanni ja sauna kasutamist. Erilist tähelepanu tuleks haavainfektsioonidele pöörata sooleoperatsioonide järel ning stoomide olemasolul (9).

Millal tekib?

Kuigi definitsiooni järgi loetakse haavainfektsiooniks infektsiooni, mis on tekkinud kuni 30 päeva pärast operatsiooni, siis enamasti tekib haavainfektsioon juba 3.–7. päeval ehk haiglas olles.

Enamasti piisab diagnoosimiseks kliinilisest hindamisest – punetus, turse, valu, kuumustunne ja fluktuatsioon viitavad haavainfektsioonile. Süvainfektsiooni või operatsioonijärgsete tüsistuste hindamiseks on vaja teha ultraheli- või kompuutertomograafiline uuring, mille järel tuleb otsustada kirurgilise sekkumise vajadus või perkutaanne mädaõõne dreneerimine.

Operatsioonihaava infektsiooni ravi

Kirurgilise operatsiooni järel ilmub haigusjuhu epikriis digilukku pärast kõikide uuringute vastuste (k.a histoloogiline vastus) saabumist, kuid tavaliselt annavad kirurgid haigele paberkandjal esialgse epikriisi koos operatsioonikirjelduse ning koduste ravisoovitustega.

Puhas, kuiv ja punetuseta haav ei vaja õmblustele plaastrit, seega võib 24 tundi pärast operatsiooni haava voolava veega pesta ning plaastri ära jätta (11, 12).

Kergelt punetav haav ilma olulise valu, turse, eritise ning süsteemsete põletikunähtudeta vajab haava töötlemist desinfitseeriva salviga – kõige sagedamini soovitatakse joodibaasil salve. Oluline on kutsuda haige paari päeva pärast läbivaatusele.

Kuna patsient kutsutakse niitide eemaldamiseks või ravi jätkamiseks (onkospetsiifilise ravi korral) opereerinud kirurgi või haavaõe vastuvõtule tavaliselt umbes 3–4 nädalat pärast operatsiooni, siis tegeleb tekkiva võiva haavainfektsiooniga esmaselt tõenäoliselt perearst või pereõde. Seetõttu lasub esmatasandil kohustus jälgida ka haava paranemist, et õigeaegselt diagnoosida haava hematoome, seroome, haava infektsiooni, haava dehistsentsi või ka raskemaid süvainfektsioone.

Ravimeetodid

Operatsioonihaava infektsiooni korral on oluline tagada infitseerunud vedeliku väljapääs, vajadusel haavaservade laiendamine klemmiga (võtta mikrobioloogiline külv), haavakanali loputus ning drenaaž. Korrektse haavadreenimise korral, kui ei esine süsteemseid põletikutunnuseid, ei ole antibiootikumravi vajalik. Antibiootikumravi tuleb kaaluda järgmistel juhtudel:

1. haavaümbruse turse, punetus olulise haavaeritiseta;
2. püsiv haavaümbruse turse ja punetus isegi pärast haava avamist ning mäda dreenimist;
3. võõrkehade olemasolu (liigeseprotees, võrk, veresoontestent jne);
4. süsteemsed põletikutunnused: febriilne palavik, leukotsütoos jne;
5. sepsis.

Süsteemsete põletikutunnuste olemasolul võib esialgu alustada empiirilise antibiootikumraviga ning mikrobioloogilise külvi vastuse saamisel vajadusel ravi vahetada (13, 14, 17).

Enamlevikud haavainfektsioonide tekitajad on Staphylococcus aureus, coagulase-negative staphylococci, Streptococcus spp, ja Enterococcus spp.

Enamust pindmisi operatsioonihaava infektsioone on võimalik ravida ambulatoorselt, erakorralise meditsiini osakonnas või haiglavoodis ilma narkoosita. Haavaservade laiendamiseks ei ole enamasti vajalikud ka lokaalanesteetikumid. Üksikõmblustega suletud haava korral võib osutuda vajalikuks mõne õmbluse eemaldus, et soodustada põletikulise vedeliku evakuatsiooni.

Haava süvainfektsiooni korral on oluline haava kirurgiline korrastus (infitseerunud kudede eemaldus ja loputus) vältimaks fastsia õmbluse lahtiminekut (eventratsiooni). Süvainfektsiooni kahtlusel võib haige vajada lokaalanesteesias või narkoosis manipulatsiooni, mistõttu on kirurgi konsultatsioon oluline.

Haava pindmise ja süvainfektsiooni lokaalse ravi meetodid.

1. Lahtine haav. Nahahaav jäetakse avatuks, et tagada infitseerunud vedeliku väljapääs ning võimaldada kahjustunud/nekrootilise koe eemaldust. Miinus on haava pikk paranemisprotsess ning haav võib vajada sekundaarset haava sulgemist (15).
2. Haava dreenimine ja sidumine. Selleks, et hoida niiskust ning puhtust, mis aitab kaasa haava paranemisele.
3. VAC-süsteem. Negatiivse rõhuga vaakumteraapia, millega puhastatakse haav, et võimaldada haava sekundaarset sulgemist või nahaplastikat (16).

Võrguga teostatud songaplastika järel tekkinud haavainfektsiooni korral on vajalik hoolikas haavadrenaaž, antibiootikumravi ning vajadusel VAC-teraapia, mis võimaldab songavõrgu sisse jätta. Implantaatidega seotud haavainfektsioonid tuleb kindlasti suunata opereerinud kirurgile või haigla haavaravi kabinetti.

Kokkuvõte

Operatsioonihaava infektsioon on kirurgias probleem, mis lisaks inetu armi tekkimisele võib pikendada ka haiglas viibimist, antibiootikumravi kestvust, haiguslehel viibimist ning on kulukas nii meditsiinisüsteemile kui ka patsiendile endale.

Oluline on patsienti õpetada haavainfektsiooni ära tundma ning peremeditsiini abi haavainfektsiooni äratundmisel, ravimisel ning vajadusel haiglasse või kirurgile suunamisel.

Pindmine haavainfektsioon vajab lokaalset ravi, põletikulise vedeliku või seroomi evakuatsiooni ning süsteemsete põletikutunnuste esinemisel ka antibiootikumravi. Süvainfektsiooni ning õõnesisese infektsiooni (kirurgilised rasked komplikatsioonid) kahtlusel on vaja haige suunata opereerinud kirurgi vastuvõtule, haigla haavaõe kabinetti või erakorralise meditsiini osakonda.

Artikkel ilmus juuni Perearstis. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, et al. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol 1999 Nov; 20 (11): 725–30.
2. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA, et al. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control 2008 Jun; 36 (5): 309–3 Soi: 10.1016/j.ajic.2008.03.002. Erratum in: Am J Infect Control 2008 Nov; 36 (9): 655.
3. Kaye KS, Schmit K, Pieper C, et al. The effect of increasing age on the risk of surgical site infection. J Infect Dis 2005 Apr 1; 191 (7): 1056–62.
4. Merkow RP, Ju MH, Chung JW, et al. Underlying reasons associated with hospital readmission following surgery in the United States. JAMA 2015 Feb 3; 313 (5): 483–95. doi: 10.1001/jama.20118614.
5. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991 Sep 16; 91 (3B): 152S–157S.
6. McHugh SM, Hill AD, Humphreys H. Intraoperative technique as a factor in the prevention of surgical site infection. J Hosp Infect 2011 May; 78 (1): 1–4.
7. Darouiche RO. Treatment of infections associated with surgical implants. N Engl J Med 2004 Apr 1; 350 (14): 1422–9.
8. Anderson DJ, Podgorny K, Berríos-Torres SI, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014 Jun; 35 (6): 605–27.
9. Macefield RC, Reeves BC, Milne TK, et al. Development of a single, practical measure of surgical site infection (SSI) for patient report or observer completion. J Infect Prev 2017 Jul; 18 (4): 170–17 doi: 10.1177/1757177416689724. Epub 2017 Feb 1.
10. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. American Society of Health-System Pharmacists (ASHP); Infectious Diseases Society of America (IDSA); Surgical Infection Society (SIS); Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt) 2013 Feb; 14 (1): 73–156.
11. Fernandez R, Green HL, Griffiths R, et al. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev 2002; 9 (9): CD003861. doi: 10.1002/14651858.CD003861. Update in: Cochrane Database Syst Rev 2008; (1): CD003861.
12. Ovington LG. Hanging wet-to-dry dressings out to dry. Home Healthc Nurse 2001 Aug; 19 (8): 477–83; quiz 484.
13. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005 Nov 15; 41 (10): 1373–406.
14. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med 2015 May 21; 372 (21): 1996–2005.
15. Bhangu A, Singh P, Lundy J, et al. Systemic review and meta-analysis of randomized clinical trials comparing primary vs delayed primary skin closure in contaminated and dirty abdominal incisions. JAMA Surg 2013 Aug; 148 (8): 779–86.
16. Leininger BE, Rasmussen TE, Smith DL, et al. Experience with wound VAC and delayed primary closure of contaminated soft tissue injuries in Iraq. J Trauma 2006 Nov; 61 (5): 1207–11.
17. Surgical site infections: prevention and treatment. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2020 Aug 19. (NICE Guideline, No. 125.) Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542473/.