Häälehäirega patsiendi käsitlus on kompleksne

Autor: Linda Sõber, kõrva-nina-kurguarst, Tartu Ülikooli Kliinkum. Artikkel ilmus oktoobri Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Perearsti artiklitele, sh arhiivile saad ligipääsu tellides ajakirja siit!

Häälehäired on laialt levinud probleem ja teatud eluperioodil võib neid kogeda isegi kuni kolmandik elanikkonnast (1, 2). Vaatamata sellele, et häälehäired võivad esineda nii meestel kui ka naistel kõikidest vanuserühmades, on enim ohustatud just häälega töötavad inimesed, nagu õpetajad, lauljad, treenerid jne (3, 4).

Kõri anatoomia ja füsioloogia

Kõri on anatoomiliselt keerukas organ, mille funktsioonid on hingamine, hääle tekitamine ja neelamisaegne hingamisteede kaitse. Kõri koosneb kõhrelisest karkassist, millele kinnituvad membranoossed häälepaelad. Häälepaelu innerveerivad n. vagus’e harud n. laryngeus recurrens ja n. laryngeus superior. Kõri innerveerivate närvide ülesanded on foneerides häälepaelte keskjoonele lähendamine ja hingamisel häälepilu avamine. Foneerimisel tekib kopsudest väljuva õhuvoolu toimel keskjoonele lähendatud häälepaelte limaskesta lainetus, mis tekitab omakorda helilaine. Kvaliteetse helilaine tekitamiseks on vajalik mõlema häälepaela sümmeetriline ja regulaarne lainetamine. Ebapiisav häälepaelte sulg, massierinevusest või lisamassidest tingitud häälepaelte limaskesta asümmeetriline või ebaregulaarne lainetus võivadki viia muutusteni häälekvaliteedis.

Häälehäirete põhjused

Häälehäired jaotatakse kahte suurde gruppi – orgaanilised ja funktsionaalsed häälehäired. Esimesel juhul on tegemist kas ehituslike või neurogeensete häiretega kõri piirkonnas. Teisel juhul on kõri piirkond anatoomiliselt iseärasusteta, aga patsient kasutab erinevatel põhjustel kõristruktuure valesti. Orgaanilised ja funktsionaalsed häälehäired esinevad väga sageli kombinatsioonis või eelneb või järgneb üks teisele.

Kõige levinum orgaaniliste häälehäirete põhjus on põletikulised muutused kõri piirkonnas. Meie kliima paratamatud kaaslased on ülemiste hingamisteede viirusinfektsioonid, millega kaasneb sageli ka äge kõripõletik. Harvematel juhtudel võib tegemist olla ka bakteriaalse või seeninfektsiooniga, aga seda enamasti nõrgenenud immuunsüsteemiga inimestel. Vaatamata sellele, et äge larüngiit spetsiifilist ravi ei vaja, omab üliolulist rolli kõri piirkonna limaskesta niisutamine rohke vedelikutarbimisega ja häälehoid. Kindlasti tuleb põletiku ajal vältida hääle üle- ja väärkasutamist. Köhaärrituse leevenduseks, mis on põletikulistele häälepaeltele väljendunud lisatrauma, võib kasutada neelupiirkonna õlitamist.

Kui põletikuline leid kõri piirkonnas ei taandu kolme nädalaga, võib olla välja kujunenud krooniline põletik. Kroonilise põletiku tekkimisel mängivad sageli tähtsat rolli välised ärritid, nagu suitsetamine, alkoholi tarbimine, allergeenid, teatud ravimite kasutamine (inhaleeritavad glükokortikoidid) ja larüngofarüngeaalne ehk kõri-neelu reflukshaigus (LPR).

LPR on ülemise aerodigestiivse trakti limaskesta põletikuline ärritus, mis on tingitud mao- või kaksteistsõrmiksoole sisu tagasiheitest (5). Peamiselt kutsub põletikureaktsiooni esile otsene happelise maosisu või pepsiini, trüpsiini ja teiste seedeensüümide mõju kõri- ja neelupiirkonna limaskestale. Lisaks võib rolli mängida söögitoru alumise osa kemoretseptorite aktivatsioon, mis tingib reflektoorse köhatamise ja limanäärmete hüpersekretsiooni ning põhjustab seeläbi kaudset ärritust (6, 7).

Tingituna haiguse ebaspetsiifilisest sümptomaatikast on täpne LPR levimus jätkuvalt teadmata. Arvatakse, et haigus võib esineda kuni 30%-l elanikkonnast (5) ja häälehäiretega patsientide seas võib levimus ulatuda isegi kuni 50%-ni (8).

LPR-i sümptomid on tükitunne, neelu ärritus ja köhatamisvajadus, häälekähedus ning liigne lima alaneelus. On täheldatud, et kõri-neelu reflukshaigusest tingitud häälehäireid esineb naistel anatoomilistest iseärasustest tingituna sagedamini kui meestel (9, 10). Kliinilised tunnused, mis viitavad LPR-le, on kõri tagumise osa hüpertroofia, punetus ja turse ning viskoosne sekreet häälepaelte piirkonnas (5, 11). Diagnoosimise muudabki raskeks tõsiasi, et sarnaseid sümptomeid ja kliinilist leidu võivad anda ka teised ülemiste hingamisteede haigused.

Teised võimalikud häälekäheduse põhjused võivad olla lisamassid kõri piirkonnas – häälepaela nupukesed, polüübid, tsüstid, granuloomid, suitsetamisest tingitud Reinke ödeem või inimese papilloomiviirusest tingitud papillomatoossed vohandid.

Lapseea häälehäirete kõige sagedasem põhjus on häälepaela nupukesed. Kroonilise häälekähedusega laste seas on just nupukesed häälehäire põhjuseks 38–78%-l juhtudest (12), kooliealiste laste seas loetakse selle üldiseks levimuseks 6–9% (13). Täiskasvanutest ohustavad nupukesed eelkõige naisterahvaid, kuna naistel on häälepaelad on anatoomiliselt fonotraumale vastuvõtlikumad. Nupukeste tekkepõhjus ongi pikaajaline hääle väär- või ülekasutus, mis viib häälepaela eesmise ja keskmise kolmandiku piiril, kus kokkupõrkejõud ja limaskesta lainetus on kõige ulatuslikumad, servmise epiteeli muutuseni. Haiguse sümptomaatika sõltub suures osas nupukeste suurusest ja häälepaelte vahele jääva sulgusdefekti ulatusest, mis on neist tingitud. Häälepaela nupukeste kuldstandard ravi osas on logopeediline hääleteraapia, mille eesmärk on eelkõige põhjuse likvideerimine. Enamasti taandub järjepideva raviga sümptomaatika keskmiselt kolme kuni kuue kuuga ja kirurgiline ravi ei ole vajalik (12).

Kiiret käsitlust vajavad häälehäire sümptomid

Alarmeerivad häälehäirega kaasnevad lisasümptomid, mis vajavad esimesel võimalusel kõrva- nina-kurguarsti läbivaatust, on valu neelu- või kõripiirkonnas, mis võib kiirguda kõrva, neelamistakistus või -valulikkus, hingamistakistus, kaela lümfisõlmede suurenemine ja ebaselge kaalulangus. Kõik need tunnused võivad viidata pahaloomulisele kasvajale kõri piirkonnas.

Kõri pahaloomulistest kasvajatest valdav enamus on lamerakulised kartsinoomid, harva adenokartsinoom, sarkoom, lümfoom või neuroendokriinsed kasvajad. Tähtsamad riskitegurid pahaloomulise kasvaja tekkes on suitsetamine ja ülemäärane alkoholi tarbimine ning eelkõige nende kahe kombinatsioon. Suitsetajate riski haigestuda kõrivähki loetakse 10–15 korda suuremaks võrreldes mittesuitsetajatega (14). Seoses suitsetamise levimuse vähenemisega on ka Eestis kõrivähi levimus arvestataval langustrendil (15).

Viimasel aastakümnel on drastiliselt suurenenud onkogeensete viiruste, eelkõige inimese papilloomiviiruse (HPV) põhjustatud kõri pahaloomuliste kasvajate levimus, mis ülemaailmselt ületab praegu juba 20% juhtudest (16). Teised võimalikud riskitegurid on kokkupuude astbestitolmu, polütsükliliste aromaatsete süsivesinike ja tekstiilitolmuga ning rohke punase liha tarbimine. Kaasuvate LPR-i ja GERD-i rolli peetakse jätkuvalt vaieldavaks (17). Kasvaja ravi sõltub eelkõige tuumori täpsest lokalisatsioonist ja leviku ulatusest. Kõrivähi korral on kuldstandardid kirurgiline, kiiritus- ja keemiaravi.

Teised häälehäirete põhjused

Neurogeensed häälehäired hõlmavad endas nii tsentraalseid kui ka perifeerseid närvisüsteemihäireid. Kõige sagedasemad tsentraalse närvisüsteemi häired, mis mõjutavad ka kõri piirkonda, on insult, Parkinsoni tõbi, essentsiaalne treemor, ALS, hulgiskleroos ja fokaalsete düstooniate gruppi kuuluv spasmoodiline (spastiline) düsfoonia. Perifeerse närvisüsteemi häiretest levinuimad on häälepaela parees ja paralüüs. Häälepaela halvatuse levinuimad põhjused on kirurgiline sekkumine (61%), kasvajad (18%), idiopaatiline (10%), tsentraalne (5%) või kardiovaskulaarne haigus (2%). Kirurgilistest sekkumistest kõige sagedasem on kilpnäärme operatsioon, millele järgnevad rindkere kirurgilised lõikused (18).

Funktsionaalsete häälehäirete tekkes mängivad sageli rolli allasetsevad orgaanilised häälehäired – äge või krooniline põletik, häälepaela nupukesed, lisamassid vm, mis viivad pikaajalise hääle väärkasutuseni. Ühed levinuimaid funktsionaalsed häälehäired on lihaspinge düsfoonia ja ventrikulaarne foneerimine ehk valehäälepaelte kasutamine kõri tasandil sulguse tekitamiseks. Vähenenud häälekvaliteedi foonil tekivab kõri- ja kõri ümbritsevate lihaste ületoonus, mille tagajärg on limaskesta lainetuse ja helilaine ülekandumine häälepaeltelt valehäälepaelte piirkonda, kus limaskest on oluliselt paksem ja väiksema elastsusega ning tulemuseks on madalasageduslik ja kare hääl.

Liigne stress, ärevus ja depressioon võivad luua ka eelduse psühhogeensete häälehäirete tekkimiseks, mille sagedane väljendus on ebapiisav häälepaelte sulgus.

Häälehäirega patsiendi hindamine

Häälehäirega patsiendi anamneesi võtmisel on vaja täpsustada sümptomite algus ja kestus. Kas tegemist on püsivate kaebustega või esineb mingeid leevendavaid või süvendavaid tegureid? Kuna väga sageli on kaebuseid süvendav tegur häälekoormus, siis vajabki kindlasti täpsustamist patsiendi igapäevane häälekasutamise intensiivsus. Häälehäirega patsiente tuleks lisaks küsitleda ka kaasuvate haiguste (kaasa arvatud gastrointestinaaltrakti, neuroloogilised ja kopsuhaigused), allergiate, kahjulike harjumuste, kasutatavate ravimite ja eelnevate operatsioonide osas.

Neurogeensete häälehäirete kahtlusel on vaja lisaks häälekvaliteedile hinnata artikulatsioonihäireid, kõne rütmi, kiirust ja jõudlust. Täiendavalt tuleks läbi viia üldine neuroloogiline läbivaatus, kaasa arvatud suuõõne ja neelu tundlikkuse, motoorika ja jõudluse hindamine.

Kõikidel patsientidel, kellel on häälehäire kestnud kauem kui kolm nädalat, on ilmtingimata vajalik, et kõrva-nina-kurguarst hindaks kõripiirkond kliiniliselt. Arvestades meie kliimavöötme sagedasi viirusinfektsioone ei ole vähetõenäoline, et ka mõnest muust haigusest tingitud häälehäire sümptomaatika avaldumine võib langeda kokku samaaegse viirusinfektsiooni põdemisega, mis võib viia korrektse diagnoosi hilinemiseni.

Kõrva-nina-kurguarsti kabinetis on võimalik kõri anatoomiat ja funktsionaalsust hinnata kaudselt häälepaelu peegliga visualiseerides, enamikus tänapäevastes kabinettides ka otseselt jäiga või painduva endoskoobiga. Lisandväärtust pakub stroboskoopilise valgusallika kasutamine, mis annab võimaluse häälepaela limaskesta lainetuse hindamiseks „aegluubis“.

Häälehäirete ravi

Häälehäirete ravi põhineb konkreetse põhjuse kindlakstegemisel ja likvideerimisel. Ravivõimalused hõlmavad endas hääleteraapiat, medikamentooset või kirurgilist ravi või eelnimetatute omavahelisi kombinatsioone. Medikamentoosse ravi, nagu antibiootikumid, glükokortoidid vm, eeldus on alati kõripiirkonna kliiniline hindamine.

Sisuliselt kõikide häälehäirete korral, sõltumata teiste ravimeetodite vajalikkusest, on näidustatud logopeediline hääleteraapia. Hääleteraapia eesmärk on hääle väärkasutuse korrigeerimine ning lisaks hõlmab see ka häälehügieeni õpetust, kõrilihaste lõdvestus- ja lõõgastusharjutusi ning hingamislihaste toe korrigeerimist. Ravitulemused sõltuvad suures osas patsiendi enda motivatsioonist ja koostööst.

Häälehügieeni põhimõtete alla kuulub häälehoid (ülemääraselt valju häälega pikaaegselt rääkimisest hoidumine), harjumusliku köhatamise ja kurgupuhastamise vältimine, dieedimuutused (piisav vedeliku tarbimine, ülesöömise, kofeiini- ja alkoholisisaldusega jookide piiramine) ja keskkondlike ärritite (sigaretisuitsu, tolmude ja kemikaalide) vältimine.

Kokkuvõte

Häälehäirega patsiendi käsitlus on kompleksne ning koostöö hõlmab sageli nii mitme eriarsti kui tugispetsialisti koostööd. Väga olulist rolli mängib enamasti ka patsiendi enda panustamine nii hääleravisse kui elustiilimuutustesse. Üle kolme nädala kestnud häälehäire korral tuleb enne hääleraviga alustamist kõripiirkond alati kliiniliselt üle hinnata.

Kasutatud kirjandus

1. Stachler RJ, Francis DO, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update). Otolaryngol Head Neck Surg 2018; 158 (1_suppl): S1–S42.
2. Cohen SM, Kim J, Roy N, et al. Prevalence and causes of dysphonia in a large treatment-seeking population. Laryngoscope 2012; 122 (2): 343–348.
3. Rosa M, Behlau M. Mapping of Vocal Risk in Amateur Choir. J Voice 2017; 31 (1): 118.e1–118.e11.
4. Fortes FS, Imamura R, Tsuji DH, et al. Profile of voice professionals seen in a tertiary health center. Braz J Otorhinolaryngol 2007; 73 (1): 27–31.
5. Lechien JR, Saussez S, Schindler A, et al. Clinical outcomes of laryngopharyngeal reflux treatment: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope 2019; 129 (5): 1174–1187.
6. Tasker A, Dettmar PW, Panetti M, et al. Reflux of gastric juice and glue ear in children. Lancet 2002; 359 (9305): 493.
7. Arruda HMA, Martins RH, Lerco MM, et al. Gastroesophageal reflux disease and vocal disturbances. Arq Gastroenterol 2011; 48 (2): 98–103.
8. Koufman JA, Amin MR, Panetti M. Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 385–38
9. Gao CK, Li YF, Wang L, et al. Different cutoffs of the reflux finding score for diagnosing laryngopharyngeal reflux disease should be used for different genders. Acta Otolaryngol 2018; 138 (9): 848–854.
10. Lechien JR, Huet K, Khalife M, et al. Gender differences in the presentation of dysphonia related to laryngopharyngeal reflux disease: a case-control study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2018; 275 (6): 1513–1524.
11. Habermann W, Schmid C, Neumann K, et al. Reflux symptom index and reflux finding score in otolaryngologic practice. J Voice 2012; 26 (3): e123–e127.
12. von Leden H. Vocal nodules in children. Ear Nose Throat J 1985; 64 (10): 473–480.
13. Akif Kiliç M, Okur E, Yildirim I, et al. The prevalence of vocal fold nodules in school age children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68 (4): 409–412.
14. Kuper H, Boffetta P, Adami HO. Tobacco use and cancer causation: association by tumour type. J Intern Med 2002; 252 (3): 206–224.
15. Kase S, Baburin A, Kuddu M, et al. Incidence and Survival for Head and Neck Cancers in Estonia, 1996-2016: A Population-Based Study. Clin Epidemiol 2021; 13: 149–159. Published 2021 Feb 24. doi:10.2147/CLEP.S293929
16. Ndiaye C, Mena M, Alemany L, et al. HPV DNA, E6/E7 mRNA, and p16INK4a detection in head and neck cancers: a systematic review and meta-analysis [published correction appears in Lancet Oncol 2015 Jun; 16 (6): e262]. Lancet Oncol 2014; 15 (12): 1319–1331.
17. Steuer CE, El-Deiry M, Parks JR, et al. An update on larynx cancer. CA Cancer J Clin 2017; 67 (1): 31–50.
18. Wang HW, Lu CC, Chao PZ, et al. Causes of Vocal Fold Paralysis. Ear Nose Throat J 2022; 101 (7): NP294–NP298. doi:10.1177/0145561320965212