Fookuses neerud: praktilisi noppeid pereõdede sügiskonverentsilt

Autor: Kadi Lehtmets, meditsiinitoimetaja. Artikkel ilmus märtsi Pereões. Telli ajakiri siit!

Kroonilise neeruhaige eluviisi nõustamine

Lektor: Varje Mantsik, Põhja-Eesti Regionaalhaigla nefroloogiakeskuse õendusjuht

Pereõde saab kroonilise neeruhaigusega patsienti (KNH) nõustada eelkõige eluviisi, toitumise ja töövõime säilitamise aspektist.

Põhihaigus ja kaasuvad haigused kontrolli alla!

• Kõrgvererõhktõbi – soovitatav on hoida vererõhk alla 140/90 mm Hg, võtta ravimeid arsti soovitatud skeemi järgi. Mõelda sellistele sümptomitele nagu peavalu, südamekloppimine, väsimus, tasakaaluhäired.
• Veresuhkur (diabeet) – KNH-ga diabeetikutel on soovitatav hoida glükohemoglobiini tase < 53 mmol/mol ehk < 7%. NB! KNH-ga diabeetikutel tuleb arvestada hüpoglükeemia suurema tekkeriskiga.
• Mõelda lisaks aneemiale (kahvatus, väsimus, peavalu, hingeldus, õhupuudus koormusel, unehäired).
• Olla kursis patsiendi vaimse tervisega (stress, mure haiguse pärast, liigne töökoormus).

Kehakaal

Tervislik kehamassiindeks (KMI) tagab neerude parema ja pikaajalisema funktsiooni. Soovituslik KMI on 18,5–24,9 kg/m², vööümbermõõt meestel kuni 102 cm, naistel kuni 88 cm. Kehakaalu langetamist on oluline alustada kroonilise neeruhaiguse varases staadiumis. Kehakaalu kiire ja järsu tõusu korral tuleb mõelda võimalikule vedelikukuhjumisele, jälgida tursete teket ja vererõhuväärtusi. Kehakaalu kiire languse korral kahtlustada KNH süvenemist (isutus, iiveldus, väsimus). Kehakaalu langetamise vajaduse korral suunata patsient edasi pädeva erialaspetsialisti juurde.

Füüsiline aktiivsus

Füüsiline aktiivsus ei ole kindlasti KNH-patsiendile vastunäidustatud! Vastupidi, piisav ja mõõdukal koormusel füüsiline aktiivsus aitab kehal haigusega paremini toime tulla, tekitab heaolutunde, parandab lihaste jõudlust ja vastupidavust, aitab lõdvestuda, hoiab vererõhu paremini kontrolli all, vähendab kolesterooli ja triglütseriidide taset veres, aitab paremini ja sügavamalt magada, aitab hoida tervislikku kehakaalu, vähendab südamehaiguste ja suhkrutõve tekkeriski.

Jõukohane treening on soovitatav kuni viiel korral nädalas vähemalt 30 minutit korraga. Kui varasem treeningkogemus puudub, tuleks alustada kergemate treeningutega 10–15 minutit päevas, suurendada koormust järk-järgult ning vajadusel suunata patsient taastusraviarsti konsultatsioonile. Hästi sobivad aeroobsed treeningud: kõndimine, kepikõnd, ujumine, rattasõit, suusatamine, jooga.

Jõukohane on treening siis, kui sportimise ajal saab hingelduseta rääkida, pulss taandub ühe tunni jooksul pärast treeningut ja enesetunne on tavapärane; lihasevalu ei takista järgmist treeningut. Treening tuleb katkestada, kui tekib hingeldus, valu rinnus, pulss kiireneb järsult või muutub ebaregulaarseks, tekivad jalakrambid.

Suitsetamine ja alkoholi tarbimine

Suitsetamine kahjustab veresooni, KNH-patsiendid on veresoonkonnahaigustele vastuvõtlikumad. Soovitage patsientidel suitsetamisest loobuda ja suunake võimalusel suitsetamisest loobumise nõustamisele.

Alkoholitarvitamine ei ole kroonilise neeruhaigusega patsientidel täielikult vastunäidustatud, siiski on soovitatav tarbimist vähendada ja püsida alkoholi tarbimisel väikse riski piirides. Alkoholi ülemäärane tarbimine võib kahjustada teisi elundeid ja põhjustada mitmeid terviseprobleeme.

Toitumine ja vedelikutarbimine

KNH korral ei ole kindlat näidustatud dieeti – toitumissoovitused antakse vastavalt neerufunktsiooni kahjustustele. KNH algstaadiumis (G1–G3) sobib toitumise aluseks Tervise Arengu Instituudi toitumispüramiid, haiguse süvenedes on soovituslik konsulteerida raviarsti või erialase väljaõppe saanud toitumisspetsialistiga.

Tähelepanu vajavad järgmised aspektid.

• Soola tarbimise vähendamine (vähem kui 6 g keedusoola päevas). Vähem soola söömine alandab vererõhku, parandab neerufunktsiooni. Väheneb kehakaal, albuminuuria.
• Valgutarbimine. Loomse valgu piiramine on oluline patsientidel, kel eGFR < 15 ml / min / 1,73m². Valgu tarbimist soovitatakse vähendada ka neil, kelle eGFR < 30 ml / min / 1,73m² või kel on diabeet.
• Kaalium. KNH süvenedes on oht vere kaaliumisisalduse suurenemiseks, mida saab tasakaalustada ravimitega ja edukalt reguleerida ka toitumisega. KNH kolmandast staadiumist alates on toiduga saadava kaaliumi soovituslik vahemik 2000–2500 mg/päevas, hüperkaleemia on oluline südame-veresoonkonnahaiguste riskifaktor. Vältida tuleb suure kaaliumisisaldusega toiduaineid (apelsin, apelsinimahl, aprikoosid, avokaado, banaan, datlid, bataat, kartul, tomat, kuivatatud kaunviljad, pähklid, seemned, šokolaad, lahustuv kohv, puljongikuubikud).
• Kaltsium ja fosfor. KNH süvenedes on oht vere fosforisisalduse suurenemiseks ja kaltsiumisisalduse vähenemiseks. Selle tasakaalustamiseks kasutatakse fosforisidujaid ja reguleeritakse toitumist, vähendades fosforirikaste toitude osakaalu. Neerufunktsiooni halvenemine ja hüperfosfateemia süvenemine põhjustab sageli sügelust, liigesevalusid, hüpokaltseemiat. KNH kolmandast staadiumist alates on toiduga saadava fosfori soovituslik kogus 600–1000 mg päevas. Vähendada või vältida tasub liha, subprodukte; kala ja mereande, šokolaadi- ja piimamagustoite, seemneid, pähkleid, täisteraviljatooteid, munakollast ja karboniseeritud jooke.
• Vedelikutarbimine. Kerge ja mõõduka KNH korral ei ole vedelikutarbimine üldiselt piiratud, ka haiguse süvenedes on see väga individuaale – jälgida tuleb vedelikupeetust, tursete teket. Arsti määratud vedelikutarbimise piirangu korral tuleb vedeliku hulka arvestada kõik, mis on vedel või sulab (sh kohv, piim, jäätis, jääkuubikud, supileem jne), aga vältida ka suure vedelikusisaldusega puu- ja köögivilju (melon, arbuus, kurk).

Nippe vedeliku tarbimise piiramiseks:

• vältida liigse soola tarbimist;
• juua vedelikke vaid tõelise janu korral (väga külma vett);
• külmutatud puuviljalõik vähendab janutunnet ja sisaldab minimaalselt vedelikku;
• võtta ravimeid lusikatäie õunapüreega;
• loputada päeva jooksul suud jaheda veega;
• kasutada võimalikult väikest klaasi;
• pidada päevikut, kuhu märkida üles vedelikukogused;
• kuuma ilmaga aitab janu vastu jääkuubiku imemine.

Nippe soolasisalduse vähendamiseks:

• vähendada soolakogust vähehaaval, maitsepungad vajavad aega harjumiseks;
• kasutada vähem keedusoola;
• valida võimalikult vähe töödeldud toiduained;
• valmistada toitu värsketest või külmutatud toiduainetest, sest seal vähem soola (siiski kontrollida pakendeid);
• maitsestada toitu vahetult enne söömist, toidu pinnal mõjub soola maitse väikeses koguses tugevamalt;
• sõrmedega puistamise asemel kasutada soolaveskit;
• vahepaladeks valida puu- ja köögiviljad soolaste snäkkide asemel;
• salatites kasutada õli ja mahla, sest salatikastmetes on tavaliselt palju soola.

KNH-patsiendi eluviisi nõustamine

Töövõime säilitamine aitab kaasa eneseväärikuse säilimisele. Tähtis on leida sobiva koormusega töö (tööaja pikkus, koormus, füüsiliste raskuste vältimine). Patsiendi seisund võib vajada kokkuleppeid tööandjaga, tasakaalu leidmist töö ja vaba aja vahel, vaimse tervise hoidmist, haigusteadlikkuse suurendamist ja sotsiaalset tuge. Hea oleks olla teadlik ka rahalisest hüvitusest ja soodustustest ravimitele.

Kusepõieprobleemid lastel ja noorukitel

Lektor: Laura Zirel, Tallinna Lastehaigla kirurg

Kontroll urineerimise üle areneb koos lapse kasvamisega: laps ei oma kontrolli põietegevuse üle esimesel eluaastal. 1–2-aastane laps tunneb täispõit. 2–4-aastane laps tajub urineerimistungi. 4.–5. (6.) eluaastal kujuneb lapsel välja täiskasvanule omane urineerimismuster.

Tihe pissimine tähendab seda, kui laps pissib ühe tunni jooksul 3–4 korda, ööpäevas kuni 40 korda. Võib olla healoomuline muutus, mis möödub ajaga, aga võib olla ka haiguse sümptom!

Valu pissimisel ehk düsuuria võib olla urotraktipõletiku tunnus. Düsuuriat võib põhjustada ka allergia näiteks pesuvahendite, seepide suhtes, trauma, kivitõbi, poistel eesnahapõletik, tüdrukutel vaginiit.

Öine märgamine ehk öine enurees tähendab kusepidamatust magamise ajal.

„Tilgad püksis“ ehk päevane enurees on tahtmatu urineerimine päevasel ajal, ärkvelolekus.

Kuseteede põletike sümptomid lastel

Vastsündinute peamised sümptomid on palavik üle 38 °C, unisus, oksendamine, halvasti lõhnav uriin ja naha kollasus. Imikutel ja mudilastel (lapsed vanuses 2–24 kuud) tasub panna tähele, kui palavik on üle 38 °C, tekivad külmavärinad, oksendamine, halvasti lõhnav uriin ja ärrituvus. Eelkooliealistel võib kuseteede põletikku tähendada palavik üle 38 °C, halvastilõhnav hägune uriin, tihe urineerimine, düsuuria, pakitsus, alakõhuvalu ja inkontinents; kooliealistel lisaks hematuuria ja enurees.

Ülemiste kuseteede põletike ehk püelonefriidi sümptomid on palavik üle 38 °C, külmavärinad ja kõhuvalu. Alumiste kuseteede põletike ehk tsüstiidi sümptomid on düsuuria, tihe urineerimine, pakilisus, inkontinents, halvastilõhnav hägune uriin, hematuuria ja alakõhuvalu.

Põletikke põhjustavad peamiselt soolestikust pärinevad bakterid, näiteks E. Coli.

Urotraktipõletike sagedus on suurenenud vastsündinutel, potitreeningu ajal, seksuaaltegevuse alguses tüdrukutel ning poistel, kel pole tehtud ümberlõikust. Lisaks on riskifaktorid naissugu, noorem iga, soole ja kusepõie düsfunktsionaalsus, kuseteede arenguanomaaliad, diabeet ja neerukivid.

Millest alustada perearstikeskuses?

Uriini ribaanalüüsis leukotsüütide ja nitritite olemasolu kinnitab diagnoosi. Raviks on tavaliselt antibiootikumid. Heas seisundis lapsele piisab suukaudsest ravist. Intravenoosselt võiksid ravi saada alla kahe kuu vanused lapsed, sepsisega letargilised lapsed, immuunkomprimeeritud lapsed ja patsiendid, kes ei talu suukaudset ravi või kellele puudub sel efekt.

Mida soovitada kaebuste leevendamiseks?

• Soojad istevannid sooja vee või kummeliga – vältida seepe ja vannivahtu, sest need võivad ärritada.
• Soovitada juua rohkelt vedelikku, sobivad ka mahlad või morsid.
• Laps peab käima tihti pissil ja proovima põit võimalikult hästi tühjendada.
• Soovitada lisaks antibiootikumravile ka valuvaigisteid – paratsetamooli (15 mg/kg/doos) ja ibuprofeeni (10 mg/kg/doosis).
• Rõhutada, et antibiootikumravi tuleb teha lõpuni!

Millal suunata laps haiglaravile?

Haiglasse peaksid jõudma vastsündinud ja alla kahe kuu vanused beebid, korduvate põletikega (kaks või rohkem põletikku kuue kuu jooksul või rohkem kui kolm põletikku aastas) lapsed, ka need, kes ei talu suukaudset ravi või kel ei ole sellega efekti. Haiglasse tuleb suunata letargilised, septilised ja immuunkomprimeeritud lapsed, samuti siis, kui haigusel on pikaldane kulg ja lapsel kõrge palavik.

Öine enurees lapseeas

Tegemist on tahtele allumatu urineerimisega une ajal lapsel alates viiendast eluaastast vähemalt kaks korda nädalas vähemalt kolme kuu jooksul.

Öise enureesi tekkepõhjused

Polüuuria – antidiureetiline hormoon (ADH) on ajus hüpotaalamuse sünteesitav hormoon, mis põhjustab neerudes vee suurema tagasiimendumise, vähendades sellega nii uriini kogust. Normaalselt eritub ADH-d rohkem öösiti. Enureesiga lastel on leitud, et esineb ADH ebapiisavat eritumist või pole veel välja kujunenud ADH eritumise ööpäevarütmi, öised uriinikogused on suured ja ületavad põie funktsionaalset mahtu, aga lapse kasvades ADH tase tõuseb.

Kusepõie funktsioonihäire. Öine enurees võib kujuneda välja lastel, kel on väikesemahuline või siis hüperaktiivne kusepõis. Normaalse põie korral kontraheerub detuusorlihas siis, kui põis on täis, hüperaktiivse kusepõie korral aga siis, kui põis on veel pooltäis.

Sügav uni. Enureesiga lapsed on enamasti väga sügava unega ja neid ei ärata täitunud kusepõis ega voodisse pissimine. Märgamine võib toimuda igas unefaasis, sagedamini siiski öö esimeses kolmandikus.

Geneetika. 73%-l enureesiga lastest on esimese põlvkonna sugulastel samuti esinenud enurees.

Kaasuvad haigused. Adenoidide hüperplaasia, kõhukinnisus, aktiivsus- ja tähelepanuhäire, obstruktiivne uneapnoe.

Psühholoogia. Rida psühholoogilisi situatsioone võivad suurendada sekundaarse enureesi teket – uue pereliikme sünd, vanemate lahutus, surmajuhtum, sotsiaalse düsfunktsiooni ilmingud kodus või koolis.

Anamnees peaks sisaldama järgmist.

• Kui palju joob laps vedelikku?
• Milline on päevane urineerimisgraafik?
• Kas esineb päevast pükstemärgamist (ka päevaune ajal)?
• Millal ja kuidas toimus potirežiimile üleminek?
• Mitu korda nädalas esineb voodimärgamist (arv ja ka kellaajad öö jooksul)?
• Öine uriinikogus.

Ravi ja nõustamine

Öise enureesi aktiivne ravi algab kuuendast eluaastast: kõige olulisem on lapsele kinnitada, et öine enurees ei ole tema süü. Kaasata laps raviprotsessi! Muutusi lapse käitumises saab edendada preemiasüsteemiga – kiitus või preemia (nt kleepsud) selle eest, mida ta teha suudab (nt abi voodilinade vahetamisel, tualetis käimine enne magamaminekut).

Oluline on piisav ja regulaarne vedeliku tarbimine kogu päeva jooksul. Vedeliku joomine tuleks lõpetada 2–3 tundi enne magamaminekut.

Kõhukinnisuse vältimine – kui sool on pingul või ummistunud, võib see suruda kusepõiele ja põhjustada märgamisprobleeme nii päeval kui ka öösel. Kui laps käib kakal vähem kui kolm korda nädalas, on tegemist kõhukinnisusega. Rooja pehmendamiseks ja soole tühjendamiseks saab määrata ravimeid. Lisaks rääkida toitumisest ja füüsilisest aktiivsusest!

Tegevused tualetis – peab olema lapse kasvule vastav või kohandatud WC-pott, oluline, et istudes saaks toetuda täistallale. Päeval tuleks WC-s käia regulaarselt iga 2–3 tunni tagant. Jälgige, et laps käiks pissil enne voodisse minekut!

Olemas on kaht liiki voodimärgamise alarme: madratsialarm ja kehal kantav alarm. Andur tajub lapse esimesi uriinitilku ja käivitab alarmi, mis äratab lapse (või lapsevanema, kes saab siis äratada lapse) ja ütleb lapsele, et vaja on minna tualetti.