Euroopa Hüpertensiooni Ühingu uus konsensusdokument vererõhu mõõtmisest

Autor: Doris Karask, meditsiinitoimetaja

Kõrge vererõhk on kogu maailmas juhtiv haigestumise ja surma modifitseeritav riskifaktor. Hüpertensiooni diagnoosimise ja raviotsuste tegemise alustala on vererõhu mõõtmine. Seega võivad valed mõõtmismeetodid või ebatäpsed seadmed viia ülediagnoosimise ja ebavajaliku ravini või aladiagnoosimise korral jätta patsiendi ravita. Arstikabinetis saab vererõhku mõõta kas auskultatoorselt või automatiseeritult arsti juuresolekul või patsienti kabinetti üksi jättes. Veel saab kasutada ambulatoorseid vererõhu jälgimise vahendeid, paluda patsiendil mõõta vererõhku kodus, apteegis või mujal avalikus ruumis. Kuna viimasel ajal on vererõhu eesmärkväärtused ravijuhendites üsna väikesed, on mõõtmistäpsus muutunud veelgi olulisemaks. Juhised soovitavad eelkõige kodust vererõhumõõtmist ja -seiret, et vältida valge kitli hüpertensiooni ning leida üles maskeeritud ja resistentse hüpertensiooni juhud. Hüpertensiooni klassifikatsioon, ravi alustamise kriteeriumid ja eesmärkväärtused põhinevad seni siiski arstikabinetis tehtud mõõtmistel.

Vererõhu mõõtmiseks on oluline kasutada usaldusväärset seadet, mis on vastava protokolli alusel valideeritud. Kahjuks enamik müüdavatest seadmetest sõltumatut hindamist läbinud ei ole, kuid oma aparaadi valideeritust saab kontrollida näiteks ESH-i hallatavalt leheküljelt www.stridebp.org. Elektrooniline vererõhumõõtja, mis on valideeritud kasutamiseks täiskasvanutel, ei pruugi sobida kasutamiseks näiteks lastele, rasedatele, arütmiaga või suure käeümbermõõduga patsientidele. Samuti on vaja eraldi hinnata lisafunktsioone, nagu pulsilaine kiirus, keskmine vererõhk ja kodade virvenduse esinemine.

Igal elektroonilisel vererõhumõõtjal on kaasas mansett, mida ei tohi asendada (isegi mitte sama firma teiste mõõtjate mansettidega). Väga oluline on valida õiges suuruses mansett, sest tulemus oleneb patsiendi käeümbermõõdust. Liiga väikese mansetiga mõõdetud vererõhuväärtus on tegelikust suurem ning suure mansetiga väiksem. Ei ole võimalik, et üks mansett sobib kõigi täiskasvanute käeümbermõõduga. Elektroonilise seadme korral on manseti valiku juhised toodud kasutusjuhendis, manuaalsetel aparaatidel tuleb valida mansett, mille täispumbatav osa moodustab 75–100% patsiendi õlavarre keskosa ümbermõõdust ja laius 37–50% käeümbermõõdust. Suure käeümbermõõduga patsientidel tuleks kasutada koonilist mansetti, et vältida vererõhu ülehindamist.

Vererõhu mõõtmiseks tuleb manseti keskkoht panna kohakuti küünarlohus tuntava brahiaalarteri pulsiga, manseti alumine osa peaks olema 2–3 cm lohust ülalpool. Manseti üla- ja alaäär peavad olema ümber patsiendi käe sarnase tihedusega: nii, et üks sõrm mahub kergesti käe ja manseti vahele. Kui õlavarrelt vererõhku mõõta ei ole võimalik, võib kasutada valideeritud elektroonilist randmemansetiga mõõtjat.

Hüpertoonikud saab jaotada nelja gruppi

Mõõtes vererõhku nii arstikabinetis kui väljaspool seda, saab vererõhuväärtuste põhjal jaotada patsiendid nelja gruppi: normotensiivsed, püsiva hüpertensiooniga, valge kitli hüpertensiooniga (rõhu tõus arstikabinetis) ja maskeeritud hüpertensiooniga (rõhu tõus väljaspool kabinetti).

Valge kitli hüpertensioon ja maskeeritud hüpertensioon on tavalised nii ravimata kui ravitud populatsiooni seas. Mõlema diagnoosi püstitamiseks on vajalikud korduvad vererõhumõõtmised nii kabinetis kui väljaspool ning suurenenud väärtusteks loetakse kabinetis ≥ 140/90 mm Hg, kodus ≥ 135/85 mm Hg ja 24 h seirel keskmine ≥ 130/80 mm Hg.

Kui patsiendi vererõhk on esimese astme hüpertensiooni tasemel, on tõenäosus valge kitli hüpertensiooni esinemiseks suurem kui suuremate väärtuste korral, ning maskeeritud hüpertensiooni tõenäosus on suurenenud neil patsientidel, kelle vererõhk jääb tasemele kõrge-normaalne. Seega võib öelda, et patsientidel, kelle vererõhk on arsti juures 130–159/85–99 mm Hg, on tugevalt soovituslik mõõta vererõhku ka väljaspool arstikabinetti. Eriti oluline on väljaspool arstikabinetti mõõta vererõhku rasedatel, lastel ja kroonilise neeruhaigusega patsientidel.

Vererõhu mõõtmine arstikabinetis

Kõige sagedamini mõõdetakse vererõhku arstikabinetis ning tihti on see ainus kasutatav meetod. See on ka kõige põhjalikumalt uuritud ja tõestatud meetod, millel põhinevad hüpertensiooni klassifikatsioon, ravi alustamise soovitused ning eesmärkväärtused. Siiski tuleks võimalusel otsuste tegemiseks kasutada lisaks väljaspool kabinetti – kas kodus või seire abil – saadud mõõtmistulemusi, sest ainult kabinetis mõõdetud väärtused võivad olla eksitavad. Kui see ei ole võimalik, tuleks vererõhku mõõta korduvatel vastuvõttudel.

Seadmetest soovitavad eksperdid kabinetti valida ostsillomeetrilise automaatmõõtja, millel on õlavarremansett ning mis on valideeritud korrektse protokolli järgi. Eelistatud on aparaadid, mis teevad automaatselt korduvaid mõõtmisi. Kui valideeritud automaatmõõtja ei ole kättesaadav, tuleks valida hübriid-LCD- või LED-elavhõbedasambataolise ekraaniga või selline mõõtja, mis loendab numbreid. Kasutada võib ka kvaliteetset aneroidsfügmomanomeetrit, kuid seda tuleks kord aastas kalibreerida. Manuaalsel mõõtmisel lastakse õhku mansetist välja kiirusel 3 mm Hg sekundis ning süstoolse vererõhu määramiseks kasutatakse esimest ja diastoolseks viiendat Korotkovi tooni (kui toonid on kuuldaval tühja mansetiga või < 40 mm Hg, siis kasutada diastoolse rõhu määramiseks neljandat tooni). Elektroonilised seadmed peavad olema eraldi valideeritud, kui neid soovitakse kasutada lastel või rasedatel. Mansett valitakse vastavalt käeümbermõõdule ning aparaati tuleb hooldada vähemalt kord aastas.

Vererõhku mõõdetakse vaikses ruumis, kus ei ole liiga külm ega palav. Pool tundi enne mõõtmist ei tohiks patsient suitsetada, juua kohvi, süüa ega tegeleda treeninguga. Vahetult enne mõõtmist tuleb istuda 3–5 minutit ning mõõtmiste ajal ega vahel ei tohi vestelda. Oluline on ka istumisasend: jalad ei ole ristatud ning toetuvad põrandale, selg seljatoele ja käsi lauale, kusjuures õlavarre keskosa on südame kõrgusel ning varrukas üles tõmmatud. Mõõta tuleks korduvalt: kaks mõõtmist, kui tulemus on normis, ning kolm mõõtmist, kui esineb kõrvalekaldeid. Mõõtmiste vahe on üks minut ning tulemuseks loetakse kahe viimase mõõtmise keskmist.

Vererõhu hindamiseks kulub enamasti 2–3 visiiti 1–4-nädalaste intervallidega sõltuvalt vererõhu väärtusest ja kardiovaskulaarsest riskist. Diagnoosi ei tohiks panna ühe visiidi alusel, välja arvatud juhul, kui vererõhk on väga kõrge (> 180/110 mm Hg) ja on viiteid sihtorgani kahjustusele või kardiovaskulaarhaigusele. Esimesel visiidil tuleb mõõta vererõhku mõlemalt käelt. Kui esineb kätevaheline erinevus > 10 mm Hg, tuleb see kinnitada korduvate mõõtmistega ning edaspidi mõõta rõhku käelt, millel saadi kõrgem väärtus. Kui kätel on rõhuerinevus > 20 mm Hg, tuleb patsienti uurida arterihaiguse esinemise osas.

Võimalusel võiks patsiendi jätta vererõhu mõõtmise ajaks ruumi üksinda. Selleks on hea kasutada vererõhuaparaati, mis teeb ise kolm järjestikust mõõtmist. Sel juhul väheneb mõnevõrra valge kitli hüpertensiooni tõenäosus, kuid täielikult see siiski ei kao, samuti jääb alles maskeeritud hüpertensiooni võimalus. Enamasti on saadavad tulemused väiksemad kui need, mis mõõdetakse siis, kui kabinetis viibib ka personal. Suurusjärk on sarnane ööpäevase seire päevaste numbritega, mistõttu peaks ka hüpertensiooni diagnoosimise lävi olema madalam, aga uuringute vähesuse tõttu ei ole seda täpselt defineeritud.

Juhul, kui hüpertensiooniravi saaval patsiendil esinevad posturaalsele hüpotensioonile viitavad sümptomid (eriti vanemaealistel, neurodegeneratiivse haigusega või diabeediga haigetel), tuleks vererõhku mõõta ka seistes – esmalt üheminutilise ja seejärel kolmeminutilise seismise järel. Ortostaatiliseks hüpotensiooniks loetakse olukorda, kui vererõhk langeb kolme minuti seismise järel vähemalt 20 mm Hg.

Vererõhu ööpäevane seire

Paljudes ravijuhendites soovitatakse vererõhuhaiguse parima diagnoosimeetodina vererõhu ööpäevast seiret. Selle meetodi eelised on objektiivsed mõõtmistulemused ööpäeva lõikes, sh igapäevaste tegevuste käigus; valge kitli, maskeeritud, kontrollimata ja raviresistentse hüpertensiooni ülesleidmine ning öise hüpertensiooni ja nn non-dipper’ite(patsiendid, kelle vererõhk öösel ei lange)avastamine. Samuti tuleb uuringul välja, kui ravi on ülemäärane. Ööpäevane seire ei ole aga alati kättesaadav, on pigem kallim ja aeganõudev ning tulemused ei pruugi olla reprodutseeritavad (samas on tulemused paremini reprodutseeritavad võrreldes kabinetis mõõtmisega). Uuring võib olla patsiendile ebamugav, eriti magades, seetõttu võivad mõned uuringust keelduda. Tehnilise poole pealt on probleem see, et tihti ei võta seade keskmist uneaja vererõhku arvutades arvesse patsiendi tegelikku magamisaega.

Ööpäevane vererõhuseire tuleks eelistatult viia läbi tavalisel tööpäeval. Mõõtmissagedus olgu 20–30 minuti tagant nii päeval kui öösel ning sobiva suurusega mansett paigaldatakse patsiendi mittedominantsele käele. Teha tuleb kontrollmõõtmine ja juhendada patsienti uuringu detailide osas. Patsient peab täitma ka päevikut, mille järgi määratakse hiljem öö ja päeva vahemikud. Uuring loetakse mittesooritatuks, kui tulemuseks on alla 20 mõõtmise ärkvelolekus või alla seitsme mõõtmise uneajal. Uuringut peaks teatud aja tagant kordama, eelkõige suurema kardiovaskulaarse riskiga patsientidel. Kontrollimata hüpertensiooni korral tuleks seda teha iga 2–3 kuu tagant kuni normaalsete tulemuste saavutamiseni, kontrollitud hüpertensiooni korral kord aastas.

Hüpertensiooniks loetakse seda, kui 24 tunni keskmine mõõtmistulemus on ≥ 130/80 mm Hg. Kui ärkveloleku keskmine on ≥ 135/85 mm Hg, on tegemist päevase hüpertensiooniga, ning uneaja keskmine vererõhk ≥ 120/70 mm Hg viitab öisele hüpertensioonile. Kui uneajal langeb vererõhk alla 10% ärkvelolekust, viitab see sellele, et patsient on non-dipper, kuid diagnoosi püstitamiseks tuleb uuringut korrata, nagu ka öise hüpertensiooni diagnoosimiseks.

Vererõhu mõõtmine kodus

Laialt levinud vererõhuhindamise võimalus on ka see, kus patsient mõõdab oma vererõhku kodus ise. Nii on võimalik saada palju tulemusi, mis peegeldavad vererõhuväärtusi patsiendi tavalises elukeskkonnas. See on parim meetod vererõhuravi saavate patsientide pikaajaliseks jälgimiseks ning hea võimalus ka valge kitli hüpertensiooni ja maskeeritud hüpertensiooni ülesleidmiseks. Samuti annab see infot kontrollimata ja raviresistentse hüpertensiooni, aga ka iatrogeense hüpotensiooni esinemise kohta ning suurendab ravisoostumust. Meetod on üldiselt patsientidele vastuvõetav ja tervishoiusüsteemile vähem kulukas ning võimalik on ka telemeetria kasutamine.

Probleem on valideerimata seadmed, vales suuruses manseti kasutamine ja ebaõige kehaasend mõõtmisel, samuti võivad patsiendid mõõta vererõhku liiga sageli ning muutuda ärevaks. Haiged võivad hakata omal initsiatiivil muutma raviskeemi ja märkida tulemusi üles selektiivselt. Samuti võivad arstid hinnata tulemusi n-ö silma järgi, mitte keskmist välja arvutades, ning murekoht on seegi, et selle meetodiga ei saa teavet vererõhuväärtustest une- ja tööajal.

Nõuded ja juhised mõõtmise kohta on samad nagu arstikabinetis: jälgida tuleb nii manseti suurust, eelnevaid ja mõõtmisaegseid tegevusi kui ka kehaasendit. Patsienti tuleb informeerida mõõtmismetoodikast, vajadusest mõõtmistulemusi üles märkida ning selgitada ka tulemuste interpreteerimist, eelkõige vererõhu loomulikku varieerumist päeva(de) lõikes. Selgitada tuleb sedagi, kuidas peaks patsient toimima, kui saadav väärtus on liiga väike või liiga suur.

Hüpertensiooni diagnoosi kahtlusel ja selle olemasolul peaks patsient enne igat arstivisiiti mõõtma vererõhku nädala jooksul vähemalt kolm korda päevas. Mõõtmised tuleb teha hommikuti ja õhtuti ning enne ravimi võtmist ja enne söögikordi, kusjuures iga mõõtmist tuleb üheminutilise vahega korrata. Vererõhuravi saavad patsiendid võiksid pikaajalise jälgimise eesmärgil mõõta rõhku maksimaalselt 1–2 korda nädalas, minimaalselt kord kuus.

Seadme valikul tuleks patsiendile soovitada valideeritud elektroonilist õlavarremansetiga seadet, oluline on manseti õige suurus. Eelistada tuleks aparaati, millel on automaatne salvestusfunktsioon ja mis arvutab mitme mõõtmise keskmise või mida saab ühendada mobiiltelefoniga, arvutiga või laadida tulemusi internetti. Randmemansetiga mõõtjat võiksid kasutada ainult need patsiendid, kelle õlavarre ümbermõõt on väga suur, ning seegi seade peab olema valideeritud. Auskultatoorseid vererõhumõõtjaid kodukasutuseks ei soovitata. Tulemuste hindamisel tuleb eelistada seadme väljastatud automaatset raportit või mällu salvestatud keskmisi väärtuseid. Kui see ei ole võimalik, kasutatakse patsiendi ülesmärgitud vererõhupäevikut. Hinnatakse seitsme päeva tulemusi (minimaalselt kolm päeva vähemalt 12 mõõtmisega). Esimese päeva mõõtmisi ei arvestata, järgmiste päevade tulemustest arvutatakse keskmine väärtus ja vererõhuhaigusele viitab tulemus ≥ 135/85 mm Hg.

Vererõhu mõõtmine apteegis

Sageli on vererõhku võimalik mõõta apteegis. Selle meetodi valiidsust ja kasutatavust diagnostika ning ravi eesmärgil ei ole piisavalt uuritud. See variant on patsiendile mugav ja kergesti ligipääsetav ning võib olla kasulik ravimata inimeste sõelumiseks ja ravi saavate patsientide jälgimiseks, säästes nii perearsti aega kui tervishoiusüsteemi ressursse. On võimalik, et sellises situatsioonis on valge kitli sündroom vähem väljendunud. Seetõttu on see üks alternatiiv, kui vererõhu ööpäevane seire või kodune mõõtmine ei ole kättesaadavad.

Probleem on ebaõiged mõõtmisvahendid ja -tingimused, samuti ei ole tugevat tõendust sel viisil saadud vererõhu läviväärtuste kohta haiguse diagnoosimiseks. Tingimused ja nõudmised mõõtmistele on samad nagu arstikabinetis ning 2–3 mõõtmise keskmine vähemalt 135/85 mm Hg viitab kontrollimata hüpertensioonile, kuid diagnoosi- ja raviotsust ainult selle najal teha ei saa.

Vererõhu mõõtmine avalikus ruumis

Üldpopulatsiooni sõelumiseks vererõhuhaiguse suhtes võib olla kasulik ka vererõhu mõõtmine avalikus ruumis seadmega, millega inimene saab mõõtmise ise läbi viia. See on kättesaadav ja mugav meetod, mis hoiab kokku tervishoiusüsteemi ressursse, kuid murekoht on kehvad seadmed ja/või puudulik metoodika, sealhulgas ühe manseti sobimatus kõigile. Samuti ei ole sellise meetodi korral teada sobivad läviväärtused ja patsiendid ei pruugi hiljem meditsiinitöötajate poole pöörduda, kui tulemus normist hälbib.

Saadaval on mitmesuguseid ilma mansetita, randmel kantavaid seadmeid, mis väidetavalt mõõdavad vererõhku korrektselt. Neil on sensor, mis hindab arterioolide pulsatsiooni ja pulsilaine kiiruse või muude tehnoloogiate abil umbkaudset vererõhuväärtust. Selliste seadmete suur väärtus seisneb korduvas või isegi pidevas vererõhu mõõtmises ilma manseti survest tingitud ebamugavuseta, kuid praegu on nende täpsus ja kasutusvõimalused veel ebaselged, seepärast vererõhuhaiguse diagnoosimiseks ja raviotsuste tegemiseks neid ei kasutata.

Viimastel aastatel on töötatud välja ka mitmeid mobiilse tervise (mHealth) tehnoloogiaid, mis võimaldavad mobiiltelefonirakenduste abil jälgida tervisenäitajaid, seal hulgas vererõhku. Kuigi mõned neist on näidanud häid tulemusi kliinilistes uuringutes, ei ole need veel tavapraktikas laialdast kasutust leidnud, seda peamiselt kulukuse tõttu. Tegemist on suure potentsiaaliga tulevikuvaldkonnaga, kuid enne kliinilisse kasutusse võtmist vajaks rakenduste kasutamise efektiivsus ja kulutõhusus veel uuringuid.

Artikkel ilmus oktoobri Perearstis. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. Stergiou GS, Palatini P, Parati G, et al. 2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of-office blood pressure measurement. Journal of Hypertension 2021; 39 (7): 1293–1302. doi: 10.1097/HJH.0000000000002843