EPSi aastakonverentsi töötoad: nahahaigused ja silmahaigused

Nahahaigustest perearstidele

Ida-Tallinna Keskhaigla dermatoveneroloog dr Elena Aben käsitles oma ettekandes kolme peamist teemat: e-konsultatsioon dermatoloogias ja nahaarstile suunamine üldisemalt, bioloogiline ravi dermatoloogias ja lühidalt ka akne käsitlus esmatasandil.

E-konsultatsioon dermatoloogias

E-konsultatsiooniga dermatoloogias alustati 2019. aastal. Käesoleva, 2020. aasta aprillist septembrini oli Ida-Tallinna Keskhaigla dermatoloogidele tehtud kokku 72 e-konsultatsiooni saatekirja, neist 38 juhul võeti ravi üle, 23 juhul piirdus asi e-konsultatsiooniga ning 11 saatekirja lükati tagasi, kusjuures viimastel kuudel oli tagasi lükatud saatekirju kas üksikuid või polnud neid üldse.

E-konsultatsioonile suunatakse patsiendid ägeda nahahaiguse või kroonilise nahahaiguse ägenemise korral. Suunata võib ebaselge diagnoosiga, näiteks kui lööve on laialdane (haarab vähemalt kolme kehapiirkonda või üle 10% nahapinnast) ja/või on perearsti hinnangul kiiresti progresseeruva kuluga ja/või kulgeb villide/villikestega või epidermise irdumisega. Samuti on e-konsultatsioon näidustatud suguhaiguse kahtlusel.

Nagu ka muudel erialadel, ei sobi e-konsultatsioonile suunamiseks eluohtliku haigusega või vältimatut abi vajavad patsiendid, kes tuleb kiirelt suunata EMO-sse või kolmandasse etappi. Ilmselgete melanoomitunnustega nahamuutuste korral suunatakse patsient kirurgi või onkoloogi konsultatsioonile.

E-konsultatsiooni ei kasutata ka uudismoodustiste ja neevuste dermatoskoopiliseks kontrolliks, riide- ja/või peatäide korral (koos mädapõletikuga või ilma). Kroonilist nahahaigust põdeva patsiendi raviskeemi korrigeerimiseks suunatakse patsient nahaarsti vastuvõtule üldjärjekorras.

Nahaarstid ootavad nõuetekohaselt vormistatud saatekirja, milles oleks märgitud haiguse anamnees: kaebuste algusaeg, kas tegemist on esmase või retsidiveeruva lööbega, saadud ravi ja selle efektiivsus, ägestavad faktorid, sesoonsus (ultraviolettkiirgus – UVK), perekondlik melanoomi- ja psoriaasianamnees. Patsiendi kaebustest tuleks kirjeldada võimaliku sügeluse, valu, põletus- või kõrvetustunde esinemist. Soovituslike esmaste analüüside hulka kuuluvad kliiniline veri, settereaktsioon, C-reaktiivne valk, HIV-test, ASAT, ALAT, kreatiniin, uriinianalüüs. Samuti tuleks kirjeldada varasemat anamneesi, mis puudutab kaasuvaid haigusi (sh diabeet, ülekaal), suitsetamist, alkoholi kuritarvitamist, käesolevat rasedust ning varem põetud naha- ja suguhaigusi (nt atoopiline dermatiit, allergia, ravimiallergia).

Nahalööbe kirjeldamine on üks võtmeküsimusi. Kirjeldada tuleks lööbest haaratud piirkondi, näiteks jäsemete sirutus- või painutuspindu, seborroilisi piirkondi, UVK-le disponeeritud piirkondi. Sümmeetrilisus viitab endogeensele protsessile (nt psoriaas, atoopiline dermatiit), lokaliseeritud asümmeetriline lööve pigem eksogeensele protsessile (infektsioon, kontaktdermatiit). Oluline on ka lööbimise järjekord (laste nakkushaigused, pityriasis rosea) ning limaskestade (lichen planus, villtõbi, viiruslikud lööbed) ja küünte haaratus (psoriaas, tiinea, lichen planus, geelmaniküür).

Kindlasti tuleb täpselt kirjeldada lööbeelemente, mida dr Aben lähemalt selgitas.

1. Laik või naast? Naast on nahast kõrgem ja ei võta hästi volti. Laik on nahaga samas tasapinnas ja volditav. Näiteks seborröadermatiidi korral on lööbeelement laik, psoriaasi korral naast.
2. Vill või kubel? Villil on sees vedelik, olgu siis selge, hemorraagiline või mädane. Kubel on lihtsalt nahast kõrgem, aga vedelikku sees pole.
3. Erüteem või petehhia? Petehhia korral on erütrotsüüdid naha alla sattunud ja klaasiga elemendi peale vajutades ära ei kao.

E-konsultatsioonile on võimalik lisada pilte, mis on salvestatud kas Tervishoiu Pildipanka või Dermtesti Pildivaaturisse. Pilt peab olema lööbele teravustatud, lööbest tuleb teha kaug- ja lähivaade, vajadusel lööbe ulatuse hindamiseks üldvaade kehast. Lööbe piiritlemiseks võib kasutada nahamarkerit, vajadusel ka joonlauda. Ketenduse pildistamiseks on parem külgvaade. Foto ei tohi olla vanem kui kolm tööpäeva.

Lisaks eelmärgitule tuleks nahaarsti juurde suunata ka patsiendid, kes vajavad süsteemset ravi (raske psoriaas, raske atoopiline dermatiit, supuratiivne hidradeniit, raske akne, krooniline spontaanne urtikaaria), ebaselge lööbega patsiendid diagnoosi täpsustamiseks, samuti patsiendid, kes vajavad dermatoloogi juures tehtavaid uuringuid ja protseduure (dermatoskoopia, fotodünaamiline ravi, epikutaantestid, krüoteraapia).

Psoriaasiga patsiendid tuleks kindlasti suunata, kui lööve on raske, esmane või ei allu lokaalsele ravile, samuti küünte psoriaatilise kahjustuse või keerulise lokalisatsiooniga (voltides, genitaalidel, peanahal, näol, taldadel ja peopesades) lööbe korral. Nahaarstide juurde tuleks suunata pustuloosse psoriaasiga, tilgakujulise psoriaasiga (see reageerib kiiresti ja hästi fototeraapiale) ja raske psoriaasiga patsiendid, kus haaratud on üle 10% kehapinnast. Erütrodermiline psoriaas tuleb erakorralisena suunata kolmandasse etappi statsionaarseks raviks. Psoriaasi kahtlusega lastega tegelevad lastedermatoloogid.

Bioloogiline ravi dermatoloogias

Haigekassa alustas raske psoriaasi bioloogilise ravi kompenseerimist 2011. aastal, praeguseks on psoriaasi raviks kättesaadavad kaheksa erinevat bioloogilist ravimit, lisaks on bioloogiline ravi võimalik ka raske kroonilise urtikaaria (omalizumab), raske supuratiivse hidradeniidi (adalimumab) ja raske atoopilise dermatiidi (dupilumab) korral. Bioloogilise ravi otsuse teeb kolmest dermatoloogist koosnev konsiilium.

Atoopilise dermatiidi esialgsesse käsitlusse kuuluvad emolliendid ja lokaalne glükokortikosteroid (GKS). Järgmised sammud on toopiline kaltsineuriini inhibiitor ja fototeraapia ning neljandana süsteemne immuunsuprimeeriv ravi (tsüklosporiin, asatiopriin, metotreksaat, mükofenoolhape kuni kuus kuud). Viimane valik muude ravimeetodite suhtes resistentse mõõduka ja raske atoopilise korral on bioloogiline ravi (dupilumab). Ägenemiste ajal võib lühiajaliselt kasutada tugevatoimelist lokaalset kortikosteroidi, süsteemset kortikosteroidi ja süsteemset immuunsupressiivset ravi. Ägenemise leevenemise järel jätkub taas lokaalne ravi ja emollientide kasutamine.

Akne käsitlus

Akne käsitlus algab hooldusest ja tuleb teadvustada, et ravi ei piirdu ühe kuuriga. Ravida tuleb, kuni patsiendi „akneiga“ kestab. Kerge-mõõdukas akne (komedoonakne, paapulo-pustuloosne akne) allub lokaalsele ravile. Komedoonakne valikravim on lokaalsed retinoidid, mis sobivad ka akne säilitusraviks. Aselaiinhape sobib tundlikule nahale ja seda on lubatud kasutada raseduse ajal, samuti sobib see põletikujärgse hüperpigmentatsiooni korral.

Süsteemne antibakteriaalne ravi doksütsükliini või erütromütsiiniga võib kesta kuni kolm kuud ning seejärel jätkub lokaalne ravi bensoüülperoksiidi või retinoididega. Antibiootikumiresistentsuse tõttu ei ole lokaalne või suukaudne antibakteriaalne monoteraapia soovitatav – antibiootikumi peaks kombineerima bensoüülperoksiidi või tretinoiiniga. Süsteemseid ja lokaalseid antibiootikume omavahel ei kombineerita.

Aknest tekkinud arme on raske hiljem mõjutada, seega, kui raske papulopustuloosne või konglobata-akne ei allu doksütsükliinile, tuleks patsient suunata nahaarstile süsteemse retinoidravi alustamiseks.

Silmahaigused perearsti vastuvõtul

Pärnu haigla oftalmoloog dr Triin Keller rääkis sagedasematest silmahaigustest, millega perearstidel tuleb kokku puutuda.

Konjunktiivi punetus

Laugude ja silmamuna konjunktiivi punetuse võib laias laastus jagada kaheks: konjunktivaalne ja tsiliaarne. Konjunktivaalset tüüpi punetus tekib pindmiste veresoonte laienemisest, lokaliseerub sarvkestast eemal ehk rohkem silmanurkades, on värvuselt erkpunane ja viitab pigem nägemist mittekahjustavatele seisunditele, nagu konjunktiviit või kuiv silm. Seevastu tsiliaarne punetus on lillaka varjundiga, asetseb sarvkestale lähemal, sel juhul on laienenud sügavamad veresooned ja põletik on sügavamates kudedes, näiteks uveiit või keratiit.

Sarvkesta epiteeli kahjustused

Sarvkesta epiteeli kahjustuste leidmisel võib olla kasu fluorestsiinvärvist, mida saab visualiseerida oftalmoskoobi sinise valguse käes. Fluorestsiin värvib epiteelidefektid ja sarvkesta kahjustused, näiteks keratiit või erosioonid, ja need patsiendid tuleb saata kiiresti silmaarsti vastuvõtule. Armid on nähtavad sarvkestal valge täpina, mis ei värvu; sellisel juhul pole tegemist aktiivse põletikuga.

Konjunktiviit

Kõige sagedasem konjunktiviidi põhjus (80%) on viirused, peamiselt ülemiste hingamisteede viirused (adenoviirus). Iseloomulik on silmapõletiku äge algus, vesine eritis, vähene purutunne. Valguskartust ja tugevat valu ei ole, esineb intensiivne konjunktivaalne injektsioon. Diagnoosida aitab eelnev või kaasnev „külmetus“. Viiruslik konjunktiviit on väga nakkav, seega on leviku tõkestamiseks vajalik hoolikas hügieen. Haigus on iselimiteeruv umbes kahe nädalaga; enesetunde leevendamiseks võib kasutada niisutavaid silmatilku ja külmasid kompresse.

Bakteriaalset konjunktiviiti esineb harvem, tekitajad on enamasti S. aureus, S. pneumoniae ja H. influenzae. Nakkus levib otsesel kontaktil. Iseloomulik on purulentne või mukopurulentne eritis, hommikuti on silmalaud kokku kleepunud, esineb konjunktivaalne injektsioon, laugude ja konjunktiivi turse. Puuduvad valguskartus, tugev valu või sügelus. Raviks võib kasutada klooramfenikooli tilkasid viis korda päevas seitsme päeva jooksul. Täiendavalt võib kasutada niisutavaid silmatilku ja oluline on kätehügieen. Sarnaselt viirusliku konjunktiviidiga on ka bakteriaalne enamjaolt iselimiteeruv.

Allergilised konjunktiviidid jagatakse hooajalisteks (põhjuseks enamasti õietolmud) ja aastaringseteks (kodutolm, koduloomad, seened). Atoopilise ja vernaalse konjunktiviidi korral sageli põhjustavat allergeeni ei leita. Klassikaline kaebus on sügelus. Objektiivsel läbivaatusel võib näha limaskesta hüpereemiat, papillaarsust, turset, esineb limane-vesine eritis ja kaasnevad üldised allergiasümptomid, nagu nahasügelus või aevastamine. Raviks on allergeeni vältimine, külmad kompressid, kunstpisarad (konservandivabad).

Käsimüügis on saadavad kahed erinevad allergikute silmatilgad: naatriumkromoglükaat, mida kasutatakse neli korda päevas ja mis oma toimemehhanismilt on nuumrakkude stabilisaator, lubatud kasutada alates neljandast eluaastast; ning antihistamiinikum aselastiin, mida kasutatakse 2–4 korda päevas, samuti alates neljandast eluaastast.

Retseptiravimitest on võimalik kasutada olopatadiini silmatilkasid, millel on nii nuumrakke stabiliseeriv kui antihistamiinne toime; antihistamiinne toime algab kohe, mõju nuumrakkudele algab mõne nädalaga. Olopatadiini kasutatakse kaks korda päevas ja seda tohib kasutada alates kolmandast eluaastast. Kui eeltoodu ei aita, võib kasutada kortikosteroidiga hormoonitilkasid, kuid nende kasutamine peaks jääma silmaarstide pärusmaaks, kuna need ravimid võivad tõsta silmarõhku ja põhjustada läätse hägusust.

Kuiva silma haigus

Kuiva silma haigus on multifaktoriaalne haigus, mille korral pisarakihi osmolaarsus suureneb, tekib krooniline põletik ja silmapinna kahjustus. Mehhanisme võib olla kaks: pisarate vähesus või liigne pisarate aurustumine. Tekib põletikuring, kus krooniline põletik omakorda kahjustab pisarate tootmist. Kaebusi võib olla palju ja ebamääraseid: purutunne, kuivus, põletus, kipitus, väsimus, vähene valguskartus, punetus või hägune nägemine, mis paraneb pilgutamisel (pisarakile ajutiselt taastub). Samuti vesitsus lugemisel, telerivaatamisel või tuulega. Enamasti on haaratud mõlemad silmad ja kaebused süvenevad päeva jooksul.

Kuiva silma riskitegureid on palju: kõrge vanus, eelnev silmakirurgia, kontaktläätsede kandmine, töö arvutiga (vähene pilgutamine), ravimid (sealhulgas näiteks beetablokaatorid, antihistamiinikumid, mõned antidepressandid), keskkonnategurid (õhusaaste, sigaretisuits, vähene õhuniiskus, õhukonditsioneerid jt puhurid) ning üldhaigused (Sjögreni sündroom, diabeet, rosaatsea, atoopiline dermatiit, seborröadermatiit, kilpnäärme ületalitlus ja laugude retraktsioon).

Kuiva silma diagnostikaks kasutatakse Schirmeri testi, kus alalaugudele paigutatakse filterpaber ja hinnatakse selle märgumist viie minuti jooksul. Normaalne on märgumine üle kümne millimeetri, 5–10 mm on iseloomulik kuiva silma haigusele ja alla viie millimeetri on juba raske kuiva silma haigus.

Kuiva silma haigus on enamasti krooniline probleem. Leevendamiseks võib kasutada kunstpisaraid (sagedus individuaalne), ööseks niisutavat silmageeli, paigaldada õhuniisutaja, vältida puhureid. Kaasuva blefariidi korral on vajalik hoolas laugude hügieen ja soojendavad protseduurid. Kui nendest vahenditest ei piisa, kasutatakse mõnikord pisarapunkti sulgureid, et pisarad püsiksid silmas kauem. Rasketel juhtudel kasutatakse ka tsüklosporiini silmatilkasid ja seerumitilkasid.

Blefariit

Blefariit on lauservade põletik, mis tihti esineb bilateraalselt. Tegemist on kroonilise põletikuga ning S. aureus’e kogunemisega lauservadel ja Meibomi näärmetes. Sageli kaasub nendel haigetel rosaatsea, akne või atoopiline dermatiit. Sümptomid on silmade kipitus, purutunne, vähene sügelus. Objektiivsel läbivaatusel võib leida koorikuid ja kettusid laugudel ja ripsmetel, lauservade paksenemist, hüpereemiat ning lähivaatlusel laienenud veresooni, mõnikord ka limaskesta hüpereemiat.

Raviks kasutatakse lauservade soojendamist ja massaaži vatipulgaga või sõrmega lauserva suunas kaks korda päevas, samuti õli sisaldavaid kunstpisaraid. Ägeda põletiku korral võib kasutada antibiootikumiga salvi kolm korda päevas 1–2 nädala vältel, raskematel juhtudel suukaudselt doksütsükliini 50–100 mg üks kord päevas 1–2 kuu vältel, et vähendada bakterite kolonisatsiooni lauservadel. Doksütsükliinil on pleiotroopsed toimed nahale ja see vähendab ka lipaasi tootmist stafülokokkide poolt.

Rahetera

Rahetera on Meibomi näärmete ummistus, mis sageli tekib just blefariidiga patsientidel. Haigusele on iseloomulik palpeeritav „punn“ üla- või alalaus, millega võib kaasneda lau turse ja hüpereemia. Raviks kasutatakse soojasid kuivi kompresse, mis muudavad sekreedi vedelamaks, ning seejärel massaaži lauserva suunas. Võib kasutada antibiootikumiga salvi silma sisse kolm korda päevas 7–14 päeva jooksul. Kui muu ei aita, on võimalik rahetera kirurgiline eemaldamine.

Võõrkeha silmas

Võõrkeha silmas on tavaliselt üsna lihtsasti diagnoositav, kuna patsiendid teavad täpselt, millal võõrkeha silma läks. See aitab hästi eristada tõelist võõrkeha kuiva silma haigusest, mille korral võivad patsiendid kaevata ka võõrkehatunnet, aga ei oska öelda, mis või millal silma on läinud. Esmaabiks kasutatakse loputamist ja võib kasutada ka kunstpisaraid. Seejärel pööratakse ülalaugu ja võõrkeha eemaldatakse niiske vatipulgaga. Vajadusel võib silma värvida fluorestsiinvärviga – nii tulevad paremini esile väikesed läbipaistvamad võõrkehad.

Kui sarvkestal on võõrkeha, suunatakse patsiendid erakorraliselt silmaarsti vastuvõtule. Ebamugavustunne võib püsida 2–3 päeva pärast võõrkeha eemaldamist, selle leevendamiseks võib kasutada kunstpisaraid.

Hüposfagma

Hüposfagma ehk subkonjunktivaalne hemorraagia tekib spontaanselt. Riskifaktorid on kõrgem iga, hüpertensioon, verevedeldajate tarvitamine, kummargil töö ja aevastamine. Välistada tuleks silmatrauma. Subjektiivseid kaebusi verevalum ei põhjusta, kuid objektiivselt on näha difuusset või lokaliseerunud punetust. Hüposfagma ei vaja ravi ja imendub ise kuni kahe nädala jooksul. Oluline on nendel haigetel kontrollida vererõhku.

Punase silmaga patsientide läbivaatusel on ohusümptomid langenud nägemisteravus, tugev valu, valguskartus, halod, tsiliaarset tüüpi hüpereemia, sarvkesta värvumine, nivoo eeskambris, kõrge silmarõhk ja proptoos – eksoftalm. Sellised patsiendid vajavad rohkem tähelepanu ja võimalik, et erakorralist silmaarsti konsultatsiooni.

Artikkel ilmus detsembri Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.