Eesti Psühhiaatrite Seltsi koolituspäev: emotsiooniregulatsiooni raskused noorukitel

Koolitus oli suunatud psühhiaatritele, psühholoogidele, vaimse tervise õdedele, perearstidele ja kõigile teistele, kes on teemast huvitatud. Siinne artikkel annab ülevaate kahest koolituspäeva ettekandest.

Emotsiooniregulatsiooni raskuste kujunemine ja avaldumine noorukieas

Lektor: kliiniline psühholoog Kaja Parts

Emotsioon on keerukas konstrukt, mille kohta ei ole ühtset definitsiooni. Kõige laiemalt on kasutusel Ekmani ja Davidsoni 1994. aasta definitsioon, mille kohaselt on emotsioonid keerukad lühiajalised tahtmatud kindla mustriga süsteemsed vastused sisemistele ja välistele stiimulitele.

Emotsiooni kujunemine koosneb erinevatest komponentidest: emotsionaalne haavatavus, emotsiooni vallandumist soodustavad sisemised ja välised sündmused, sündmuse tõlgendus, emotsionaalne reaktsioon (füsioloogilised protsessid, mis vallanduvad) ja kogemused, tunded (sh sisemine tung käituda). Emotsiooni välja paistvad osad on miimika, käitumine ja teod.

Emotsiooniregulatsioon on võime pärssida positiivsete või negatiivsete emotsioonidega seotud impulsiivset või ebasobivat käitumist; organiseerida ja juhendada ennast käituma viisil, et see oleks kooskõlas ühiskondlike normide ja inimese individuaalsete eesmärkidega (mitte sõltuv meeleolust); tugeva emotsiooniga kaasneva füsioloogilise erutuse korral iseennast rahustada ning ka tugeva emotsiooni esinemise korral oma tähelepanu ümber fookustada.

Emotsioonide reguleerimisel on palju võimalikke komponente. Esiteks on mõnikord võimalik valida situatsioone, mis võivad teatavaid emotsioone esile kutsuda, või modifitseerida situatsioone, näiteks teisi inimesi kaasates vm. Emotsiooni enda regulatsioon koosneb erinevatest osadest: tähelepanu suunamine, kognitsiooni muutmine ja oma kehaliste reaktsioonide kontrollimine. Emotsioonide reguleerimise eesmärgiks võib olla negatiivsete emotsioonide allareguleerimine või positiivsete emotsioonide ülesreguleerimine. Püsiva ja läbiva strateegiana emotsioonide allasurumine on seotud erinevate patoloogiatega.

Emotsioonide düsregulatsioon on võimetus tavatingimustes parima jõupingutuse korral reguleerida või muuta emotsioone esilekutsuvaid tegureid, kogemusi, kehalisi aistinguid, tegevusi, verbaalseid reaktsioone ning mitteverbaalseid väljendusi. Emotsioonide düsregulatsiooni korral võib esineda näiteks ülemäärane valusate emotsioonide kogemine, võimetus reguleerida tugevat erutust, raskused tähelepanu eemalesuunamisel emotsioone esilekutsuvatelt teguritelt, kognitiivsed moonutused ja ebaõnnestunud infotöötlus, ebatõhus kontroll impulsiivse käitumise üle, mis on seotud nii positiivse kui ka negatiivse afektiga, raskused koordineerida ja juhendada oma tegevust nii, et saavutada emotsionaalsest erutusest olenemata varasemalt seatud eesmärke, ning kalduvus väga suure stressi korral tarduda või dissotsieeruda. Need tunnused ei pea kõik korraga esinema. Kogu komplekti esinemine ühel inimesel on iseloomulik tugevatele patoloogiatele, näiteks piirialasele isiksushäirele.

Emotsiooniregulatsiooni õppimine

Emotsiooniregulatsiooni õppimine algab juba varakult imikueas. Beebid õpivad läbi interaktsiooni esmase hooldajaga eristama peamisi emotsionaalseid seisundeid, nende intensiivust ning saavad kogemuse, et need on muudetavad. Esimestel eluaastatel õpivad beebid ise muutma emotsionaalset seisundit läbi tähelepanu suunamise, eneserahustamise. Kahe aasta vanuses paraneb võime lükata edasi tasu saamist.

Oluline areng emotsiooniregulatsioonis avaldub 6–10 eluaasta vanuses, mil areneb võime tuvastada, mõista, väljendada ja analüüsida emotsioone. Samas vanuses omandatakse peamised emotsiooniregulatsiooni strateegiad, nagu abi otsimine, vältimine, impulsside allasurumine, probleemilahendamine. Teismeeas muutub emotsiooniregulatsioon üha enam sisemiseks, enam tulevad kasutusele kognitiivsed strateegiad. Emotsiooniregulatsioon kujuneb arengu käigus üha enam inimese enda poolt kontrollitavaks. Mida vanemaks inimene saab ja mida enam küpseb, seda enam areneb emotsiooniregulatsioon.

Morrise mudeli järgi õpib laps emotsiooniregulatsiooni vanemate pealt mudeldamise teel, jälgides, kuidas vanem oma emotsioonidega toime tuleb. Rolli mängib vanemlikkus või lapse kasvatusviis ja ka emotsionaalne kliima – millised on suhted perekonnas, kuidas erinevad inimesed omavahel suhtlevad. Lisaks mängivad kaasa lapse iseloomuomadused, temperament, reaktsioonistiil, vanema iseloomuomadused, päritolupere.

Biosotsiaalne teooria

Biosotsiaalne teooria loodi esialgu piirialase isiksushäire kirjeldamiseks, aga seda on hiljem laiendatud üldisemaks. Selle teooria kohaselt on bioloogiline ja keskkondlik pool omavahel tugevas vastastikmõjus. Emotsionaalset haavatavust mõjutavad bioloogilised tegurid hõlmavad pärilikkust, üsasiseseid tegureid, traumakogemusi ja varaseid õppimiskogemusi, mis kõik mõjutavad aju arengut. Bioloogilisteks teguriteks loetakse ka negatiivset afektiivsust, suurenenud tundlikkust emotsionaalsete märkide suhtes ja impulsiivsust. Keskkonnategurid, mis soodustavad emotsionaalset haavatavust, on emotsioonide invalideerimine ümbritsevate inimeste poolt ja võimetus mudeldada tõhusat emotsioonide väljendamist; emotsionaalset erutust kinnistav suhtlusstiil ning lapse temperamendi ja vanema kasvatusstiili vaheline vähene sobivus. Bioloogilisele haavatavusele lisanduvad keskkonnategurid võimendavad emotsioonide düsregulatsiooni.

Emotsionaalne haavatavus tähendab, et mõned lapsed ongi emotsionaalsete stiimulite suhtes suurema tundlikkusega, reageerivad emotsionaalsetele stiimulitele tugevamalt, naasevad baastasemele aeglaselt ja neil on väga kõrge negatiivse afektiivsuse baastase (kogevad negatiivseid emotsioone tugevamatena, tajuvad olukordi ohtlikumatena, kui need tegelikult on, kasutavad strateegiana sagedamini vältimist).

Püsiv emotsioonide düsregulatsioon on võimetus reguleerida erinevates olukordades avalduvat laia emotsioonispektrit. Ajas püsiv emotsioonide düsregulatsioon kujuneb välja emotsionaalse haavatavuse ja püsivalt invalideeriva kasvukeskkonna koosmõjul. Ajas püsiv emotsioonide düsregulatsioon on suur riskifaktor psühhopatoloogia kujunemisele ning on peamine tegur, mis hoiab alal suitsidaalset käitumist.

Emotsiooniregulatsiooni ravimid

Lektor: psühhiaater Taavi Hallik

Laste puhul esineb mitmeid farmakokineetilisi eripärasid. Ravimite imendumisel mängib rolli pH-taseme langus maos; väikelastel on mao pH-tase kõrgem kui täiskasvanutel. Keha rasvkoe hulk ja ravimeid siduvate plasmaproteiinide hulk suureneb kasvades. Lapseeas muutub CYP450 aktiivsusmuster. Glomerulaarfiltratsiooni kiirused jõuavad täiskasvanu tasemele alates kahe aasta vanusest.

Psühhiaatriliste ravimite doseerimissoovitused põhinevad lapse vanusel ja kehakaalul, kuid ei võta arvesse arengu eripärasid, mistõttu korrigeeritakse ravimite doosi vastavalt kliinilisele vastusele.

Farmakoteraapiat soovitatakse mõõduka ja raske depressiooni korral. Tritsüklilised antidepressandid ei ole lastel ja noorukitel efektiivsed. Infolehtedel on hoiatused suurenenud suitsiidiriski kohta, seetõttu on eriti vajalik koostöös patsiendi ja perega, seisundi hindamine ja jälgimine, samuti ettevaatusabinõude läbimõtlemine ravi alustades. Kerge depressiooni korral soovitatakse farmako- ja psühhoteraapia alustamisega oodata 6–8 nädalat (samas pakkudes tuge ja jälgides situatsiooni), kuna patsiendid võivad paraneda ka ilma ravita. Mõõdukat, rasket või pikaajalist kerget depressiooni peaks ravima fluoksetiini või estsitalopraami ja kognitiiv-käitumisteraapia või mõne muu teraapia kombinatsiooniga. Selektiivsetest serotoniini tagasihaarde inhibiitoritest (SSRI) on laste ja noorukite ravis abi vaid piiratud määral, seepärast peaks ravimeid kasutama vaid raske depressiooni korral.

Antidepressandid vähendavad agressiivsust nii tõrges-trotsliku käitumise kui ka käitumishäire puhul. Fluoksetiin on osutunud efektiivseks noorukite ravis. Mõne uuringu põhjal on efektiivsed ka teised SSRI-d, näiteks estsitalopraam, tsitalopraam ja sertraliin. Noorte inimeste suurema suitsiidiriski eest vastutavad mehhanismid jäävad ebaselgeks. Fluoksetiin, sertraliin and estsitalopraam on ainsate antidepressantidena USA Toidu- ja Ravimiameti (FDA) poolt laste ja teismeliste depressiooni raviks heaks kiidetud. Fluoksetiini võib kasutada üle kaheksa-aastastel, estsitalopraami 12 aasta vanuses ja sertraliini kuue aasta vanuses. Generaliseerunud ärevushäire ravis soovitab FDA üle kümne aasta vanustel lastel kasutada duloksetiini.

Ravimid

Fluoksetiin suurendab serotoniini kontsentratsiooni, blokeerib serotoniini transporteri (tagasihaarde pumba), desensitiseerib serotoniini retseptorid, eriti 5HT1A, ning suurendab serotonergilist neurotransmissiooni. Antagonistliku mõju tõttu 5HT2C retseptoritele suurendab fluoksetiin noradrenaliini ja dopamiini neurotransmissiooni (aktiveeriv toime, mis ravikuuri alguses võib lisada agitatsiooni, ärevust).

Sertraliin toimib serotoniinisüsteemi sarnaselt fluoksetiiniga. Samuti blokeerib serotoniin osaliselt dopamiini transporteri (tagasihaarde pumba), mis suurendab dopamiini neurotransmissiooni ja panustab seeläbi terapeutilisse mõjusse. Sertraliini aktiveeriv toime avaldub suhteliselt ruttu ravimi alustamise järgselt. Suurenenud seortoniini kontsentratsioon või dopamiini tagasihaarde blokeerimine võib vähendada dopamiini vabanemist, mis omakorda võib osal patsientidest tekitada apaatiat ja kognitiivset aeglustumist. Kaksikmõju nii serotoniinile kui ka dopamiinile vähendab impulsiivsust.

Estsitalopraam toimib serotoniinisüsteemi sarnaselt fluoksetiini ja sertraliiniga. Preparaadil pole sekundaarseid farmakoloogilisi omadusi, toime avaldub ainult serotoniini tagasihaarde inhibeerimise kaudu. Estsitalopraam on kõige paremini talutav antidepressant. Tsitalopraamiga võrreldes on sellel rohkem kui poole võrra tugevam mõju, kuna tsitalopraamis osaliselt sisalduv R-enantiomeer takistab S-enantiomeeri seostumist serotoniini transporteriga (estsitalopraam koosneb vaid S-enantiomeerist). Estsitalopraam on sagedasti kombineeritav teiste psühhofarmakonidega – tänu vähestele interaktsioonidele CYP450 2D6 ja 3A4-ga on ka ravimite vahel vähem koostoimeid.

Tümostabilisaatoreid kasutatakse agressiivsuse ravis. Meeleolu stabiliseerimiseks tõrges-trotsliku käitumise puhul peaks valproaati eelistama liitiumile ja karbamasepiinile. Praeguseks avaldatud randomiseeritud kontrollitud uuringud ei toeta antikonvulsantide kasutamist lastel tümostabilisaatoritena. Samas on infot positiivsest mõjust agressiivsusele käitumishäirete, autismi ja vaimse alaarengu korral.

Mitmes uuringus on näidatud liitiumi positiivset mõju agressiivsuse vähendamisel. Liitium on nii lastel kui ka noorukitel üldiselt turvaline ja hästi talutav ravim. Valproaati kasutatakse agressiivsuse, agitatsiooni ja impulsiivsuse ravis. See võib akuutsete psühhootiliste sündroomide ravis olla kasulik kombinatsioonis atüüpiliste antipsühhootikumidega. Lamotrigiini kasutatakse kombinatsioonis antidepressantidega meeleolu stabiliseerimiseks ja see on efektiivne bipolaarse depressiooni ravis.

Risperidoon on efektiivseim atüüpiline antipsühhootikum agressiivsuse raviks tõrges-trotsliku käitumise ja käitumishäirete korral, samas on edukalt kasutatud ka aripiprasooli ja kvetiapiini. Antipsühhootikumide kasutamisel esineb lastel täiskasvanutega võrreldes sagedamini metaboolset mõju, näiteks kõrgenenud veresuhkurutaset, lipiide ja kehakaalu muutusi, mistõttu peab neid hoolsalt jälgima. Naistel, kes on prolaktiini taset tõstvaid neuroleptikume (eeskätt risperidoon ja paliperidoon) tarvitanud üle viie aasta, on suurenenud rinnavähi risk.

Risperidooni põhitoimeks on D2-retseptorite blokeerimine, tänu millele ravim stabiliseerib afektiivseid sümptomeid ja positiivseid psühhoosi sümptomeid. Sel ravimil on ka rida interaktsioone teiste neurotransmitterite retseptoritega, näiteks alfa-2-retseptori mõju kaudu tuleb esile antidepressiivne efekt ja positiivne mõju käitumuslikele sümptomitele. Risperidoon on käitumuslike sümptomite ravis lastel ja noorukitel laialt kasutatud, aga kõrvaltoimetest on sedatsioon ja kaalutõus selles populatsioonis enam levinud.

Olansapiin on antipsühhootikum, millel lisaks põhitoimele (D2-retseptorite blokeerimine) on rida interaktsioone teiste neurotransmitterite retseptoritega. Antagonistlik mõju 5HT2C retseptoritele toob kaasa kognitiivse ja afektiivse efekti. Kombinatsioonis fluoksetiiniga 5HT2C antagonistlik mõju suureneb, mistõttu lisatakse seda sageli bipolaarse häire või ravimresistentse depressiooni raviskeemidele. Olansapiini kasutamise riskid on kaalutõus, diabeet ja düslipideemia.

Kvetiapiin on antipsühhootikum, mis lisaks D2-retseptorite blokeerimisele omab mitmeid interaktsioone teiste neurotransmitterite retseptoritega. Näiteks 5HT1A-retseptori mõju kaudu tulevad esile kognitiivsed ja afektiivsed mõjud. Ravimi suuremad doosid on efektiivsemad, aga praktikas kasutatakse sageli liiga väikseid doose. Kvetiapiiniga ei esine motoorseid kõrvaltoimeid ega prolaktiinitaseme tõusu, kuid probleemidena võivad ilmneda sedatsioon ning suurenenud diabeedi- ja düslipideemiarisk.

Metüülfenidaadid on kõige sagedamini kasutatavad stimulandid tõrges-trotsliku käitumise ja käitumishäire ravis. Uuringud on läbi viidud patsientidel, kel on kaasuv aktiivsus-tähelepanuhäire (ATH). Stimulandid vähendavad ATH-ga kaasnevat agressiivsust. Tähelepanu paranemise kaudu saavad need lapsed psühhosotsiaalsetest teraapiatest enam kasu.

Artikkel ilmus jaanuari Perearstis. Telli ajakiri siit!