Digilahendused perearsti töölaual 2020. aastal

Autor: Reet Laidoja, Eesti Perearstide Seltsi juhatuse liige

Arvuti ja internet on perearsti igapäevased töövahendid ja ilma nendeta ei kujuta me elu enam ettegi. Vahel meile küll tundub, et digilahenduste areng on väga aeglane, ja kurjustame, kui miski töölaual ei toimi, kuid kas me ikka soovime tagasi aega, mil ambulatoorsed kaardid olid koltunud paberil narmendavad vihikud, saatekirjad väikesed loetamatud lipikud ning röntgenipilte lappasime suurtes ümbrikutes?

Olime õnnelikud, kui 1990-ndate lõpus tekkis võimalus hakata esitama haigekassale arveid arvutist interneti kaudu ega pidanud enam viima haigekassasse pakkide viisi roosasid kopeerpabereid (haigekassa arveid). Alates sellest ajast on meditsiinidokumentatsioon ja andmevahetus muutunud väga palju ja muutub veelgi.

2000-ndate alguses tekkis perearsti töölauale digitaalne haiguslugu. Samas säilis pikka aega paralleelselt ka paberkandjal ambulatoorne kaart. Praeguseks paljudes perearstikeskustes paberkandjal patsiendidokumente enam ei kogutagi. Kõik ravidokumendid – ambulatoorsed kaardid, saatekirjad, uuringute vastused, EKG-d, röntgenipildid jm – on arvutis ja erinevates andmebaasides ning vähesed paberkandjal dokumendid digiteeritake samuti.

Alates digiajastu algusest on perearstidel kasutuses põhiliselt kolme tootja perearstiprogrammid:

1. Medisofti programmid Perearst 2 ja Perearst 3,
2. Alar Kaljuste programmid Watson/Winston,
3. Medicumi programm.

Need on arendatud 2000. aastate alguses ja pole disainilt siiani väga palju muutunud.

2006. aastal alustati e-tervise infosüsteemi loomist nelja põhiprojektiga: digilugu, digiretsept, digiregistratuur ja digipilt.

Digipildid Tervise Infosüsteemi (TIS) juures siiski ei käivitunud, vaid 2006. aastal lõid Tartu Ülikooli Kliinikum (TÜK) ja Põhja-Eesti Regionaalhaigla (PERH) sihtasutuse Eesti Tervishoiu Pildipank, millest sai piltuuringute riiklik andmebaas ja mis on seda siiani.

Digilugu ehk Tervise Infosüsteem valmis 2008. aastal, digiretsepti lahendus 2010. aastal ning üleriigiline digiregistratuur käivitus alles 2019. aastal.

E-konsultatsioon

2013. aastast rakendus haigekassa teenusena e-konsultatsiooniteenus, mis oli varem juba paari aasta jooksul katseprojektina kasutuses olnud PERH-is uroloogia, endokrinoloogia, pulmonoloogia ja kardioloogia erialal.

Nüüdseks on e-konsultatsiooniga liitunud juba 29 eriala ja lisaks on katseprojektina käimas e-konsultatsioon laste oftalmoloogia ning ka lastepsühhiaatria erialal. Sellel kevadel sõlmisid Eesti Perearstide Selts (EPS) ja haigekassa kokkulepped veel tervelt seitsme erialaga (androloogia, neurokirurgia, üldkirurgia, lastekirurgia, suu-näo-lõualuukirurgia, meditsiinigeneetika, infektsioonhaigused). Seoses COVID-19 kriisiga andis haigekassa võimaluse nende koheseks kasutuselevõtmiseks väljaspool tavapärast seadusandlusesse lülitamise protsessi, et tagada perearstidele patsientide konsulteerimise võimalus ka juhul, kui nakkusohu tõttu on füüsilised kontaktid piiratud.

Seoses dermatoloogia e-konsultasiooniteenusega tekkis vajadus hakata nahahaigustest edastama ka pilte. Selleks töötas perearstidele välja lahenduse Pildipank, kuhu saame alates kevadest koguda lisaks tavapärastele röntgenipiltidele ja EKG-dele ka nahapilte.

E-konsultatsiooniteenuse populaarsus ja kasutamiste arv kasvab järjest nii perearstide kui eriarstide hulgas, kuid on siiski veel vähene võrreldes tavaviisil saatekirjaga suunamisega.

E-konsutatsiooniteenuse järele tunnevad vajadust ka eriarstid, sest neilgi tekib aeg-ajalt tarvidus suunata patsient teise eriala spetsialisti juurde. Praegu on perearstidel, võrreldes teiste erialade arstidega, e-konsultatsiooniteenuse näol teiste spetsialiste juurde suunamisel selge eelis. Haigekassas on töös ka eriarstidevaheline e-konsultatsiooniteenus.

Kui varem võis tavasaatekiri olla ka paberil, siis pärast 2017. aastal toimunud eriarstiabi saatekirjade digireformi muutus digisaatekiri lisaks sisulisele informatsioonile ka digitaalseks võtmeks eriarstiabi süsteemi. Seega ei saa eriarstiabiasutused alates 2018. aasta algusest enam registreerida patsienti saatekirjanõudega erialale enne, kui patsiendil on olemas suunamine Tervise Infosüsteemis. Ühtlasi leppisid eri osapooled kokku saatekirja reeglid. Sellise reformi elluviimine oli Digiregistratuuri käivitamise eeldus. Digisaatekiri on muutnud suunamise eriarstiabisse tunduvalt läbipaistvamaks. Lisaks saab paremini teha statistikat selle kohta, kuidas patsiendid eriarstile satuvad ja kui pikad on ravijärjekorrad.

Saatekirjadest on paberkandjal veel õendusabi saatekiri, aga ka õendusabi epikriisid, kuid mõlemad peaksid digitaalseks muutuma järgmise aasta esimeses pooles.

Üleriigiline digiregistratuur

Digiregistratuur käivitus alles 2019. aastal. See on mugavusteenus just patsiendile, kes saab ühes kohas kiiresti ja mugavalt leida vaba aja erinevate asutuste spetsialistide vastuvõtule ning broneeritud vastuvõtuaegu ka muuta ning tühistada. Vastuvõtuaja broneerimise alus perearsti suunamisega erialale on kehtiv saatekiri TIS-is. Praegu saab digiregistratuuri kaudu leida aegu vaid eriarstile. Tulevikus ootame ka võimalust registreerida aega uuringutele.

Perearstide seltsi seisukoht on, et esmasuunamiseks eriarstile võiks eelistada siiski e-konsultatsiooni võimalust, sest see on ainus viis, kuidas toimub vajaduspõhiselt patsiendi triaaž eriarsti vastuvõtule pääsemiseks ning mille abil jõuab õige patsient õigel ajal õige spetsialisti juurde. Digiregistratuur sobib hästi vastuvõtuaja leidmiseks saatekirjata erialadele (oftalmoloogia, günekoloogia, dermatoveneroloogia, psühhiaatria), aga ka olukorras, kui patsiendil on erisoov minna mõne kindla arsti juurde või kui ta soovib broneerida tasulist vastuvõtuaega. Saatekirjata erialade vastuvõttude päringud ongi Digiregistratuuris praegu kõige rohkearvulisemad.

E-surmasündmus

E-surmasündmus, mis rakendus juulis 2019, vähendab riigi halduskoormust, lahkunu omaste asjaajamise koormust ning samuti arsti koormust. Kui arst kirjutab välja surmatunnistuse, siis sellega koos kustutatakse lahkunu automaatselt ka rahvastikuregistrist ja kõigist riiklikest andmebaasidest. Ehkki e-surmasündmuse käivitamine oli seotud häirete ja puuduliku kommunikatsiooniga, on see teenus nüüd rakendunud ja töötab.

Andmevaatur

Mida pikemat aega me digitaalseid andmeid korjame ja juurde toodame, seda suuremat rolli hakkab mängima nende organiseeritus, et leida üles just vajalikul hetkel sobivad andmed. See on oluline nii meie oma tööprogrammis kui ka Tervise Infosüsteemis. Tervise Infosüsteemis on siiski veel valdav dokumendipõhine vaade ja otsing. Pelgalt dokumentide nimekiri ei anna aga head ülevaadet patsiendi tervislikust seisundist ning erinevate dokumentide lahtiklõpsamine nimekirjas vajaliku informatsiooni leidmiseks on aeganõudev ja vaevarikas. Nii võib vajalik info, mis on küll korrektselt dokumenteeritud, mattuda digidokumentide tolmu alla ja jääda õigel hetkel tähelepanuta, see võib ohustada ka patsiendi tervist. Juba valmistabki see arstidele frustratsiooni ja paljud arstid ei saada kõiki dokumente Tervise Infosüsteemi põhjendusega mitte risustada digilugu nende silmis ebavajalikuga. Kuid iga inimese tunnetus olulisusest võib olla erinev ja nii loomegi tahtmatult ja heas usus olukorra, kus me ei saa enam olemasolevaid andmeid usaldada, kuna need pole täielikud.

Parem oleks andme- ja sündmusepõhine vaade, kus dokumentides olevad andmed saab eraldada ja kuvada kasutajatele gruppidena ning sündmused aegreana. Sellist vaadet taotleb Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskuse (TEHIK) juures arendatav Andmevaatur, mis peaks tunduvalt kergendama ülevaate saamist patsiendiga toimunud tervisesündmustest.

Andmevaaturi juhtrühm pandi kokku 2019. aasta kevadel. Suur eeltöö on tehtud, valminud on analüüsi- ja disainitööd. Praegu on projekt kahjuks nii COVID-19 kriisi tõttu kui ka muudel põhjustel veninud, kuid siiski töös. Andmevaaturi esimene etapp, mis sisaldab analüüside risttabelit, immuniseerimise osa, riski- ja ohutegureid, peaks TEHIK-us valmis saama järgmise aasta sügisel. Sellele järgneb juurutamine meie tarkvaras. Terviseseisundi kokkuvõte, ravimite jm vaated on plaanis kuvada teises etapis.

Praegu on meil võimalus TIS-is dokumente vaadata kahel erineval kujul: programmis digiloo alt avades dokumentide nimekirjana või terviseseisundi kirjeldusena (TSK). Dokumentide nimekiri on ikka vana klassikaline meetod järjestatud dokumentide vaatamiseks. TSK kuvab viimase viie aasta andmed patsiendi kohta andmeplokkidena (v.a analüüside osa, kus kuvatakse vaid viimase aasta jooksul tehtud analüüsid). See kuva pole ka ideaalne, kuid annab siiski parema pildi patsiendist, tuues eraldi plokkidena välja epikriisid, uuringud, ravimid, labori osa jm.

Kuna TSK oli arendatud juba kaitseressursside ameti arstlikele komisjonidele ja töövõimet hindavatele ekspertarstidele, siis kohandati see perearstidele vastavaks meie sisendi järgi ning lahendus jõudis perearstide töölauale eelmise aasta sügisel.

COVID-19 kriisi jaoks loodud digivõimalused

Paljusid planeeritud arendusi on pidurdanud COVID-19, mis aga omakorda nõudis ise kiireid arendusi meie töölauale, et saaksime kohaneda uutes tingimustes töötamisega ning valmistuda tunduvalt suuremaks haigete arvu kasvuks. Seoses COVID-19 kriisiga arendati meie töölauale

1. TVL-i avamine patsiendiportaalis;
2. aktiivstaatuses epikriisi edastamine TIS-i – TIS-i edastatakse veel pooleliolev epikriis, kus on peal COVID-19 diagnoos. See on oluline juhul, kui COVID-19 diagnoosiga patsiendi seisund halveneb või tema perearstikeskus peab karantiini jääma ja patsient satub ravile teise tervishoiuteenuse osutaja juurde – siis on eelnev info tema haiguse kohta TIS-ist kohe leitav.
3. COVID-19-patsientide nimekiri perearstile nende patsientide paremaks haldamiseks;
4. Nakkushaiguste Infosüsteemi (NAKIS) teatise saatmine perearsti tööprogammist COVID-19-diagnoosi korral.

Õnneks massilisi haiguskoldeid siiski ei tekkinud ning praeguseks ei saa enam ka töövõimetuslehte Patsiendiportaalist avada. NAKIS-teatisega aga töö jätkub ja järgmised planeeritud haigused, mida saab selle kaudu otse meie tööprogrammist saata, on tuulerõuged ja puukborrelioos.

Kliiniliste otsuste tugisüsteem

Sel kevadel, COVID-19-st tingitud takistuste kiuste, jõudis perearstide töölauale haigekassa poolt hangitud otsustustugi ehk kliiniliste otsuste tugisüsteem, mis koosneb perearsti tarkvarasse integreeritud sõnumiteenusest ning teenusega kaasnevast Synbase’i portaalist, millega tuuakse perearstidele otse töölauale ajakohastatud ja rahvusvaheliselt aktsepteeritud ravijuhendid.

Teenused on seotud patsiendi andmetega, mille alusel genereeritakse töölauale personaalsed, just selle patsiendi seisundist lähtuvad sõnumid – soovitused, hoiatused, vastunäidustused, tema haigustega seotud ravijuhendite lingid ja kalkulaatorid. Patsiendi andmed koondatakse otsusetoe teenustesse Tervise Infosüsteemist ning sel hetkel avatud raviloost.

Adekvaatsete soovituste ja hoiatuste genereerimiseks saame aidata ise kaasa andmete TIS-i saatmisega õigel kujul – diagnoosid peavad olema läbimõeldud, andmed tuleb sisestada selleks ettenähtud andmeväljadele (vererõhk, antropomeetrilised näitajad) ning ravilood tuleb edastada TIS-i. Vabatekstiväljadelt epikriisis ei oska otsusetugi vajalikke andmeid leida.

Otsusetoe meeskond hakkab tegelema ka andmekvaliteedi probleemide kaardistamisega, mis võivad soovituste sisu mõjutada, ja lahenduste leidmisega. Lahendamist vajavad mitmed probleemid, näiteks kergekäeliselt pandud krooniliste haiguste diagnoosid, mida patsiendil tegelikult ei esine, raviskeemis olevate oluliste käsimüügiravimite märkimine (aspiriin, paratsetamool), andmed suitsetamise kohta jne.

Otsusetoeteenust täiendatakse ja arendatakse. Arendamisel on veel diagnoosivaade ja ravimivaade, millega saame täpsema ja parema ülevaate patsiendi diagnoosidest ja kasutusel olevatest ravimitest. Samuti lisanduvad vaatesse kalkulaatorid ehk küsimustikud, mida saame patsiendi seisundite hindamiseks kasutada.

Perearstidest on panustanud otsustoe jõudmiseks perearstideni Laura Prett, Karmen Joller, Le Vallikivi ning mina.

Perearstiprogramm

Perearstidele on antud suurepärane võimalus ja ka ressursid kujundada oma nägemusele vastav tänapäevane perearstiprogramm. Selles vallas käib Andres Lasni ja Kristjan Krassi juhtimisel töö koos tarkvarafirmadega.

Seni üritame aga minna edasi parandusettepanekutega Medisofti programmis Perearst 3 koostöös arendajatega. Kuid sedagi on pidurdanud kriisiaeg ja arendajate ressursi koondumine kriisiaegsete lahenduste väljatöötamiseks.

Koos leiame parimad lahendused

Digilahenduste keerulisim osa on lahenduste kokkuleppimine erinevate osapooltega ja kõikvõimalikud töö käigus tekkivad olukorrad, mis tuleb peensusteni läbi mõelda – see on nagu pusle kokkupanek. See on ka üks põhjustest, miks digilahendused sageli palju aega võtavad. Näiteks ei ole ühe osapoole saatekirjale mõtet arendada cito-nuppu, kui teiste osapooltega pole kokku lepitud reeglid, mida see cito-nupp nende tööprotsessides mõjutab ja kas see neid ka millekski kohustab. IT-lahendused on ainult vahendid erinevate kokkulepete tegemiseks ja tööprotsesside sujuvuse tagamiseks.

Selleks et perearsti töölauale lahendusi loovad osapooled ja kasutajad üksteist paremini mõistaksid, on sotsiaalministeeriumi juurde loodud peremeditsiini IT-arendusnõukogu, kuhu kuuluvad nii perearstide, arendajate, sotsiaalministeeriumi, haigekassa kui ka teiste partnerite esindajad. Peremeditsiini IT-nõukogu esimees on sotsiaalministeeriumi e-teenuste ja innovatsiooni asekantsler Kalle Killar, koordineerija Rauno Mäekivi ning perearste esindavad Andres Lasn, Karmen Joller, Marko Ölluk ja Reet Laidoja. Eri digilahendustesse on ideeandjatena, nõustajatena ja katsetajatena panustanud teisedki perearstid.

Digilahendusi ei tee keegi kuskil „söödaval“ kujul meie jaoks valmis, vaid peame ise aktiivselt kaasa rääkima, millised on meie vajadused. Käimasolevatel digiprojektidel on väga ägedad, asjalikud ja motiveeritud projektijuhid ning partnerid on uuendusmeelsed ja targad tehnoloogiaettevõtted. Koos saame leida parimad lahendused, kuidas säilitada arstide töölaual teatud stabiilsus, kuid samas võtta kasutusele uuenduslikke ideid ja võimalusi, mis on kasutusel ka mujal eluvaldkondades ja mis aitavad jätta arstidel rohkem aega patsientide jaoks.

Tähtsamad töös olevad digiprojektid

1. Andmevaatur.
2. E-ravimilehe juurutamine – seda oleme oodanud pikalt. Haigekassa arendus on valmis. Praegu tegelevad arendajad selle juurutamisega perearstiprogrammidesse.
3. TIS-i dokumentide koondpäringute vaade perearsti töölaual, mille raames peaksime mugavamalt saama kätte ka näiteks e-konsultatsiooni vastused.
4. Tervisetõendite digiteerimine. Perearste mõjutab siit loetelust relvaluba, mis peaks tulevikus käima tehniliselt sarnaselt nagu praegu mootorsõidukijuhiloa tervisetõend.
5. NAKIS-teatiste edastamine otse töölaualt NAKIS-esse.
6. Õendusepikriisi ja õendussaatekirja digiteerimine.
7. Otsusetoe projekti arendused: diagnoosivaade ja ravimivaade.
8. Haigekassa kaugteenuste näidisprojektide konkurss, mille inspiratsioonipäev oli 9. oktoobril 2020.
9. E-konsultatsiooniteenuste edasiarendused.
10. Immuniseerimispass – alates kevadest peaks olema kõigis perearstitarkvarades võimalik edastada immuniseerimisi ja ka pärida teistes asutustes tehtud immuniseerimisi. See kuva jääb aga puudulikuks, kui immuniseerimised mõnes asutuses jäävad TIS-i edastamata. Töö selle teenusega veel jätkub.
11. Hindamisinstrumentide keskkond on uudne lahendus, milles peaksid hindamisvahendeid ja küsimustikke saama täita erinevad osapooled: tervishoiutöötajad, sotsiaaltöötajad ja ka patsiendid ise. Tegevus on veel üsna algusjärgus.
12. Perearstide unistuste programmi visioneerimine Eesti Perearstide Seltsile eraldatud toetuse abil.

Arendustel hoiab silma peal ja kätt pulsil ning arutab erinevate osapoolte kokkupuutekohti peremeditsiini IT-arendusnõukogu.

Artikkel ilmus oktoobri Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.