ARVAMUS | Liis Rooväli: perearstide ja eriarstide koostööst

Autor: Liis Rooväli, perearst, Medicumi Peetri Perearstikeskus, Tallinna Perearstide Seltsi juhatuse liige. Artikkel ilmus mai Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Lege Artist ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Olen osalenud viimasel kahel aastal Tallinna Perearstide Seltsi juhatuse liikmena seltsi ja haiglate juhtkondade kohtumistel, kus on arutatud vastastikuseid ootusi pere- ja eriarstide koostööle. Siinse artikli eesmärk on aidata paremini aru saada üksteise tööst ja parandada koostööd patsientide parema käsitluse huvides.

Pean siinkohal selguse huvides ära mainima, et ka perearst on tegelikult eriarst, kes on lõpetanud peremeditsiini eriala kolme- või nelja-aastase residentuuri.

Kuskilt on levima läinud müüt, nagu töötaks perearst vaid neli tundi päevas, ja seetõttu tuleb talle tema olemasolu õigustamiseks ning päeva sisustamiseks pidevalt tööülesandeid juurde anda. Tõsi on see, et vastavalt õigusaktidele on perearsti (kontakt)vastuvõtuaeg vähemalt 20 tundi nädalas, kuid tihti kujuneb see siiski pikemaks. Väljaspool kontaktvastuvõtuaega teevad perearstid tööpäeva jooksul kaugvastuvõtte telefoni teel, e-posti teel või digiteenindusplatvormi kaudu; koguvad patsientide kohta infot digiloost; koostavad saatekirju, sh e-konsultatsioonidele; vaatavad läbi analüüside ja uuringute tulemusi, teevad sellest tulenevalt raviotsuseid ja korrigeerivad raviskeeme; pikendavad patsientide retsepte (retseptid on pereõde ette valmistanud); vormistavad erinevaid tõendeid; nõustavad pereõdesid patsientide tervisemurede lahendamisel; suhtlevad vajadusel lastekaitse- ja sotsiaaltöötajatega jms.

Sageli kurdetakse, et perearstikeskuse telefonile ei vastata ja perearsti ei saa kätte. Tipptundidel võib telefoni kaudu pöördujate hulk olla tõesti väga suur ja kõigile korraga vastata ei saa. Telefoninumbrid aga salvestatakse ja reeglina helistavad pereõed vastamata kõnedele päeva jooksul tagasi. Perearstikeskuste ja patsientide hulgas on üha populaarsemaks muutunud erinevate turvaliste digiteenindusplatvormide kasutamine, mille kaudu saab patsient pöörduda oma murega endale sobival ajal, ja perearstikeskuse personal reageerib pöördumistele tööajal vastavalt prioriteetsusele.

Perearstid töötavad meeskonnana. Iga keskus on oma töö korraldanud veidi erinevalt, kuid praktiliselt kõikjal puutub patsient nii telefoni teel kui ka kirjaliku pöördumise korral kõigepealt kokku pereõega, kes teeb tervisemurele esmase triaaži. Vastavalt probleemi olemusele nõustab pereõde patsienti kohe sealsamas sidevahendite teel, kutsub patsiendi samaks või mõneks järgnevaks päevaks pereõe vastuvõtule või registreeritakse patsient samaks või mõneks järgnevaks päevaks perearsti kaug- või kontaktvastuvõtule. Lihtsamaid terviseprobleeme, näiteks äge respiratoorne viirusinfektsioon, käsitlevadki vaid pereõed, vajadusel saab pereõde alati konsulteerida perearstiga.

Saatekirjad ja epikriisid

Arstide ja teiste tervishoiutöötajate peamised omavahelised suhtlusvahendid on saatekiri ja epikriis. Nende kvaliteet ja õigeaegsus on sujuva patsiendikäsitluse aluseks. Eriarstide suurim etteheide perearstidele on kas liiga napid või fookustamata infoga ülekoormatud saatekirjad, kus puudub suunamise eesmärk või konsultatsiooni küsimus. Tuleb tunnistada, et perearstikeskustes töötavate arstide kogemused, oskused ja ettevalmistus on erinevad, saatekirjade ebaühtlane kvaliteet teeb muret perearstidele endalegi ja see on valdkond, millega tegeleme. E-konsultatsioonile suunamise saatekirjad on õnneks sisukamad, ja selles suunas liikumist me jätkame.

Perearstid omakorda ootavad eriarstidelt õigeaegselt digilukku saadetud epikriise koos kogu vajaliku sisulise infoga, sh operatsioonide kirjeldused, onkokonsiiliumite otsused, raviskeemid, juhised patsientide edasiseks käsitluseks. Peamiselt põhjustabki perearstidele probleeme puuduv ajakohane info onkoloogiliste ja psühhiaatriliste patsientide kohta. Nende patsientide ravi eriarsti juures on pikk ja kompleksne, kuid paratamatult satuvad need patsiendid vahepeal kõrvaltoimete, kaasuvate haiguste või muude probleemide tõttu ka perearstide vaatevälja ning vaid pildipanga ja retseptikeskuse info alusel on keeruline adekvaatseid otsuseid teha. Harvad pole juhud, kui patsiendid soovivad oma eriarstil ravitava haiguse kohta täiendavat infot ja selgitusi saada ka perearstilt. Seetõttu soovitame eriarstidel pikkade haigusjuhtude korral digilukku saata vaheepikriise, hiljem saab need lõpliku epikriisiga üle kirjutada. Samuti eeldame me, et kui patsienti ravib ja jälgib eriarst, siis väljastab ta vajadusel selleks perioodiks ise ka töövõimetuslehe.

Tagasikutse saatekirjad ja patsientide edasisuunamised

Järgmine segadust tekitavate probleemide allikas on eriarstide poolt patsiendi tagasikutsumine või soovitused patsiendi edasisuunamiseks. Eriarstide tagasikutse saatekirjad on enamasti juba kujunenud heaks normiks ja töötavad väga hästi. Vahel juhtub siiski, et patsient ei ole tagasikutse saatekirjast informeeritud või ei saa selle olemusest aru – majasisest saatekirja ei olegi digiloos näha ja nii pöördubki ta perearstile uue saatekirja saamiseks. Seetõttu palume epikriisi lisada, kas patsient on eriarsti poolt tagasi kutsutud ja tagasikutse saatekiri tehtud või jääb patsient perearsti jälgimisele ja vajadusel tuleb ta uuesti eriarstile suunata, teatud juhtudel võiks siis ka ohumärgid kirja panna.

Kui eriarst näeb vajadust suunata patsient teise eriarsti juurde, siis palume tal endal vormistada vastava uurimisküsimusega saatekiri või e-konsultatsioon. Ei ole kollegiaalne jagada perearstile korraldusi patsiendi kuskile edasisuunamiseks – nii nagu eriarst ei pea olema selgeltnägija, et miks perearst saatis selge kliinilise küsimuseta patsiendi eriarstile, ei pea ka perearst nuputama, mida üks eriarst soovis küsida teiselt eriarstilt. Kui eriarst näeb, et patsienti võiks edaspidi täiendavalt uurida mõne teise organsüsteemi vaates, võib selle soovituse lisada epikriisi ja lasta perearstil otsustada, kas ja kuidas ta seda teeb – perearst suudab paljusid probleeme käsitleda eriarsti täiendava kaasamiseta.

Perearstide jaoks on e-konsultatsioonid suur edulugu. Nii saame kiiresti oma kliinilistele küsimustele vastuseid, patsiente käsitletakse vastavalt probleemi prioriteetsusele ja eriarsti vastuvõtule jõuavad vaid profiilsed, ettevalmistatud patsiendid. Me õpime sisukatest e-konsultatsioonide vastustest väga palju ja järgmisel korral käsitleme patsiente juba paremini. Aeg-ajalt tekitab siiski probleeme arstide erinev arusaam e-konsultatsiooni olemusest – nii ei ole asjakohane e-konsultatsiooni vastus see, et patsient peab antud seisundiga pöörduma tavasaatekirjaga läbi registratuuri.

Tasulised teenused

Üks probleemide allikas on veel eriarstide tasulised teenused. Liigagi tihti antakse tasulistel visiitidel patsiendile soovitusi pöörduda perearstile palvega väljastada saatekiri samale eriarstile täiendavate uuringute või analüüside tegemiseks. Tervisekassa raviraha on piiratud ja selle kasutamine käib reeglite järgi. Perearstile on siin antud väravavahi roll. Kahjuks on meil tervishoius järjekorrad ja järjekorrast möödaostmine on taunitav. Seepärast tuleb patsiente enne tasulisele teenusele pöördumist õigeaegselt informeerida, et järgnevad vajalikud uuringud, analüüsid ja muud teenused on samuti tasulised. Samuti eeldame, et tasulise ja tasuta patsientide vastuvõtu puhul peaksid kehtima samad näidustused ja ravijuhendid, näiteks antibiootikumide väljakirjutamine respiratoorsete viirusinfektsioonide korral, nahamoodustiste eemaldamine, alaseljavalu käsitlemine jms.

Loomulikult ootame me ka kõigi tasuliste ja tasuta tehtud uuringute, analüüside ja protseduuride vastuseid digilukku ja pildipanka ning töötame selle nimel, et ka perearstide tellitud uuringute tulemused oleksid kõigile kättesaadavad.

Kokkuvõtteks on nii perearstid kui ka eriarstid tööga üle koormatud. Hoiame ja austame üksteist ning jõudu meile kõigile ühiste eesmärkide nimel patsiendi huvides töötamisel.