Argo Lätt: liigne bensodiasepiinide kasutamine on Eestis suur probleem

Rapla Perearstikeskuse perearst Argo Lätt rääkis teisipäeval toimunud veebiseminaril „Bensodiasepiinidega seotud eripärad ja ohud. Psühhiaatri ja perearsti koostöö“ bensodiasepiinide kasutamisest esmatasandil.

Lätt selgitas sissejuhatuseks, et bensodiasepiinid on ravimid, mis võimendavad gammaaminovõihappe (GABA) toimet ajus. GABA on üks neurotransmittereid ehk keemilisi aineid ajus, mis aitab vahendada info liikumist ühest närvirakust teise. GABA aktiivsuse tõus ajus põhjustab uimasust ning aitab tekitada ja säilitada und. Sel on ajurakkudele pidurdav toime, mõjudes ajule rahustavalt. Bensodiasepiinide toime tekib peaaegu kohe alates ravimi manustamisest. Nende kasutamine ärevuse ja uneprobleemide korral on soovitatav lühiajaliselt ehk 2-4 nädalat.

Bensodiasepiinide kasutus ja sõltuvus

Lätt rääkis, et Eestis kasutatakse bensodiasepiine peamiselt unehäirete ja ärevushäirete raviks. Erinevate ärevushäirete (paanikahäire, üldistunud ärevushäire, sotsiaalfoobia) ravis on neil lühiajalisel kasutamisel soodne toime.

„Ei ole tõendust, et nad oleksid efektiivsed pikaajalise ravi korral. Küll aga võivad aastatepikkuse kasutamise korral avalduda ning süveneda depressioon, esineda suitsiidirisk, tekkida meeleolu vaheldumine, uneprobleemid, tugevneda ärevushäirete sümptomid,“ seletas Lätt. Samuti võivad halveneda vaimsed võimed, näiteks tekkida intellekti tagasilangus, mäluhäired. Võib tekkida isiksusemuutus.

Bensodiasepiine ja uinuteid pikka aega tarvitades esineb sõltuvusrisk, sest nad leevendavad ebameeldivaid sümptomeid kohe ning tekitavad hea enesetunde. Sõltuvus võib tekkida juba pärast kahenädalast regulaarset ravimite tarvitamist, keskmiselt nelja nädala jooksul. Suurem sõltuvuse tekkerisk on tugevama euforiseeriva toimega rahustitel, näiteks alprasolaam, lorasepaam ja klonasepaam. Pikaajalistest tarvitajatest tekib sõltuvus umbes 20-30 protsendil.

Lätt täpsustas, et bensodiasepiinid on suhteliselt ohutud ravimid, kui neid kasutada terapeutilises annuses. Nad on ohtlikud siis, kui neid kasutada koos mõne uimastava ainega, näiteks alkoholi või opioidsete valuvaigistitega. Koostoimed on alkoholi, narkootikumide, barbituraadidega, analgeetikumidega ning CYP450 ensüümisüsteemi kaudu näiteks asoolide, greibimahla, erütromütsiinidega.

„Kui suur see probleem on? Sellest muidu ei räägitaks, kui seda ei oleks,“ jätkas Lätt. „Eestis on praegu umbes 4000 kuritarvitajat, kes igapäevaselt kasutavad suurtest annustes bensodiasepiine.“

Kõige sagedamini määratakse bensodiasepiine ja Z-ravimeid unehäirete, ärevushäirete ja depressiooni korral. Iga kümnes Eesti inimene kasutab bensodiasepiine või Z-ravimeid. Kuna probleem on suur, siis on Maailma Terviseorganisatsioon soovitanud midagi ette võtta. Lätt tõi välja, et Eestis muudetaksegi määrust, mis reguleerib nende väljakirjutamist ning selles osaleb ka perearstide seltsi töögrupp.

„Näiteks tuleb sinna selline muudatus, et paberretseptiga ei saa bensodiasepiine välja kirjutada, välja arvatud juhul, kui on erakorraline situatsioon (näiteks elekter on ära vms),“ selgitas Lätt. „Samuti pannakse paika esmase ravimi väljakirjutamise hulk ja ajaline raamistik. Seda täna ei ole – täna näiteks võime kirjutada välja zopiklooni, aga sama patsient saab sama toimeaine ka mõne teise arsti käest samas koguses. Selline võimalus kaob uue määrusega ära."

Kuidas probleem tekib?

„On selge, et me iga päev upume töösse. Mida vähem arstil on aega patsiendile, seda tõenäolisemalt alustatakse unerohtudega,“ rääkis Lätt. „Unerohtudega alustamine ilma patsiendi asjakohase uurimiseta suurendab riski, et unetuse tegelikud põhjused jäävad välja selgitamata – uneravim on kasutuses aastaid või aastakümneid ilma uurimise ja jälgimiseta ning selgeks tegemata, mis on tegelikult unetuse põhjus.“

2020. aastal Eesti Arstis avaldatud statistikast selgus, et 72 protsenti retseptidest olid välja kirjutanud perearstid, järgnesid psühhiaatrid 19 protsendiga ja neuroloogid ühe protsendiga.

„Seega on kogu selle probleemi algus esmatasandil,“ tõdes Lätt. Kõige sagedamini määrati bensodiasepiine ja Z-ravimeid unehäirete (43%), ärevushäirete (14%) ja depressiooni (14%) korral. Kõige sagedamini kasutati zopiklooni, diasepaami ja alprasolaami. „Samas on kõigile teada, et unehäirete puhul võiks esmavalikuna kasutada mittefarmakoloogilist ravi, panna paika unehügieeni ja soovitada eneseabivõtteid.“

Eesti Arstis kajastatud uuringust selgus, et ühe aasta jooksul (01.11.2018-31.10.2010) väljastati ligi pool miljonit bensodiasepiinide ja Z-ravimite retsepti (537 476 retsepti alusel 134 007 ravikindlustusega isikule). Eelmise aasta haigekassa andmed kinnitasid, et suurusjärk on jäänud samaks, märkis Lätt. Kasutajate keskmine vanus oli 62 aastat ja naised kasutasid neid ravimeid kaks korda sagedamini kui mehed. Vanuse kasvades kasutamise sagedus suureneb.

Kuidas ära tunda ravimisõltlast?

Sõltlastel esinevad intoksikatsiooninähud nagu näiteks uimasus, düsartria, ataksia, koordinatsioonihäired, ebaadekvaatne käitumine, võivad esineda võõrutusnähud. Neil võib olla esinenud sama probleem anamneesis, tuleks vaadata retseptikeskuses väljastatud retsepte. Retsepti mitte saades võib tekkida vihareaktsioon, ärritumine, ärevuse tõus.

„Tihti võib juhtuda seda, et retsepti mitte saades saab pereõde või registraator vihavalangu, kirjutatakse ka e-kirju – tegelikult on probleem esmatasandil üsna suur,“ lausus Lätt. „Ma olen proovinud Raplas teha kampaaniat ühe kuu jooksul, et neid patsiente võõrutada, vähendada väljakirjutamise hulka, ja tulemus oli see, et meie pereõed ja ka mina ise saime suure lahmaka sõimu kogu selle aja jooksul. Sellest hoolimata peab selle asjaga tegelema.“

Lätt andis soovituse enne uue retsepti välja kirjutamist kalkuleerida läbi tablettide hulga, mis patsiendil peaks olemas olema. Vahel on patsiendid väga kavalad ja kasutavad teiste inimeste ravimeid.

Ravimi kasutamisele peavad eelnema selgitused ja kokkulepped

„Lühiajalise ravi efekt on hästi tõendatud, paljud patsiendid saavad hea ravitulemuse ning enamik patsiente ka tarvitavad ravimit mõistlikult,“ rääkis Lätt. „Aga palju on ka neid, kellel venib rahustitega ravikuur kuude või ka aastatepikkuseks ning hiljem tekivad suured probleemid ravi lõpetamisega. Enne esmakordset ravimite väljakirjutamist on oluline rääkida patsiendiga raviootustest ja kestusest. Selle peab paika panema. Alati tuleks kaaluda nõustamisteraapiat ja võimalusel mittemedikamentoosseid raviviise enne, kui alustatakse ravi bensodiasepiiniga näiteks ärevuse või uneprobleemide korral.“

Arstil ja patsiendil peaksid olema selged kokkulepped ravidoosi ja ravikestuse osas. Esmakordsel ravi määramisel peaks kirjutama väikseima ravimkarbi. Pikaajalisel tarvitamisel on oluline pidevalt hinnata, kas näidustus on tarvitamiseks adekvaatne ja kas kasu kaalub üle riskid.

„Tegelikult on perearstil vastutus kasutada ka oma erialast autoriteeti. Ma tean, et „ei“ ütlemine on väga raske, aga kui tuleb öelda „ei“ seal, kus ei ole näidustust ravimit välja kirjutada, siis tulebki öelda suur „ei“ ja panna sellega jutule punkt,“ rääkis Lätt. „Kui patsiendil on tekkinud pikaajaline ravimisõltuvus, siis tegelikult võime seda tõlgendada kui iatrogeenset haigust, kuna arst on oma allkirjaga heaks kiitnud ravimi tarvitamise pikkade aastate jooksul. Siis me oleme ka ise osalised sõltuvuse tekkes.“

Bensodiasepiinide tarvitamisega seotud riskid eakatel

Ainevahetuse aeglustumise ja bensodiasepiinide kumulatsiooni tõttu on eakad eriti tundlikud rahustist tingitud kõrvaltoimete suhtes nagu sedatsioon, kognitsiooni- ja psühhomotoorsed häired. Eakatel on seetõttu suurem risk kukkumisest saadud vigastuste, dementsust meenutavate kognitsioonihäirete ja dementsuse tekkeks. Rahustite joove ja võõrutus võivad vanuritel sagedamini tüsistuda segasusseisundi ja deliiriumiga. Ameerika geriaatriaseltsi koostatud eakatele potentsiaalselt sobimatute ravimite loetelus (Beer Criteria) soovitatakse nii bensodiasepiinide kui ka Z-ravimite kasutamist eakatel vältida.

„Teine igapäevane mure on seotud juhilubadega,“ jätkas Lätt. Bensodiasepiinide pikaaegne kasutamine võib kaasa tuua selle, et patsient ei täida tervisenõudeid, mis on vajalikud juhiloa saamiseks. „Tegelikult on meil õigus juhiloa tervisetõendi pikendamisest loobuda. Seda tuleb hästi dokumenteerida.“

Lätt tuletas meelde, et unehäirete raviks on olemas ravijuhend „Täiskasvanute unehäirete esmane diagnostika“. Väga tähtis on kasutada mittemedikamentoosset nõustamist ning panna paika unehügieen. Ravimite kasutamine unehäirete puhul on teisejärguline toiming.

Lätt ütles, et võõrutusravi võib esmatasandil teha, kuigi see on keeruline. See nõuab kogemust ja oskusi. Perearstil on võimalik võõrutada ainult motiveeritud patsienti, kellel on väikese doosi sõltuvus ja kellel puuduvad rasked kaasuvad psüühikahäired. Psühhiaatrile tuleks suunata need, kellel on kaasuvad psüühikahäired ja esinevad sõltuvust alalhoidvad tegurid või on vajadus psühhoteraapiaks.

Sõltuvus ( väljavõte Argo Läti ettekandest):

• Bensodiasepiinide sõltuvust tekitav efekt on hästi tõendatud.
• Tolerantsuse areng on kiireim ravimi hüpnootilisele efektile (päevad kuni nädalad) ning aeglasem ärevust kupeerivale efektile (kuud).
• Väikese ehk terapeutilise annuse bensodiasepiinisõltuvuse rühma kuulub valdav enamik bensodiasepiinisõltlastest, kellele määratakse rahustid une- või ärevushäirete leevendamiseks, ravi rahustitega venib kuude kuni aastate pikkuseks ning hiljem tekivad raskused rahustitest loobumisel, kuna annust vähendades või ravi katkestades tekivad võõrutusnähud, ilmnevad taas une- ja ärevushäire sümptomid.
• Need on patsiendid, kes üldiselt ei kuritarvita rahusteid ega suurenda ise annuseid. Sellist sõltuvust saab ravida, vähendades rahusti annust astmeliselt ja lisades raviskeemi teisi psühhotroopseid ravimeid, mis hoiavad sümptomeid kontrolli all.
• Abi on sellest, kui motiveerida patsienti rahustist loobuma, teavitada teda pikaajalise tarvita­mise riskidest.
• Suure annuse bensodiasepiinisõltuvuse rühma kuulub väike osa rahustisõltlastest, kellel on enamasti ka sõltuvushäired muudest psühhoaktiivsetest ainetest, isiksusehäired ja kes suurendavad igapäevaseid rahustiannuseid, hankides ravimeid erinevatelt arstidelt retsepte küsides.
• Rahusteid tarvitatakse näiteks teiste uimastite toime tugevdamiseks (alkohol), võõrutussümptomite leevendamiseks (alkohol, stimulandid).
• Mõnikord tarvitatakse rahusteid koos opioidsete valuvaigistitega või tarvitab patsient mitut suures annuses bensodiasepiini korraga. Esineb ka bensodiasepiinide illegaalset turustamist.
• Osa arste on kogenud situatsioone, kus suurtarbijad tellivad retsepte telefoni teel esitledes end nimistu patsiendina.
• On ette tulnud ka ähvardamisi ja survet oma nimistu patsientidelt.
• Arstid, kes survele järele annavad, võivad sattuda situatsiooni, kust on keeruline välja tulla.
• Tahtmatult tekib nn lepinguline situatsioon arsti ja patsiendi vahel, mis tundub vägagi siduv.
• Seda saab ennetada, võttes selge ja eitava hoiaku algusest peale.
• Ähvardavates ja ­manipuleerivates situatsioonides tuleks üritada hoida rahulikku ja kindlat tooni ning ähvardavad ja vägivaldsed patsiendid on politsei ülesanne.