Amüotroofiline lateraalskleroos ja assisteeritud suitsiidi valikuvõimalus

Autor: Katrin Gross-Paju, ülemarst-juhataja, Lääne-Tallinna Keskhaigla neuroloogia- ja psühhiaatriakeskus; neuroloog, Astra Kliinik. Artikkel ilmus mai Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Lege Artist ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Artiklis antakse ülevaate ALS-i olemusest ja sellest, kuidas Hollandis, kus 2002. aastast on lubatud assisteeritud suitsiid, on muutunud viimaste aastakümnete jooksul inimeste elulõpu otsused seoses selle haigusega.

Motoneuroni haigused on grupp haigusi, mille korral tekib motoneuronite kahjustus. Motoneuronid on need närvisüsteemi rakud, mis vastutavad tahtlike liigutuste sooritamise eest. Motoneuronitel, nagu ka teistel närvirakkudel, on keha ja jätked. Liigutused tekivad siis, kui närviimpulsid liiguvad esimesest motoneuroni kehast piki motoneuroni kõige pikimat jätket järgmise motoneuroni kehani ning tekib nn närviimpulsi ümberlülitumine peaajutüves või seljaajus olevale järgmisele motoneuronile.

Ülemiste motoneuronite keha asub peaaju koores ja alumiste motoneuronite keha seljaajus. Motoneuronite jätked kulgevad peaajust läbi seljaaju kuni lihasteni. Ülemise motoneuroni kahjustuse korral tekib nn tsentraalne halvatus koos lihastoonuse tõusuga (spastiline parees). Alumise motoneuroni kahjustuse korral kaasnevad halvatusega (lõtv parees) lihasatroofiad, fastsikulatsioonid, fibrillatsioonid.

Ülemisi ja alumisi motoneuroneid võivad kahjustada väga erinevad haigused. Kõige tuntumad neist on täiskasvanueas algav amüotroofiline lateraalskleroos (ALS) ja lapseeas algav spinaalne lihasatroofia. Spinaalset lihasatroofiat käesolev artikkel ei käsitle, aga oluline on teada, et sisuliselt kõik selle diagnoosiga lapsed ja täiskasvanud saavad tänapäeval ravi haiguskulgu muutvat ravi risdiplamiga.
Motoneuroni haiguste hulka kuuluvad ka harvem esinevad haigused, nagu primaarne lateraalskleroos, mille korral pole alumise motoneuroni kahjustus nelja esimese haigusaasta jooksul lisandunud, ning pärilik x-liiteline spinobulbaarne atroofia (Kennedy haigus).

Kliinilises praktikas käsitletakse kõige levinumat motoneuroni haigust ALS-i motoneuroni haiguse sünonüümina. Sel põhjusel keskendubki käesolev artikkel järgnevalt just sellele haigusele.

Haiguse kiire kulg

ALS-i kirjeldas tuntud Prantsuse neuroloog Jean Martin Charcot 1869. aastal ning sellest ajast kasutusel olev haiguse nimi kirjeldab tekkivat kahjustust. Amüotroofiline viitab lihasatroofiate tekkele alumise motoneuroni kahjustuse tõttu ja lateraalskleroos viitab ülemiste motoneuronite jätkete kahjustusele pea- ja seljaajus ning koos sellega tekkivale tsentraalsele halvatusele. Alumise motoneuroni kahjustus tekib erineval ajal erinevates seljaaju piirkondades ja peaaju tüves.

Kliiniliselt tähendab see aeglaselt süvenevat jõulangust kätes ja jalgades koos lihasatroofiate ja spastilise halvatusega. Sageli kaasnevad süvenevad raskused rääkimisel ja neelamisel. Tüüpiliselt algab haigus käte-jalgade distaalsetest lihastest, kuid 25–30%-l juhtudest algab haigus düsartria, düsfaagia või düsfooniaga. Haigestutakse keskmiselt 58 ja 63 eluaasta vahel.

Diagnoosi kinnitamiseks on vaja tõestust ülemiste motoneuronite kahjustusest, mida hinnatakse kliiniliselt. Tüüpiliselt on tegemist progresseeruva halvatusega, millega kaasnevad elavad kõõlusperiostaalrefleksid, spastilisus ja patoloogilised refleksid. Alumise motoneuroni kahjustusele on iseloomulikud atroofiate, fastsikulatsioonide teke lihastes, sh keeles.

Haigus on kiiresti progresseeruv – pooltel haigestunutest tekib surma põhjustav hingamispuudulikkus kolme aastaga. Haiguse kiire progresseerumise foonil kognitiivseid häireid reeglina ei teki (erandiks teatud dementsusega kombineeritud ALS).

Diagnoosimine

Selleks, et diagnoosida ALS-i, peab olema tõestus alumiste motoneuronite kahjustusest mitmes piirkonnas. Praegu jagatakse alumise motoneuroni segmendid neljaks piirkonnaks (bulbaar-, kaela-, torakaal-, lumbaalpiirkond). Kuna haigus algab fokaalsena, siis sageli tekib progresseerumise käigus kahjustatud regioone juurde ja sageli on võimalik kindlalt ALS-i diagnoosida korduvate uuringute järel.

Ajalooliselt oli vaja diagnoosimiseks tõestust ülemiste motoneuronite kahjustuste kohta, lisaks ka kolme alumise motoneuroni piirkonna kahjustust. Tänapäevaste soovituste kohaselt piisab ülemise motoneuroni kahjustusest ja lisaks reeglina vaid kahe alumise motoneuroni piirkonna kahjustusest – seda eeldusel, et uuringutega on välistatud muud haigused.

Arvestades ALS-i väga tõsist prognoosi, mõeldakse alati põhjalikult läbi ka alternatiivsed diagnoosid. Tüüpilise kliinilise pildi juures on nn miimikute osakaal suhteliselt väike, hinnanguliselt kuni 10%. Samas võivad mitmed sama haruldased haigused, mis on ravitavad, olla sarnase kliinilise pildiga. Eestis on kättesaadavad ka haruldasemate ravitavate autoimmuunhaiguste antikehade paneelid (sh erinevate müasteenia vormide diferentseerimiseks) ning ka kogemus antikehadeta kulgevate autoimmuunhaiguste diagnostikas (näitks multifokaalse motoorse neuropaatia, demüeliniseeriva polüneuropaatia motoorse vormi jt diagnostika).

Kahjuks pole siiani suurt edu olnud haiguse ravi leidmisel – haiguskulgu muutvat ravi siiani ei ole, enam kui 40 kliinilist ravimiuuringut on osutunud negatiivseks. Ainsa ravimina on praegu kasutusel rilusool, mis minimaalselt, kuid siiski statistiliselt oluliselt pikendab eluiga. Samas saame rääkida olulisest arengust haiguse mõistmises.

ALS-i põhjused

Üks suurim läbimurre oli 2011. aastal avastatud suurenenud heksanukleotiidide korduste arvu põhjustav c9orf geen. See geen avastati frontotemporaalsagara dementsuse geneetikat uurides, kuid väga kiiresti selgus, et suurenenud korduste arv selles geenis põhjustab ka motoneuroni haiguse kliinilist pilti. Esialgu külvas avastus suurt segadust – tundus uskumatu, et väga erinevaid seljaaju ja peaaju haigusi põhjustab üks ja sama geenimuutus. Geeni avastamine selgitas juba varasemalt kirjeldatud haigusjuhte, kus patsientidel esines samaaegselt motoneuroni haigus ja dementsus.

Tänapäeval on teada, et amüotroofilise lateraalskleroosiga on seostatavad enam kui 25 geeni, mis on seotud ALS-i tekkega 10–15%-l juhtudest. Neist kõige sagedasemini põhjustavad ALS-i just need geenid, mida seostatakse ka dementsusega (frontotemporaalsagara degeneratsioone põhjustatavate proteinopaatiatega), aga amüotroofilist lateraalskleroosi põhjustavad ka väga haruldased geenide mutatsioonid.

Nagu öeldud, on ALS-i korral kirjeldatud ligi 25 geeni, mida haigusega seostatakse, kuid siiski arvatakse, et reeglina on ALS põhjustatud pärilike, keskkonna ja vananemisega seotud faktorite kombinatsioonist ja seega on ALS on väga harva pärilik haigus.

ALS-i levimus Eestis on 1998. aasta andmetel 2 / 100 000 elaniku kohta ning ka tänapäevastel andmetel on levimus Euroopas umbes sama. Eestis tehtud analüüs ei näidanud levimuse erinevust eestlaste ja venelaste vahel.

Amüotroofiline lateraalskleroos ja assisteeritud suitsiid

ALS on siiani haigus, mis on kiire kuluga. Efektiivset, haiguskulgu oluliselt muutvat ravi ei ole ja seega on see üks nendest neuroloogilisest haigusest, mille korral räägitakse nii assisteeritud suitsiidist kui ka eutanaasiast. ALS-i korral ei ole inimesel valusid, kuid käte-jalgade lihaste, neelamiseks ja rääkimiseks vajalike lihaste ning hingamislihaste kiire jõu kadumine on põhjus, miks selle diagnoosiga inimestel on elu lõpu osas palju küsimusi.

Hollandis on eutanaasia ja assisteeritud suitsiid lubatud alates 2002. aastast. On märkimisväärne, et assisteeritud suitsiidi osakaal ALS-iga patsientide hulgas on suurenenud 16–17%-lt (1994–2005) kuni 40%-ni (2015–2016).

Hollandis on samas väga hästi välja arendatud palliatiivravi võrgustik, mis katab ühtlaselt kogu elanikkonda. ALS-iga inimesed ja nende lähedased olid palliatiivravi teenustega rahul ligi 98%-l juhtudest ning see rahulolu ei sõltunud patsiendi otsusest, kas valida või mitte valida assisteeritud suitsiid. Seega arvamus, et kui Eestis oleks hooldus- ja palliatiivravi teenused kvaliteetsed ja kättesaadavad, siis eutanaasia või assisteeritud suitsiid enam teemana ei püstitu, on ekslik. Pigem vastupidi: Hollandi palliatiivravisüsteem, mida on oluliselt edasi arendatud, käsitleb ka patsiendi autonoomia ja eetilise elu lõpu võimalusi.

Peamised põhjused, miks patsiendid valivad assisteeritud suitsiidi, olid ALS-iga patsientide omaste hinnangul järgmised:

1. pole paranemislootust,
2. väärikuse kaotamine,
3. sõltuvus kõrvalisest abist,
4. väga suur nõrkus ja väsimus.

Oluline on ka teada, et assisteeritud suitsiidi valinud patsientide elu pikkus ei erinenud oluliselt seda mittevalinud patsientidest. Ka patsientide puude raskus kaks nädalat enne assisteeritud suitsiidi polnud erinev. Seega, reeglina otsustasid ALS-i diagnoosiga patsiendid assisteeritud suitsiidi valida siis, kui puude raskus on väga suur ja oodatav eluiga väga lühike

Kokkuvõtteks

Assisteeritud suitsiidi kättesaadavus ei mõjutanud ALS-iga patsientide elu pikkust. Sarnast muutust, assisteeritud suitsiidi kui väärika elust lahkumise võimaluse kasuks otsustamise hulga kasvu, on ALS-i diagnoosiga inimeste hulgas näha ka Belgias, Šveitsis ja USA-s Oregoni osariigis.

Kasutatud kirjandus

1. Arora RD, Khan YS. Motor Neuron Disease. 2023 Aug 7. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 32809609.
2. Bensimon G, Lacomblez L, Meininger V. A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. ALS/Riluzole Study Group. N Engl J Med 1994 Mar 3; 330 (9): 585–591. doi: 10.1056/NEJM199403033300901. PMID: 8302340.
3. Gross-Paju K, Ööpik M, Lüüs SM, et al. Motor neurone disease in South Estonia. Diagnosis and incidence rate. Acta Neurol Scand 1998 Jul; 98 (1): 22–28. doi: 10.1111/j.1600-0404.1998.tb0737x. PMID: 9696523.
4. Gross-Paju K, Ööpik M, Lüüs S, et al. The risk of motor neurone disease and multiple sclerosis is different in Estonians and Russians. Data from South Estonia. Eur J Neurol. 1999 Mar; 6 (2): 187–193. doi: 10.1111/j.1468-1331.1999.tb00012.x. PMID: 10053231.
5. Masrori P, Van Damme P. Amyotrophic lateral sclerosis: a clinical review. Eur J Neurol 2020 Oct; 27 (10): 1918–1929. doi: 10.1111/ene.14393. Epub 2020 Jul 7. PMID: 32526057; PMCID: PMC7540334.
6. Petri S, Grehl T, Grosskreutz J, et al. Guideline "Motor neuron diseases" of the German Society of Neurology (Deutsche Gesellschaft für Neurologie). Neurol Res Pract 2023 Jun 15; 5 (1): 25. doi: 10.1186/s42466-023-00251-x. PMID: 37316950; PMCID: PMC10268388.
7. Shefner JM, Al-Chalabi A, Baker MR, et al. A proposal for new diagnostic criteria for ALS. Clin Neurophysiol 2020 Aug; 131 (8): 1975–1978. doi: 10.1016/j.clinph.2020.04.005. Epub 2020 Apr 19. PMID: 32387049.
8. Sorenson EJ. The electrophysiology of the motor neuron diseases. Neurol Clin 2012 May; 30 (2): 605–620. doi: 10.1016/j.ncl.2011.12.006. Epub 2011 Dec 2 PMID: 22361376.
9. Traynor BJ, Codd MB, Corr B, et al. Clinical features of amyotrophic lateral sclerosis according to the El Escorial and Airlie House diagnostic criteria: A population-based study. Arch Neurol. 2000 Aug; 57 (8): 1171–1176. doi: 10.1001/archneur.57.8.1171. PMID: 10927797.
10. Van Daele SH, Masrori P, Van Damme P, et al. The sense of antisense therapies in ALS. Trends Mol Med 2024 Mar; 30 (3): 252–262. doi: 1016/j.molmed.2023.12.003. Epub 2024 Jan 11. PMID: 38216448.
11. Van Eenennaam RM, Kruithof W, Beelen A, et al. Frequency of euthanasia, factors associated with end-of-life practices, and quality of end-of-life care in patients with amyotrophic lateral sclerosis in the Netherlands: a population-based cohort study. Lancet Neurol 2023 Jul; 22 (7): 591–601. doi: 10.1016/S1474-4422(23)00155-2. PMID: 37353279.