Ameerika Diabeediassotsiatsiooni uus diabeedistandard

Autor: Piret Rospu, meditsiinitoimetaja

Diabeedi sõelumine

Diabeedi sõelumise vanus on toodud varasemaks. Nüüd soovitatakse diabeedi suhtes sõeluda kõiki asümptomaatilisi täiskasvanuid alates 35. eluaastat (varem alates 45. eluaastast) vähemalt kolmeaastase sammuga, kuid sümptomite tekkel või riskitegurite muutumisel (näiteks suur kaalutõus) võiks analüüse teha varem. Ka 18-aastaseid või vanemaid, kes on ülekaalus või rasvunud ja täiendava riskiteguriga, tuleks diabeedi või prediabeedi suhtes sõeluda. Prediabeediga patsientidel (HbA1c ≥ 5,7%, glükoosi tolerantsuse häire või paastuglükoosihäire) tuleks analüüse kontrollida üks kord aastas.

Samuti muudeti rasedate diabeedi suhtes sõelumise soovitust. Kui varem soovitati uurida vaid riskiteguritega rasedaid, siis nüüd soovitatakse kõiki naisi seni diagnoosimata diabeedi suhtes uurida juba raseduse planeerimise ajal. Põhjus on diabeedi esinemissageduse suurenemine nooremate inimeste hulgas. Kui enne rasestumist ei ole uuritud, soovitatakse sõeluda kõiki rasedaid seni diagnoosimata diabeedi suhtes hiljemalt esimese prenataalse visiidi ajal ja seejärel juba gestatsioonidiabeedi suhtes 24.–28. rasedusnädalal. Rasedusdiabeedi anamneesiga naistel tuleks tulevikus analüüse määrata kolmeaastase intervalliga kogu elu vältel.

2. tüüpi diabeedi ravi

Uues juhendis soovitatakse ravi individualiseerida kohe alates 2. tüüpi diabeedi diagnoosimisest. See tähendab, et ravi alustamisel võetakse arvesse diabeedi tüsistuste ennetamise vajadust, kaasuvaid haigusi, ravi maksumust, kättesaadavust ja individuaalseid tegureid. Kui 2021. aasta juhend soovitas veel diabeedi ravi alustada kõikidel metformiiniga, siis nüüd öeldakse, et metformiin ei peaks takistama patsientide ligipääsu tõhusatele kardiovaskulaarseid ja neerutüsistusi vähendavatele ravimitele.

Hüperglükeemia ravi jagatakse kaheks sektsiooniks: need patsiendid, kellel on aterosklerootiline kardiovaskulaarhaigus, krooniline neeruhaigus või südamepuudulikkus, ning need patsiendid, kellel niisuguseid haiguseid ei ole. Nende loetletud riskiteguritega patsiendid peaksid sõltumata HbA1c algväärtusest või metformiini olemasolust raviskeemis saama ravi SGLT2 inhibiitori või GLP-1 retseptori agonistiga.

Aterosklerootilise kardiovaskulaarhaigusega patsientidel võib ravi alustada SGLT2 inhibiitori või GLP-1 retseptori agonistiga. Kui monoteraapiast jääb väheks, soovitatakse neid kahte ravimigruppi omavahel kombineerida. Nende kahe kombineerimise kohta kardiovaskulaarsete tulemite uuringut ei ole, kuid usutavasti toimivad need omavahel sünergistlikult ja seega on kombineerimisest kasu.

Südamepuudulikkusega patsientidel soovitatakse kindlasti alustada SGLT2 inhibiitoriga, välja arvatud juhtudel, kui esinevad vastunäidustused. Kui varem soovitati SGLT2 inhibiitoreid kasutada ainult vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega (HFrEF) patsientidel, siis nüüd soovitatakse neid ravimeid ka teiste südamepuudulikkuse vormide ennetamiseks ja raviks. Uus soovitus põhineb eelmisel aastal avaldatud kliiniliste uuringute tulemustel.

Kroonilise neeruhaigusega patsientide ravi alustamisel tuleks hinnata proteinuuria olemasolu. Albuminuuriaga patsientidel võiks alustada SGLT2 inhibiitoriga ja kui see pole võimalik, siis GLP-1 retseptori agonistiga. Ilma albuminuuriata kroonilise neeruhaigusega patsientidel võiks kasutada emba-kumba neist ravimitest ja järgmisena nende kahe kombinatsiooni. Osadel patsientidel võib sõltuvalt kliinilisest situatsioonist ravi alustada kohe nende kahe ravimigrupi kombineerimisega.

Kui patsiendil pole ühtegi nendest suurtest riskifaktoritest, vaadatakse ravi alustamisel muid tegureid, näiteks vajadust vältida hüpoglükeemiaid, langetada kaalu või ravi maksumust.

Insuliinravi kasutamisel soovitatakse suurema tõhususe ja raviefekti kestuse eesmärgil kombinatsiooni GLP-1 retseptori agonistiga. Esimest korda märgitakse ära, et eelistatud viis insuliini manustamiseks on pen-süstel.

1. tüüpi diabeet

1. tüüpi diabeedi kahtlusega patsientidel tuginetakse autoantikehade sõelumise ja geneetilise uuringu küsimuses ADA ja Euroopa Diabeediuuringute Assotsiatsiooni (EASD) 1. tüüpi diabeedi konsensusdokumendile, mis avaldati oktoobris 2021.

1. tüüpi diabeediga patsientidel on kõige tõhusam ravimeetod automatiseeritud insuliinimanustamise süsteemid, mis on esmavalik. Neid tuleks pakkuda 1. tüüpi diabeediga patsientidele ja muude insuliinidefitsiidiga kulgevate diabeedi variantide korral, näiteks pärast pankreatektoomiat, eeldusel, et patsient on suuteline ise või abistaja toel seadet ohutult kasutama. Kõigile patsientidele automatiseeritud insuliinimanustamise süsteemid ei sobi ja kõik ei taha neid ka kasutada.

Tehnoloogia

Tugevdatud on glükoosi püsiseire (ingl continuous glucose monitoring, CGM) kasutamise soovitust. Kui varem soovitati CGM-i kõigile 1. tüüpi diabeediga patsientidele ning intensiivse raviskeemiga 2. tüüpi diabeediga patsientidele, siis nüüd ka ainult basaalinsuliini tarvitajatele. On viiteid, et CGM aitab diabeedi käsitlust parandada ka nendel patsientidel, kes insuliinravi ei tarvita, kuid konkreetse soovituse andmiseks nendele patsientidele on vaja tugevamat tõendust.

Reaalaja CGM-i või vahelduva seirega CGM-i seadmeid tuleks pakkuda diabeediga täiskasvanutele, kelle raviskeemis on mitu insuliinisüsti päevas või subkutaanne insuliini infusioonravi ja kes suudavad CGM-seadet ohutult kasutada. CGM-seadmed ei ole kõik ühesugused ja tuleb osata valida õiget seadet õigele patsiendile. Antakse konkreetsed soovitused ka nendele patsientidele, kes saavad raviks basaalinsuliini.

Glükeemilise kontrolli hindamiseks soovitatakse kasutada CGM-i 14 päeva hinnangut, veresuhkru sihtvahemikus püsimise aega (ingl time in range, TIR) ja glükeemilise kontrolli indikaatorit (ingl glucose management indicator, GMI). Need näitajad annavad ülevaate veresuhkrutaseme tõusude ja languste kohta aja jooksul. Aeg, mille jooksul veresuhkru väärtused püsivad sihtvahemikus, sellest üleval- ja allpool, on kasulikud vahendid arstile raviotsuste tegemisel ja patsientidele igapäevasel diabeediga toimetulekul. Eriti pööratakse tähelepanu ajale, mil veresuhkrutase on allpool sihtvahemikku. See ei pea alati tooma kaasa raviskeemi muutust, kuid võib aidata patsientidel seisundit jooksvalt hinnata ja vajadusel kiirelt reageerida.

Kiiretoimelist insuliinravi saavate 1. tüüpi diabeediga lastel soovitatakse kasutada automaatseid insuliini manustamise (ingl automated insulin delivery, AID) süsteeme. CGM ja AID aitavad kiiretoimelist insuliini vajavatel lastel tõendatult ravitulemusi parandada. Nende seadmetega on pereliikmetel võimalik laste terviseseisundit distantsilt jälgida ning muuhulgas hüpo- ja hüperglükeemia episoodide esinemise korral sekkuda.

Kaasuvad haigused ja seisundid

Rasvumise ja kaalu käsitluse peatükis on rõhutatud rasvumise tähtsust diabeedi korral, eriti seoses COVID-19 pandeemiaga. Eraldi peatutakse semaglutiidi lisandumisel rasvumise medikamentoosse ravi arsenali. Semaglutiidi ja insuliini samaaegsel kasutamisel võib suureneda hüpoglükeemiate risk. Semaglutiid võib tõhusalt aidata kehamassi langetada ja patsiente tuleb õpetada hüpoglükeemia sümptomeid ja tunnuseid ära tundma.

Veresuhkru reguleerimiseks soovitatakse kasutada ka muid viise peale süsivesikute sisalduse jälgimise. Sõltumata süsivesikute kogusest menüüs peaksid inimesed keskenduma hea kvaliteediga toitaineterohketele ja rohke kiudainetesisaldusega süsivesikute allikatele. Nii lapsed kui täiskasvanud peaksid piirama rafineeritud või töödeldud süsivesikute tarvitamist. Vähendada tuleks lisatud suhkrute, rasva ja soola tarvitamist ning selle asemel keskenduda süsivesikute allikate hulgast köögiviljade, kaunviljade, puuviljade, piimatoodete ja täisteratoodete tarvitamisele.

Kardiovaskulaarsete haiguste ja riskide käsitlemise peatükk on neljandat aastat järjest kirjutatud koos Ameerika Kardioloogide Kolleegiumiga. Uuendusena on seal soovitus diagnoosida hüpertensiooni kohe, kui üksikul visiidil mõõdetud vererõhk ületab 180/110 mm Hg. Samuti on soovitus vererõhuravi sihtväärtusi individualiseerida.

Kõigile diabeediga patsientidel soovitatakse COVID-19 vastu vaktsineerimist. COVID-19 on diabeediga patsiente ebaproportsionaalselt palju mõjutanud, diabeediga patsiendid on COVID-19 tüsistustest keskmisest enam ohustatud. Vaktsineerimine aitab haigestumist ja tüsistusi vältida. ADA juhendis märgitakse, et tõenäoliselt saab COVID-19 vaktsiin olema rutiinne osa iga-aastasest tervisekontrollist sarnaselt gripisüstiga.

Artikkel ilmus jaanuari Perearstis. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2022. Abridged for Primary Care Providers. Clin Diabetes 2022;40(1):10–38. https://doi.org/10.2337/cd22-as01.'