Alaseljavalu füsioteraapia põhimõtted

Autor: Taavi Metsma, füsioterapeut, Põhja- Eesti Regionaalhaigla, Sportomedica, IntensivePT

Alaseljavalu sagedasemad põhjused ja klassifikatsioon

Kliinilises praktikas on oluline esmalt eristada selged viited ohtlikele põhjustele, mis vajavad erakorralist abi või lisauuringuid (nt pahaloomuline kasvaja, lülimurd, infektsioon, närvikoe vigastus jms). Sellised ohtlikud põhjused on äärmiselt harvad, moodustades vähem kui 1% seljavaluga pöördumiste põhjustest. Mõnel juhul on võimalik eristada ka spetsiifiline patoanatoomiline põhjus ja diagnoos. Ohtlikud põhjused pole alati aga selgelt eristatavad mitteohtlikest – näiteks neile viitavad sümptomid ehk nn punased lipud võivad olla esindatud isegi 80%-l seljavaluga pöördunutest ja piltdiagnostika patoanatoomilised leiud on sagedased ka ilma alaseljavaluta inimeste seas (vt tabel 1) (2).

Tabel 1. Seljavaluta inimestel esinevad muutused lülisambas (2)

Vältimaks seetõttu massilist piltdiagnostika ülekasutust, normaalsete ealiste muutuste patoloogiliseks tõlgendamist ning kaasuvat üle- ja ebaravimist, saab tervishoiutöötaja kasutada nn turvavõrku, kus jätab seljavaluga patsiendi mõneks ajaks jälgimisele. Kui konservatiivne ravi või seljavalu loomulik hea prognoos pole tulemusi andnud, saab jälgimisel olevate patsientide ravi otsuseid vajadusel muuta (3, 4).

Enamikul juhtudel (umbes 90%) klassifitseeritakse seljavalu mittespetsiifiliseks, kus patoanatoomilist põhjust ei olegi või pole seda võimalik ega vajalik eristada efektiivseks raviks ja paranemiseks. Mõnes kohas on endiselt populaarne mittespetsiifilist seljavalu kirjeldada struktuursete põhjuste kaudu, nagu diskogeenne, fassettliigeste või sakroiliaalse liigesega seonduv valu, kuid arvestades piltdiagnostika ja kliiniliste uuringute puudujääke, soovitatakse sellest loobuda (4, 10).

Suure diagnostilise täpsusega saab eristada kolme valuprofiili, mis võivad omavahel ka kattuda (5).

1. Notsitseptiivne ehk äge valu – valu tekib valdavalt notsitseptorite mehaanilisest, termilisest või keemilisest ärritusest, on vigastusega ja koormustega hästi seotud ning lokaliseerub anatoomilises piirkonnas.
2. Neuropaatiline ehk närvivalu – valu tekib närvikoe ärritusest, on kiirguvat laadi ja närvi provokatiivtestid (nt Lasègue test) on positiivsed.
3. Notsiplastiline ehk krooniline või püsima jäänud valu – valu on pikaajalise kestusega (üle kolme kuu), ebaproportsionaalse kahjustusega ja laialivalguv, tugev seotus psühhosotsiaalsete teguritega, nagu näiteks vähene enesetõhusus, ärevus, hirm ja stress.

Esinemissagedus on suur igas eagrupis ja erialal

Alaseljavalu on kõige sagedasem tugi-liikumisaparaadi probleem üle maailma, see vähendab inimeste liikumisvõimet ja ka osalust tööl. Seetõttu on see suur koorem nii meditsiinisüsteemile kui ka majandusele. Keskmiselt mõjutab ühel ajahetkel alaseljavalu suuremal või vähemal määral 8–18% elanikkonnast. Esinemissagedus on suur igas eagrupis ja erialal. Alaseljavalu esinemissagedus ja sellega kaasnev puue on olnud viimaste aastakümnetega kasvutrendis. Selle põhjuseks arvatakse olevat seljavaluga kaasnevate vääruskumuste lai levik, biomeditsiiniline (patoanatoomiline/struktuurne) valu käsitlus ja vähese väärtusega sekkumiste ülekasutus (3, 6).

Sagedasemad vääruskumused on seotud spetsialistide taustaga

Alaseljavalu suur sagedus, valumehhanismide mittetundmine ja tõenduspõhise kliinilise praktika vähene populaarsus on jätnud ruumi vigastele teooriatele ja vähese väärtusega sekkumistele. Erinevaid alaseljavaluga seonduvaid müüte ja vääruskumusi esineb 26–82%-l elanikkonnast ja tervishoiutöötajad ei ole sealjuures erand. Vääruskumused on seotud kahjulike toimetulekustrateegiate ja seljavalu halvema prognoosiga. Negatiivsemalt mõjutavaid vääruskumusi saadakse valdavalt seljavalu tõenduspõhise käsitlusega mitte kursis olevatelt tervisespetsialistidelt, aga ka internetist (8, 9).

Sagedasemad vääruskumused on seotud spetsialistide taustaga – näiteks on arstid kallutatud otsima mittespetsiifilisele alaseljavalule patoanatoomilist põhjust, füsioterapeudid näevad tihti normaalseid rühi eripärasid vigadena, treenerid põhjendavad valu korsetilihaste nõrkusega, manuaalteraapiates on populaarsed „paigast ära“ teooriad ja ergonoomid edendavad rigiidsete istumisasendite teooriat. Paljud nendest selgitustest tekitavad patsientide seas ebavajalikke hirme, ärevust, liigset valvsust ja vältimisstrateegiaid, suurendades valuga kaasnevat puuet ja valu püsimajäämist (8, 9).

Kuidas nõustada mittespetsiifilise seljavaluga patsienti?

Enne nõustamist tuleks veenduda, et patsiendiga on loodud nn terapeutiline suhe, kus patsient tajub, et tervisespetsialist on tema probleemi süvenenud, hoolib ja on usaldusväärne. Patsiendi kaasamine diagnoosi ja raviga kaasnevatesse otsustesse peaks olema elementaarne kliiniline praktika, kuid tüdimuse ja tööstressi lainel on oht, et tervisespetsialist muutub selgitustöö suhtes ükskõikseks ning kaotab patsiendi usalduse. Teades, kui palju ajalist ja vaimset ressurssi võib alaseljavaluga patsientide kvaliteetne nõustamine kaasa tuua, peaksid sellega tegelevad tervisespetsialistid hoolitsema ka enda heaolu ja tervise eest, et vältida läbipõlemist (3).

Sõnade valikul, valule või ravimehhanismidele tähendust andes peaks iga tervisespetsialist arvestama võimaliku notseeboefektiga, mis halvendab prognoosi ja edendab kahjulikke toimetulekustrateegiad. Suur osa heast nõustamisest on seotud tänapäevase tõenduspõhise alaseljavalukäsitlusega ning kaasnevate vääruskumuste ja hirmude vähendamisega. Mõned näited halvast ja heast nõustamisest on toodud tabelis 2 (1).

Tabel 2. Näited halvast ja heast nõustamisest

Keda suunata füsioterapeudi juurde?

Füsioterapeudi juurde võiks suunata need ägedate alaseljavaludega patsiendid, kellel on rohkelt negatiivseid uskumusi ja liikumisega kaasnevaid hirme ning kes ei saa enam igapäevaste liikumistega hakkama. Enamik tõenduspõhiseid füsioterapeute saab ägedal perioodil pakkuda patsiendile sotsiaalset tuge, vähendada tema negatiivseid uskumusi ja pakkuda toimetulekustrateegiaid, et seljavalu prognoos paraneks.

Aktiivse ravi tõenduspõhisus (harjutused ja kehaline aktiivsus) suureneb, kui valu on jäänud püsima ja kordub – seega on kõik üle 6–12 nädala kestnud või korduvate seljavaluepisoodidega inimesed oodatud füsioterapeudi vastuvõtule (10).

Füsioteraapia põhineb valdavalt asjakohasel nõustamisel ja aktiivsel ravil, milleks on kehaline aktiivsus ja harjutused. Manuaalteraapia ja füüsikalise ravi roll on selgelt vähenemas, kuna nende efektiivsus ja vajadus on küsitavad. Patsient võib oodata, et esmakohtumisel luuakse nn terapeutiline suhe, võetakse anamnees ja tehakse hindamine, et selgitada välja individuaalsed seljavalu mõjutavad tegurid, kehalise võimekuse tase ja osalusvõimalused. Sellest lähtuvalt püstitatakse eesmärgid ja pannakse kokku raviplaan.

Ägeda alaseljavalu korral keskendutakse rohkem prognoosi parandavatele teguritele, need on varajane igapäevaellu ja töötoimingutesse naasmine ning kaasuvate muremõtete ja vääruskumuste vähendamine. Ägeda alaseljavalu prognoos on üldjuhul nii hea ja kiire, et harjutustel baseeruvad teraapiad pole vajalikud (1, 5, 6).

Püsiva seljavaluga patsient vajab see-eest rohkem aktiivset sekkumist. Harjutused ja kehaline aktiivsus on senimaani ka ainus teadaolev sekkumine, mis aitavad vähendada seljavalu ägedate episoodide kordumist peaaegu poole võrra. Püsiva valu ja kaasuva liikumishirmu tõttu võib inimese kehalise aktiivsuse tase oluliselt langeda ning see ennustab tulevikus kaasuvaid inaktiivsusega seotud terviseprobleeme ja puuet. Varajane kehalise aktiivsuse ja elustiili alane nõustamine, käitumisteraapiad ja harjutused on siin asendamatud ning suure väärtusega sekkumised, mis on seotud paremate ravitulemuste ja väiksemate ravikuludega (1, 5, 6).

Eesti Haigekassa andis 2020. aastal välja patsiendijuhendi „Sinu seljavalu“, mille leiab aadressilt ravijuhend.ee ja mis sisaldab nii raviplaani, nõuandeid kui ka harjutusi. Mitmed asutused pakuvad ka veebisilla vahendusel personaalset nõustamist. Personaalne lähenemine on alati eelistatud, sest lihtsalt lugemismaterjali juurde suunamisel, kus nn terapeutiline suhe puudub ja harjutused ei pruugi olla võimetekohased, on alati oht, et ravi tõsiseltvõetavus ja sobivus ning patsiendi rahulolu kannatavad. Lisaks tuleks patsiendile soovitada vältida seljavalu puudutava info otsimist mujalt kui tõenduspõhistest allikatest, kuna paljudes blogides, videotes ja veebilehtedel leidub infot, mis on iganenud ja täis müüte (9, 10).

Alaseljavalust vabanemise prognoos

Ägedast mittespetsiifilisest alaseljavalust vabanemise prognoos on enamjaolt hea. 90%-l patsientidest toimub kõige kiirem taastumine esimese nädala kuni kuuga ja seejärel aeglustub. Ägeda alaseljavalu kordumine muutub probleemiks igal 4.–5. patsiendil. Püsivamat seljavalutrajektoori ennustavad järgmised tegurid:

1. negatiivsed ootused paranemise suhtes ja kehvem emotsionaalne seisund,
2. vähene enesetõhusus ja passiivsed toimetulekustrateegiad,
3. suurem baasvalu intensiivsus,
4. halb üldine tervis ja kaasuvad haigused,
5. valeuskumused seljavalust.

Paljud neist on mõjutatavad hea nõustamise ja aktiivse raviga (harjutused ja kehaline aktiivsus) (6, 7, 9, 10).

Artikkel ilmus veebruari Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. O’Sullivan P, Lin I. Acute low back pain: Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014; 1 (1): 8–13.
2. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015; 36 (4): 811–816.
3. O’Sullivan P, Caneiro JP, O’Keeffe M, O’Sullivan K. Unraveling the Complexity of Low Back Pain. J Orthop Sports Phys Ther 2016; 46 (11): 932–937.
4. Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. Lancet 2017 Feb 18; 389 (10070): 736–747.
5. Chimenti RL, Frey-Law LA, Sluka KA. A Mechanism-Based Approach to Physical Therapist Management of Pain. Phys Ther 2018 May 1; 98 (5): 302–314.
6. Buchbinder R, van Tulder M, Öberg B, Costa LM, Woolf A, Schoene M, Croft P; Lancet Low Back Pain Series Working Group. Low back pain: a call for action. Lancet 2018 Jun 9; 391 (10137): 2384–2388.
7. Chen Y, Campbell P, Strauss VY, Foster NE, Jordan KP, Dunn KM. Trajectories and predictors of the long-term course of low back pain: cohort study with 5-year follow-up. Pain 2018 Feb; 159 (2): 252–260.
8. McCabe E, Jadaan D, Munigangaiah S, et al. Do medical students believe the back pain myths? A cross-sectional study. BMC Med Educ 19, 235. 2019.
9. Caneiro JP, Bunzli S, O'Sullivan P. Beliefs about the body and pain: the critical role in musculoskeletal pain management. Braz J Phys Ther. 2021; 25 (1): 17–29.
10. Ravijuhend „Sinu seljavalu“. Tallinn: Haigekassa, 2020. www.ravijuhend.ee/patsiendivarav/juhendid/142/sinu-seljavalu#d4776084