Aktiivsus- ja tähelepanuhäirega lapse käsitlus pereõdedele

Autor: Liisa Leppik, lastepsühhiaater, Viljandi Haigla. Artikkel ilmus ajakirja Pereõde mai numbris.

Lapsed, kellel on kõik need tunnused ilmekalt väljendunud, ei jää naljalt kahe silma vahele, sest nende tormakus, tähelepanematus ja vähene kuulekus on vanematele, kasvatajatele ja õpetajatele sageli tõeline katsumus.

Keerukam on ATH-ga last märgata siis, kui sümptomid on avaldunud tagasihoidlikult või on ülekaalus mõni konkreetne sümptomitegrupp. Näiteks kui domineerivad tähelepanupuudulikkuse sümptomid ning vähe on väljendunud püsimatus ja sellega seonduvad käitumisprobleemid. Selline haiguspilt on sealjuures omane rohkem tüdrukutele (2).

Kuigi ATH-puhuselt ilmneb rohkelt arengulisi eripärasid nii aju morfoloogias kui füsioloogias (3), on haiguse diagnoos kliiniline – häire olemasolu hinnatakse sümptomite avaldumise ja anamneesi põhjal. Kuna Eestis praegu veel kasutusel oleva Rahvusvahelise Haiguste Klassifikatsiooni 10. versiooni diagnostilised kriteeriumid ATH kohta on mõnevõrra ebamäärased, on diagnoosimise hõlbustamiseks kohandatud Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsiooni väljaantud psühhiaatriliste haiguste klassifikatsiooni neljanda versiooni diagnostilisi kriteeriume (4). Soovituslikud ATH diagnoosimise kriteeriumid on, et üheaegselt on avaldunud vähemalt kuus tähelepanu puudulikkuse sümptomit, vähemalt kolm hüperaktiivsuse sümptomit ning vähemalt üks impulsiivsuse sümptom järgmisest loetelust.

Tähelepanupuudulikkuse sümptomid:

• ei pööra tähelepanu detailidele, hooletusvead tegevuse sooritamisel;
• keskendumine kohe rahuldust mittepakkuvale tegevusele on lühiajaline;
• ei pane tähele, mida talle räägitakse;
• ei järgi talle antud korraldusi, ei suuda lõpetada talle antud töid;
• puudulik võime ette planeerida oma tegevust ja kavandatut ellu viia;
• väldib või avaldab tõrksust kestvat vaimset pingutust nõudvate tegevuste suhtes;
• kaotab talle vajalikke esemeid;
• tähelepanu läheb kergesti kõrvalistele stiimulitele;
• ei mäleta sageli oma igapäevaseid tegevusi.

Hüperaktiivsuse sümptomid:

• sibeleb rahutult käte või jalgadega, niheleb toolil;
• lahkub luba küsimata oma kohalt situatsioonis, kus eeldatakse paigal püsimist;
• jookseb või ronib ringi olukordades, kus see ei sobi;
• mängudes kaldub olema lärmakas, ei suuda keskenduda vaiksetele vabaajategevustele;
• on püsivalt motoorselt üliaktiivne ega suuda oma käitumist muuta vastavalt olukorrale.

Impulsiivsuse sümptomid:

• sekkub oma vastusega teiste esitatud küsimustesse;
• ei oota tegevustes ära oma järjekorda;
• katkestab kannatamatult teiste juttu või on pealetükkiv;
• räägib liiga palju, arvestamata mõõdukust, mida situatsioon nõuab.

Ainuüksi sellest, et lapsel väljendub piisav hulk sümptomeid, diagnoosiks ei piisa. Äärmiselt oluline on arvestada, et tähelepanupuudulikkus, üliaktiivsus ja impulsiivsus peavad olema avaldunud eakohasest intensiivsemal ja püsivamal kujul (1). Kuna normaalse arengu varieeruvus on eelkoolieas väga ulatuslik, siis enne seitsmendat eluaastat diagnoositakse häiret harva ning vaid väga väljendunud sümptomaatika korral.

Kuna tegemist on arenguhäirega, siis sõltumata diagnoosi püstitamise vanusest peaksid iseloomulikud sümptomid olema avaldunud siiski enne kuuendat eluaastat (1). Sümptomid peavad avalduma ka enam kui ühes situatsioonis (1). Nii nagu näiteks bronhiidi korral ei ole ükski laps terve koolis ja haige ainult kodus, peaks ATH sarnaselt väljenduma nii kodus, lasteaias/koolis kui mujal. Sõltuvalt väsimusest, järelevalvest, stiimulite rohkusest ja veel hulgalistest faktoritest võib lapse käitumine eri keskkondades mõnevõrra varieeruda, kuid drastiliste erinevuste korral tuleks eeskätt mõelda, millised tegurid ja kuidas last ühes või teises keskkonnas mõjutavad. Ei tohi unustada, et on teisigi haigusi ja häireid (näiteks autismi spektri häired, depressioon, hüpertüreoidism), mis võivad kutsuda esile nii tähelepanuvõime, aktiivsuse kui impulsiivsuse eripärasid. Eriti tähelepanelik tuleb diferentsiaaldiagnostikas olla, kui lapse vanus sümptomite tekkel, sümptomite dünaamika või kestus on ebatüüpilised.

ATH sümptomite olemasolu ja raskuse esmaseks hindamiseks on hea abivahend SNAP-IV skaala õpetajatele ja lapsevanematele (5), mis lapsevanema täidetuna sobib ka ATH sõeltestiks (6) ning on käepärane perearsti ja pereõe praktikas kasutamiseks.

Kuigi keelatud ei ole see ühelegi arstile, diagnoosivad ATH-d Eestis üldiselt lastepsühhiaatrid.

Sekkumisvõimalused

Ravis on esmatähtis psühhosotsiaalne sekkumine (9). Esimese sammuna tuleb ATH diagnoosi saanud lapse vanemaid harida ning nõustada (9). Üle Eesti tegutseb ATH-ga laste vanematele hulgaliselt tugigruppe, kust saab asjakohast tuge. Vanemlike oskuste toetamiseks on olemas sellised programmid nagu „Imelised aastad“, „Gordoni perekool“ ja „Vanemluse ehituskivid“, kuhu vajadusel saab pere suunata ka kohaliku omavalitsuse lastekaitsespetsialist.

Vähemtähtis ei ole lapse eripäradest lähtuvate kohanduste tegemine haridusasutuste poolt (9). ATH-ga lapsed vajavad keskmisest enam individuaalset suunamist ja juhendamist, nende toimetulekut toetab vähe kõrvalisi stiimuleid pakkuv keskkond. Lasteaiaealistele lastele on soovitatav individuaalse arengukava koostamine, kooliealistel individuaalse õppekava rakendamine ning otstarbekas võib olla sotsiaalpedagoogilise ravikava koostamine. Lapse toimetulekut võib toetada väiksemasse klassikollektiivi suunamine, kui see aitab tagada piisavat personaalset tähelepanu ning rahulikumat õpikeskkonda. Õppekorralduslike küsimuste lahendamine meditsiinivaldkonda ei kuulu. Kui lasteaia või kooli õpetajad ja tugispetsialistid jäävad lapsega hätta, peaks õppeasutus või lapsevanem nõustamisele pöörduma kohalikku Rajaleidja keskusesse (11).

Medikamentoosne ravi

ATH medikamentoosne ravi on näidustatud, kui psühhosotsiaalsed sekkumised ei ole andnud tulemust või kui sümptomaatika põhjustab nõnda suuri toimetulekuraskusi, et sellega viivitamine võiks patsiendile põhjustada asjatuid kannatusi. Eelkooliealistel alustatakse medikamentoosset ravi vaid äärmuslikel juhtudel. Raviga alustamise eel tuleb hinnata lapse kehalist seisundit, dokumenteerida tema kaal, pikkus, vererõhk ja pulsisagedus ning kui lapsel on suurenenud risk kardiaalsete kõrvaltoimete tekkeks, teha EKG (9).

ATH medikamentoosse ravi esmavalik on stimulant metüülfenidaat (9), mille preparaatidest on Eestis kättesaadaval kaks. Teise valiku toimeaine on selektiivne noradrenaliini tagasihaadre inhibiitor atomoksetiin (9, 12). Eestis on metüülfenidaadi ning atomoksetiini ordineerimine erialaselt piiratud ning praegu saavad soodustusega retsepte väljastada ainult psühhiaatrid (13), mistõttu on ATH medikamentoosse ravi jälgimine psühhiaatrite ja vaimse tervise õdede pärusmaa. Loodetavasti heidetakse lähitulevikus taolised ressursikulukad ning põhjendamatud piirangud aga kõrvale, soodustusõigusega korduva retsepti kirjutamise õigust laiendatakse ka perearstidele ning ravi jälgimine nihkub enam perearstide ja pereõdede hoolde.

ATH medikamentoosse ravi soostumus on tavaliselt hea. Sageli on vanemad või õppeasutused ATH sümptomaatikaga lapsega sedavõrd hädas, et juba arsti poole pöördudes on „tellimuseks“ ravimi saamine, kuid alustada tuleks siiski psühhosotsiaalsetest sekkumistest. Kuigi lastel-noortel võib ravimi tarvitamise suhtes olla esialgu vastumeelsust, muudavad nad tihti meelt, kui kogevad raviefekti. Positiivse ravitulemuse korral muutuvad varem võimatult raskena tundunud tegevused jõukohasteks ning sageli saavad lapsed pea esmakordselt oma toimetulekule positiivset tagasisidet.

Spetsiifilisel psühhoteraapial on ATH ravis tagasihoidlik roll. Kognitiiv-käitumisteraapiat võiks kaaluda patsientidel, kes on medikamentoossest ravist küll abi saanud, kuid kellel sümptomaatika halvendab siiski toimetulekut sotsiaalsetes oskustes eakaaslastega suheldes, probleemilahendusoskustes, enesekontrollis, aktiivse kuulamise oskustes või tunnetega toimetulekul ja nende väljendamises (9).

Kuigi ATH korral on tegemist neuronaalse arengu häirega ja aju eripärad, mis on sümptomaatika tagamaa, täielikult kuhugi ei kao, leevenevad sageli lapse vanemaks saades sümptomid tähelepanuväärselt. Laps õpib oma käitumist suunama, tema tähelepanuvõime areneb ning väheneb motoorne rahutus. Medikamentoosse ravi saab sageli lõpetada noorukieas ning täiskasvanueas püsivad sümptomid diagnostilisi kriteeriume täitval tasemel hinnanguliselt 15%-l ning osaliselt 40–60%-l lapsena diagnoosi saanutest (14). ATH olemasolu suurendab oluliselt meeleoluhäirete, unehäirete, ärevushäirete, käitumishäirete ning isegi kehaliste vaevuste riski, mistõttu õigeaegselt vajaliku abita jäämine halvendab patsientide prognoosi oluliselt (15).

Kokkuvõtteks

Kui lapsel on lasteaias või koolis märgatavad toimetulekuraskused, mille põhjusena kahtlustatakse ATH-d, võiks viivitamatult rakendada õppe individualiseerimist ning tugimeetodeid tema toimetuleku parandamiseks, kaasates vajadusel Rajaleidja keskuse nõustamismeeskonda. Koduseid raskusi aitab leevendada vanemate nõustamine ning vanemlike oskuste arengu toetamine. Kui neist sekkumistest jääb väheks ja laps on kooliealine või kooliea lähedases vanuses, võiks ATH kahtluse korral pöörduda perearsti või vaimse tervise õe vastuvõtule, kes hindab sümptomaatikat ning kogub põhjaliku anamneesi. Kui ATH kahtlus jääb püsima ning vajalik näib olevat medikamentoosne ravi, tuleks laps suunata edasi lastepsühhiaatri vastuvõtule, kes medikamentoosse ravi vajaduse kinnitumisel saab sellega alustada. Üldiselt sümptomaatika leeveneb aja jooksul ning ravi saab enne nooruki täiskasvanuikka jõudmist lõpetada.

Kasutatud kirjandus

1. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders : clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization; 1992. http://apps.who.int/iris/handle/10665/37958

2. Rucklidge JJ. Gender Differences in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Psychiatric Clinics of North America 2010; 33 (2): 357–373.

3. Vaidya CJ. Neurodevelopmental Abnormalities in ADHD. Stanford C, Tannock R, (toim.). Behavioral Neuroscience of Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Its Treatment. Berlin, Heidelberg: Springer; 2012: 49–66. https://doi.org/10.1007/7854_2011_138

4. DSM-IV APATF on. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DMS-IV. American Psychiatric Association; 1994.

5. Swnason J, Hinshaw S, Abikoff H. Clinical Relevance of the Primary Findings of the MTA: Success Rates Based on Severity of ADHD and ODD Symptoms at the End of Treatment. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2001; 40 (2):168–179.

6. Bussing R, Fernandez M, Harwood M, Hou W, Garvan CW, Swanson JM, et al. Parent and Teacher SNAP-IV Ratings of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms: Psychometric Properties and Normative Ratings from a School District Sample. Assessment 2008; 15 (3): 317–328.

7. Edebol-Carlman HMT, Helldin L, Norlander T. Measuring adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder using the Quantified Behavior Test Plus. PsyCh Journal 2013; 2 (1): 48–62. doi:10.1002/pchj.17

8. Baader A, Kiani B, Brunkhorst-Kanaan N, Kittel-Schneider S, Reif A, Grimm O. A Within-Sample Comparison of Two Innovative Neuropsychological Tests for Assessing ADHD. Brain Sci. Brain Sci. 2021 Jan; 11 (1): 36. doi: 10.3390/brainsci11010036

9. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management. Guidance. NICE. https://www.nice.org.uk/guidance/ng87

10. Tugirühmad. SA Eesti Lastefond, 2016. http://elf.ee/tugiruhmad/

11. Rajaleidja võrgustik. Sihtasutus Innove, 2017. https://www.innove.ee/rajaleidja/

12. Stahl SM, Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. Cambridge University Press; 2013.

13. Eesti haigekassa ravimite loetelu. Sotsiaalministri 24. septembri 2002. a määruse nr 112 „Eesti Haigekassa ravimite loetelu“ lisa. Riigi Teataja. https://www.riigiteataja.ee/aktilisa/1211/2201/8049/Ravimite%20loetelu_0...

14. Faraone SV, Biederman J, Mick E. The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychological Medicine. veebruar 2006; 36 (2): 159–165.

15. Oliva F, Malandrone F, Mirabella S, Ferreri P, Girolamo G di, Maina G. Diagnostic delay in ADHD: Duration of untreated illness and its socio-demographic and clinical predictors in a sample of adult outpatients. Early Intervention in Psychiatry. https://doi.org/10.1111/eip.13041