Aktiivsus- ja tähelepanuhäire jälgimine perearstipraksises

Artikli autor: Reigo Reppo, lastepsühhiaater, Tartu Ülikooli Kliinikum

Aktiivsus- ja tähelepanuhäire (ATH) on neuropsühhiaatriline arenguhäire, mille esinemus on lastel ja noorukitel 5,9% (1) ja täiskasvanutel 2,5% (2). ATH esimene teadaolev kirjeldus Euroopas oli 1775. aastal „vähese tähelepanu häire“ nime all Saksa arsti Melchior Adam Weikardi raamatus „Der Philosophische Arzt“.

ATH põhjused on multifaktoriaalsed nagu enamustel psühhiaatrilistel häiretel – esineb nii geneetiline eelsoodumus kui ka keskkondlikke tegureid (3). Näiteks suurendab ema rasedusaegne paratsetamooli kasutamine lapse ATH riski kuni kolmandiku võrra (4), valproaadi kasutamine kuni poole võrra (5). Samuti suurendab lapse ATH riski see, kui ema kasutab raseduse ajal sageli plastist ühekordseid nõusid, suurendades ekspositsiooni plastikus leiduvatele ftalaatidele (6). Ema rasvumine suurendab lapse ATH riski kogunisti 60% võrra (7), samas ema rohke süsivesikuterikka dieediga pole otsest seost kinnitatud (8). Veel suurendab lapse ATH riski ema D-vitamiinipuudus (9). Lapsepõlve negatiivsetest sündmustest suurendavad ATH riski muuhulgas lapse väärkohtlemine, hooletusse jätmine (10) ning lähedase surm (11).

ATH ise on rasvumise riskitegur – ravimata ATH-ga on risk ülekaaluks ja rasvumiseks võrreldes adekvaatse raviga ATH-ga 20–50% suurem (12). Leitud on seoseid ka autoimmuunhaigustega (13) ja poistel metüülfenidaatravi foonil munandite funktsionaalsete häiretega (14).

ATH mõjutab patsientide füüsilist toimetulekut mõõdukal määral, aga emotsionaalsele ja sotsiaalsele funktsioneerimisele, sh igapäevasele koolis toimetulekule on mõju suur (15). Kriteeriumite alusel peaks aktiivsus- ja tähelepanuhäire diagnoosimiseks olema toimetulek halvenenud vähemalt kahel elualal – kodus, koolis, lasteaias, treeningutel, vaba aja tegevustes jne (16).

Aktiivsus- ja tähelepanuhäire ravi

ATH raviks kasutatakse stimulante, ennekõike erineva toimeajaga metüülfenidaati, harvem ka amfetamiinisoolasid.

Mittestimulantidest on kasutusel atomoksetiin, see on noradrenaliini ja dopamiini tagasihaarde inhibiitor (NDRI), ning guanfatsiin, mis on noradrenaliini α-2 autoretseptorite agonist. Ravimi omaduste kokkuvõtete kohaselt võib nii metüülfenidaati kui ka atomoksetiini, mis on Eestis põhilised ATH ravimid, kasutada alates kuueaastastel lastel (17–19). Enamasti aga ei alustata Eestis aktiivsus- ja tähelepanuhäire farmakoteraapiaga enne lapse kooliea saabumist, kuna enne kooliaega ei esita keskkond veel nii märkimisväärseid nõudmisi lapse keskendumisele ning tegevuse sihipärasusele. ATH ravi alustamise otsustab lastepsühhiaatria lisapädevusega psühhiaater.

Amfetamiinisoolad ja guanfatsiin ei ole haigekassa soodusravimite nimekirjas, seetõttu on nende kasutamine küllaltki harv. Kuivõrd bürokraatlikud tõkked nende ravimite kasutamiseks on ajapikku leevenenud ja ravimid on Elvanse ning Intunivi nimede all registreeritud, siis nende kasutamine on suurenenud.

ATH ravimine ei evi positiivset efekti ainult häire tuumsümptomitele, vaid ka laiemalt. Näiteks on ravimata aktiivsus- ja tähelepanuhäirega patsientidel suitsiidirisk võrreldes kontrollgrupiga üle kuue korra suurem (20 su), kuid farmakoteraapiaga väheneb suitsiidirisk sarnaseks mitte-ATH-grupiga (21).

Haigekassa reeglid ravi kompenseerimise osas on viimastel aastatel mõnevõrra muutunud. Alaealistel eeldab ravi alustamine lastepsühhiaatrilise ravimeeskonna seisukohta. Ravimeeskonda kuuluvad kaks lastepsühhiaatria lisapädevusega psühhiaatrit ning kas lastepädevusega kliiniline psühholoog või logopeed.

Seni kompenseeris haigekassa ATH-ravimeid nendele täiskasvanutele, kellel häire oli diagnoositud alaealisena. Uuest aastast hakkab kehtima kord, millega kompenseeritakse aktiivsus- ja tähelepanuhäire ravimeid ka neile, kellel häire kinnitub alles täiskasvanueas, ning paradoksaalselt saab sellisel juhul ravi alustamise otsustada psühhiaater üksinda (22).

2022. aasta algusest saab soodustusega ATH-ravimiretsepte pikendada ka perearst, kuid ravi alustamine ning raviskeemi muudatused on endiselt psühhiaatri ning lastepsühhiaatri pädevuses. Segadust on olnud perearstidelt alaealistele väljastatud ATH-ravimite retseptide soodustusmääras, kuid praeguseks peaks kehtima selline kord, et lastel on ravimisoodustuse protsent 90 ja täiskasvanutel 75.

Ravimitest lähemalt

Metüülfenidaadi kliiniliselt avalduv toimeaeg on erinevatel preparaatidel väga erinev, olles lühitoimelistel ja Eestis harvem kasutatavatel preparaatidel umbes neli tundi ning pikatoimelistel ravimvormidel umbes kaheksa tundi (näiteks Medikinet XL) või kaksteist tundi (näiteks Concerta).

Metüülfenidaatide korral on soovitatud, et aeg-ajalt võiks akadeemiliselt ja sotsiaalselt vähem nõudlikel perioodidel, näiteks nädalavahetustel või koolivaheaegadel, teha ravimi kasutamises pause. Samuti on metüülfenidaadi osas antud ka soovitus, et ravi ei peaks järjest jätkama üle kaheteistkümnekuulise perioodi, praktilises kliinilises töös on aga seda soovitust sageli keeruline jälgida (17).

Stimulanditüüpi ravimeid kasutatakse nendel päevadel, kui soovitakse saavutada keskendumist parandavat toimet. Atomoksetiini kliiniliselt avalduv toime saabub sarnaselt teiste monoamiinide tagasihaaret pärssivate ravimitega (näiteks SSRI-d) paari nädala jooksul pärast tarvitamise alustamist. Atomoksetiini tuleks kasutada pidevalt ning annust tuleks aegamisi tiitrida kliiniliselt sobiva vasteni (19).

Enne ravi määramist tuleb välistada patsiendil mitmesugused riskitegurid. Näiteks välistavad metüülfenidaadi ja amfetamiinisoolade kasutuselevõtmise patsiendi olulised südamerikked ja funktsionaalsed häired südame töös, ajuveresoonkonnahaigused, aga ka glaukoom, feokromotsütoom jne. Samuti ei kirjutata stimulantravi välja patsientidele, kellel on diagnoositud või kahtlus psühhootilisele häirele ja suur risk ravimi kuritarvitamiseks, ka muud psühhiaatrilised häired võivad stimulantravi määramist patsientidele oluliselt piirata. Kui patsient on rase või imetab, siis pigem tuleks stimulantravi vältida (17). Arsti töö kergendamiseks on stimulantravi jälgimisel kasutusel ka kontroll-leht (23).

Ravi kõrvaltoimed

Kõige sagedasem ATH ravimite kasutamisega kaasnev kõrvaltoime on söögiisu vähenemine, eriti ilmekalt võib see avalduda stimulantide kasutamisel (24). Olen oma vastuvõttudel soovitanud, et sellisel juhul tuleks panustada korralikule hommikusöögile, mis noortel on aga sageli keeruline. Ravimi toime avaldub kõige rohkem tugevamalt paar tundi kuni mõni tund peale võtmist, seega eeldatava lõunasöögi ajal, ning siis võiks püüda süüa kasvõi väikseid annuseid, ja ülejäänud energiamäär siis omandada õhtul.

Stimulantravi kasutavatele patsientidele kehtivad üldised toitumissoovitused, mistõttu arsti selgitused hommiku- ja lõunasöögi olulisusest on omal kohal. Vähene söögiisu ja vähene omandatav energiamäär võivad olla stimulantravi lõpetamise näidustus. Stimulantravi saavaid patsiente tuleks hinnata kasvu- ja kaalumuutuste suhtes vähemalt kahel korral aastal. Kui nooruki kaaluiive on väga vähene või puudub ning ka kasv pidurdub, on põhjust kaaluda stimulantravi asendamiseks patsient suunata tagasi psühhiaatrile (23).

Kõrvaltoimete jälgimine

Ennekõike stimulantide osas on vaja jälgida kardiovaskulaarseid kõrvaltoimeid ning hinnata vererõhu ja pulsisageduse muutusi, samuti on soovitatud hinnata EKG-l esinevaid muutusi, millest olulisim võib olla QTc-aja muutus (24). Kliiniliselt tuleks patsientidelt küsida esinenud rütmihäirete, õhupuudustunde, pingutusel rinnus tekkiva valu ja ebaselgel põhjusel minestamise episoodide kohta. Siiski ei ole usaldusväärselt kinnitatud, et metüülfenidaadiga oleks seotud suurem risk kardiovaskulaarsüsteemiga seotud äkkhaigestumiseks või äkksurmaks (25, 26).

Metüülfenidaadi tarvitamine raseduse ajal suurendab lootel südamerikke riski (27). Alternatiivravim on guanfatsiin, mille kasutamisel on vastupidiselt metüülfenidaadile bradükardia risk, samuti pikendab see ravim EKG-s QT/QTc-aega (28). Seetõttu on soovitatav vähemalt kahel korral aastas arstil hinnata vererõhu- ja pulsiväärtusi, uurida võimalike südame-veresoonkonnaga seotud kõrvaltoimete osas ja vajadusel teha EKG-uuring (17–19, 28). EKG-d ei pea igal kontrollvisiidil tingimata tegema – heas üldseisundis, kaebusteta ning korrektselt raviskeemi järgival patsiendil on vähe tõenäoline selliste muutuste tekkimine, mis tingiksid raviskeemis muutust. EKG jälgimise täpsemad soovitused on tõenäoliselt esitatud koostamisel olevas ATH ravijuhises.

Jälgimisvisiidil tuleks küsida ka tugeva peavalu, tuimuse, nõrkuse või halvatuse, koordinatsiooni-, nägemis-, kõne-, eneseväljendamise või mäluhäirete kohta, mis võivad teoreetiliselt olla metüülfenidaadist tingitud tserebraalse vaskuliidi sümptomid (25). Patsiendilt tuleb küsida epileptiliste sümptomite kohta (uut tüüpi hood või varem esinenud hoogude lisandumine), kuivõrd metüülfenidaadil ja atomoksetiinil võib teoreetiliselt olla krambiläve alandav mõju (23), samas ei ole sellist seost kunagi tõestatud (29).

Psühhiaatriliste sümptomite käsitlus

Arsti tähelepanu nõuavad ka psühhiaatrilised sümptomid – psühhootilise sümptomaatika tekkimisel tuleb stimulantravi lõpetada (25), samas on ravimata ATH iseseisev psühhootilise häire riskitegur ning metüülfenidaatravi vähendab riski ka siis, kui varem pole psühhootilist episoodi esinenud (30). Patsiendi muud psühhiaatrilised sümptomid võivad vajada psühhiaatri konsultatsiooni vastavalt sümptomi raskusastmele (23) – aktuaalsed suitsiidmõtted, tugevad meeleolude kõikumised, millega kaasneb märkimisväärne käitumise muutumine, ja ravimi kasutamisega seostatav enese või teiste vastu suunatud agressioon vajavad tõenäoliselt ambulatoorse eriarsti või ka valvearsti konsultatsiooni; ärevuse ja mõningate depressioonisümptomite ilmnemisel tuleks alustada ravi vastavalt häirele ning vajadusel konsulteerida e-konsultatsiooni saatekirja kaudu edasise käsitluse osas. Kui patsiendil tekivad ATH ravi foonil tikid (motoorsed ja/või vokaalsed), peaks eriarst ATH raviskeemi üle vaatama.

Kõige olulisem põhjus ATH-farmakoteraapiaga patsiendi tagasisuunamiseks perearstilt psühhiaatrile on kasutatava ravimi efektiivsuse vähenemine. Laste kasvamisel tuleb tõenäoliselt aeg-ajalt raviskeemi korrigeerida. Vanemad võivad esile tuua koolis raskuste tekkimise ning selle, et laps on hakanud taas varasemast enam märkusi saama, samuti võivad olla sagenenud tülid eakaaslaste ning õdede-vendadega. Vanemate klasside õpilased võivad ise rääkida, et keskendumine pingutust nõudvatele ülesannetele on halvenenud.

Kokkuvõttes – aktiivsus- ja tähelepanuhäirega patsiendi seisundi jälgimine esmatasandi tervishoius on mõningase harjumuse omandamise järel kerge ja turvaline. Perearsti tööd võiks kergendada asjaolu, et e-konsultatsiooni saatekirja kaudu on psühhiaatri tugi taustal olemas, samuti lihtsustab arsti tööd oluliselt eespool viidatud kontroll-leht, mille täitmine on lihtne ning mitte liiga palju ajalist ressurssi nõudev.

Artikkel ilmus novembri Perearstis. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. Willcutt EG. The Prevalence of DSM-IV Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Meta-Analytic Review. Neurotherapeutics 2012; 9 (3): 490–499. doi:10.1007/s13311-012-0135-8

2. Simon V, Czobor P, Bálint S, et al. Prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder: Meta-analysis. Br J Psychiatry. 2009; 194 (3): 204–211. doi:10.1192/bjp.bp.107.048827

3. Faraone SV, Asherson P, Banaschewski T, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder. Nat Rev Dis Prim 2015; 1: 15020. doi:10.1038/nrdp.2015.20

4. Chen M-H, Pan T-L, Wang P-W, et al. Prenatal exposure to acetaminophen and the risk of attention-deficit/hyperactivity disorder: a nationwide study in Taiwan. J Clin Psychiatry 2019; 80 (5): 15264.

5. Christensen J, Pedersen L, Sun Y, et al. Association of Prenatal Exposure to Valproate and Other Antiepileptic Drugs With Risk for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Offspring. JAMA Netw open 2019; 2 (1): e186606. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.6606

6. Engel SM, Villanger GD, Nethery RC, et al. Prenatal phthalates, maternal thyroid function, and risk of attention-deficit hyperactivity disorder in the Norwegian mother and child cohort. Environ Health Perspect 2018; 126 (5): 057004-1-057004-057011. doi:10.1289/EHP2358

7. Jenabi E, Bashirian S, Khazaei S, et al. The maternal prepregnancy body mass index and the risk of attention deficit hyperactivity disorder among children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Korean J Pediatr 2019; 62 (10): 374–379. doi:10.3345/kjp.2019.00185

8. Li L, Taylor MJ, Bälter K, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms and dietary habits in adulthood: A large population-based twin study in Sweden. Am J Med Genet Part B Neuropsychiatr Genet 2020; 183 (8): 475–485. doi:10.1002/ajmg.b.32825

9. Sucksdorff M, Brown AS, Chudal R, et al. Maternal vitamin D levels and the risk of offspring attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2021; 60 (1): 142–151.

10. Ouyang L, Fang X, Mercy J, et al. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms and Child Maltreatment: A Population-Based Study. J Pediatr 2008; 153 (6): 851–856. doi:https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2008.06.002

11. Li J, Olsen J, Vestergaard M, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder in the offspring following prenatal maternal bereavement: a nationwide follow-up study in Denmark. Eur Child Adolesc Psychiatry 2010; 19 (10): 747–753. doi:10.1007/s00787-010-0113-9

12. Nigg JT, Johnstone JM, Musser ED, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and being overweight/obesity: New data and meta-analysis. Clin Psychol Rev 2016; 43: 67–79. doi:https://doi.org/10.1016/j.cpr.2015.11.005

13. Chen M-H, Su T-P, Chen Y-S, et al. Comorbidity of allergic and autoimmune diseases in patients with autism spectrum disorder: A nationwide population-based study. Res Autism Spectr Disord 2013; 7 (2): 205–212. doi:https://doi.org/10.1016/j.rasd.2012.08.008

14. Wang L-J, Lee S-Y, Chou W-J, et al. Testicular Function After Long-Term Methylphenidate Treatment in Boys with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2018; 29 (6): 433–438. doi:10.1089/cap.2018.0126

15. Lee Y, Yang H-J, Chen VC, et al. Meta-analysis of quality of life in children and adolescents with ADHD: By both parent proxy-report and child self-report using PedsQL^TM. Res Dev Disabil 2016; 51–52: 160–172. doi:https://doi.org/10.1016/j.ridd.2015.11.009

16. ICD-10 F90. ICD10. https://www.icd10data.com/ICD10CM/Codes/F01-F99/F90-F98/F90-

17. Ravimi omaduste kokkuvõte. Concerta. https://www.ravimiregister.ee/Data/SPC/SPC_1313569.pdf

18. Ravimi omaduste kokkuvõte. Medikinet XL. https://www.ravimiregister.ee/Data/SPC/SPC_1396346.pdf

19. Ravimi omaduste kokkuvõte. Atominex. https://www.ravimiregister.ee/Data/SPC/SPC_1610570.pdf

20. Septier M, Stordeur C, Zhang J, et al. Association between suicidal spectrum behaviors and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev 2019; 103: 109–118. doi:https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2019.05.022

21. Huang KL, Wei HT, Hsu JW, et al. Risk of suicide attempts in adolescents and young adults with attention-deficit hyperactivity disorder: A nationwide longitudinal study. Br J Psychiatry 2018; 212 (4): 234–238. doi:10.1192/bjp.2018.8

22. Haigekassa. Ravimisoodustused. https://www.haigekassa.ee/sites/default/files/ravimid/Copy of Ulevaatliktabel_01.10.2022_1.xls

23. Kontroll-leht 2. Metüülfenidaadi (MPH) kontroll-leht käimasoleva ravi jälgimiseks. Versioon 3, august 2019. https://ravimiregister.ee/Data/aRMM/24396/b774aa36-2bda-43eb-b361-053b5e...

24. Solmi M, Fornaro M, Ostinelli EG, et al. Safety of 80 antidepressants, antipsychotics, anti-attention-deficit/hyperactivity medications and mood stabilizers in children and adolescents with psychiatric disorders: a large scale systematic meta-review of 78 adverse effects. World Psychiatry 2020; 19 (2): 214–232. doi:10.1002/wps.20765

25. Liang EF, Lim SZ, Tam WW, et al. The effect of methylphenidate and atomoxetine on heart rate and systolic blood pressure in young people and adults with attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): Systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Int J Environ Res Public Health. 2018; 15 (8). doi:10.3390/ijerph15081789

26. Liu H, Feng W, Zhang D. Association of ADHD medications with the risk of cardiovascular diseases: a meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2019; 28 (10): 1283–1293. doi:10.1007/s00787-018-1217-x

27. Koren G, Barer Y, Ornoy A. Fetal safety of methylphenidate—A scoping review and meta analysis. Reprod Toxicol. 2020; 93: 230–234. doi:https://doi.org/10.1016/j.reprotox.2020.03.003

28. Ravimi omaduste kokkuvõte. Intuniv. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/intuniv-epar-...

29. Leeman-Markowski BA, Adams J, Martin SP, Devinsky O, Meador KJ. Methylphenidate for attention problems in epilepsy patients: Safety and efficacy. Epilepsy Behav. 2021; 115: 107627. doi:https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2020.107627

30. Hollis C, Chen Q, Chang Z, et al. Methylphenidate and the risk of psychosis in adolescents and young adults: a population-based cohort study. The Lancet Psychiatry. 2019; 6 (8): 651–658. doi:https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30189-0