Ägeda müokardiinfarktiga patsientide ravimsoostumus

Autorid: Mai Kaivo, RN, Tartu Ülikooli Kliinikum, Müokardiinfarktiregister, spetsialist ja Marit Kiljako, RN, MSc, lektor, Tartu Tervishoiu Kõrgkool

Südame-veresoonkonnahaigused, sealhulgas äge müokardiinfarkt (ÄMI), on kogu maailmas ühed olulisemad surma põhjustajad (1). Käesolev artikkel annab ülevaate ÄMI-patsiendi ravisoostumust mõjutavatest teguritest ja ravisoostumuse parandamise võimalustest. Just patsientide hea raviskeemi järgimine vähendab oluliselt suremust ning korduvhaigestumiste riski.

Vaatamata sellele, et ÄMI-patsientide suremus on aasta-aastalt vähenenud, on elanikkonna vananemise foonil see endiselt probleem. Lisaks suremusele on oluline vähendada ka korduvhaigestumiste riski, sest korduvhaigestumised toovad endaga kaasa ravikulude suurenemise (2). ÄMI-patsientide rehabilitatsiooniks ning suremuse ja korduvhaigestumiste vältimiseks on oluline muuta patsientide tervisekäitumist. See peaks hõlmama võimetekohast treeningut, tasakaalustatud toitumist, tervisenäitajate kontrolli all hoidmist, aga ka ordineeritud raviskeemi järgimist.

Ägeda müokardiinfarkti järgses ravis on olulisel kohal koduseks raviks ordineeritud ravimite järjepidev kasutamine. Uuringud näitavad, et hea ravimsoostumuse eeldus on kohe ravisoovituste andmine ning ordineeritud ravimite retseptide olemasolu juba haiglast lahkumisel (2, 3, 4).

Ravijuhiste põhjal soovitatakse ÄMI-patsientidele sõltuvalt diagnoosist ja kaasuvatest haigustest sekundaarseks preventsiooniks aspiriini ja/või P2Y12 inhibiitoreid, β-blokaatoreid, ARB-e/AKEI-sid, statiinravi ning antikoagulante (5). Müokardiinfarktiregistri andmetel ordineeritakse neid ravimeid haiglast lahkumisel umbes 8–9 patsiendile kümnest (6). Sarnased näitajad on ka Ameerika Ühendriikides (2). Seevastu Šveitsis ordineeriti juhendipõhiseid ravimeid vaid ¾-le patsientidest (7).

Eestis ei ole siiani tehtud uuringuid ÄMI-patsientide haiglajärgse ravimikasutamise kohta. Mujal maailmas tehtud uuringud näitavad, et pärast haiglast lahkumist hakkab patsientide ravimitarbimine aja möödudes järk-järgult vähenema. Nii näitas näiteks Yasmina jt uuring antitrombootiliste ravimite kasutamise kohta, et kui esimese aasta lõpus oli pidevaid ravimikasutajaid 84%, siis viie aasta möödudes oli see arv 56,2% ja kümne aasta möödudes 32,8% (8). Ravimite kasutamise vähenemist näitasid ka mitmed teised uuringud (2, 4, 9, 10). Enamus neist vaatles ravimite kasutamist lühema aja jooksul (alates kuuest nädalast kuni kolme aastani), kuid ühine tendents ravimite kasutamise vähenemise kohta oli toodud välja neis kõigis. See annab alust arvata, et sarnane areng võib esineda ka Eestis ning tegelik olukord vääriks edasist uurimist.

Ravimsoostumus vanusegrupiti

Olukorra paremaks lahendamiseks on oluline teada probleemi põhjustavaid tegureid. Paljudes artiklites on halva ravimsoostumuse riskitegurina toodud välja patsientide iga. Eraldi tuleks vaadelda nooremaid ning eakamaid patsiente. Nooremad ei teadvusta endale sageli saadud diagnoosi tõsidust ning arvavad, et pärast ravikuuri lõpetamist võivad nad pöörduda tagasi endise elustiili juurde (11). Seetõttu on eriti oluline sellele patsiendirühmale selgitada haiguse olemust, tekkepõhjuseid ning edasist tervisekäitumist. Patsiente tuleks teavitada juba eelnevalt ravimite võimalikest kõrvaltoimetest ning julgustada neid tekkivate probleemide korral pöörduma oma pereõe või -arsti poole. Patsientide aktiivse eluviisi tõttu on neil keerulisem taluda ravimite kõrvaltoimeid ning see võib olla ravi katkestamise ajend. Nooremate patsientidega töötades võiks kasutada neile omaseid veebipõhiseid suhtluskanaleid. Crowley jt on leidnud, et nooremad patsiendid alahindavad haiguse taastekke võimalust, mistõttu tuleks sellele rohkem tähelepanu pöörata (11).

Eakamate patsientide korral on oluline teada nende kaasuvaid haigusi. Kaasuvate krooniliste haiguste esinemisel võivad patsiendid juba kasutada erinevaid ravimeid ning uute kardiovaskulaarsete ravimite lisandumine raviskeemi võib põhjustada eluohtlikke koostoimeid. Samuti on oluline selgitada patsientidele võimalikke kõrvaltoimeid ning julgustada nende ilmnemisel abi otsima. Eakatele on eriti oluline patsiendiõpetus neile arusaadavas keeles. Eakal ei pruugi olla piisavat meditsiinilist kirjaoskust ning seetõttu võib kirjalike tervisejuhendite mõistmine olla häiritud (12). Seega on oluline kontrollida, et patsient oleks kõigist juhistest õigesti aru saanud. Juba kardioloogiaosakondade õed saavad väga palju ära teha, selgitades patsientidele neile arusaadavas keeles haiguse olemust, terviseriske ning ravimite osa parema elukvaliteedi tagamisel. Eakad patsiendid elavad sageli üksinda ning pereliikmete sotsiaalne toetus võib olla puudulik, see muudab tervishoiutöötaja ja sotsiaaltöötaja tähelepanu eriti oluliseks.

Ravimsoostumuse vähenemise põhjused

Suuremat tähelepanu tuleks patsientidele osutada kohe pärast haiglast lahkumist, kui uus raviskeem pole veel harjumuseks muutunud (13). Üks patsientide väljatoodud ravimi mittevõtmise põhjus on unustamine. Selle vältimiseks piisaks meeldetuletustest telefoni teel. Samuti on oluline kontrollida, kas patsiendil on piisav kogus ravimit ning oskusi vajadusel uusi retsepte tellida. Lisaks aitavad unustamist vähendada ravimikarbid ja ravimipäevikud, mille kasutamist võiks patsientidele soovitada (14). Ravimite tarvitamise katkestamist võib põhjustada ka halb majanduslik olukord ja ravimite kallis hind. Ravimite hind võib olla ravimite mittevõtmise põhjuseks ligikaudu kümnel protsendil patsientidest (2). Seega võiks tervishoiutöötajad juba retsepti kirjutades selgitada patsientidele originaalravimite ja geneeriliste ravimite olemust ning julgustada neid vajadusel kasutama odavamaid geneerilisi ravimeid.

Keeruliste raviskeemide lihtsustamine on üks võimalik ravimsoostumuse parandamise viis (5). Juba praegu on kardiovaskulaarsete ravimitena kasutuses kombineeritud ravimid, nagu Co-dalnessa (AKEI, Ca-kanali blokaatori ja lingudiureetikumi kombinatsioon) või Co-prenessa (AKEI ja lingudiureetikumi kombinatsioon), mis vähendavad ööpäevas kasutatavate tablettide hulka ning seega lihtsustavad raviskeemi. Aina enam näevad ravimitootjad vaeva ka pakendite kujundamisega, et ravimite manustamine oleks lihtsam ja ohutum.

Ravimsoostumuse vähenemise riskitegurid on ka ravimite kõrvaltoimed. Lisaks juba eelnevalt mainitud ravimite kõrvaltoimete probleemile nooremate ÄMI-patsientide hulgas või koostoimetele vanemaealistel patsientidel on nii kõrval- kui koostoimed probleemiks kõigis vanuserühmades. Seetõttu tuleks patsientidele väga hoolikalt selgitada ravimite võimalikke kõrvaltoimeid ning julgustada neid kõrvaltoimete ilmnemisel esimesel võimalusel pöörduma oma pereõe või -arsti poole. Ravimite kõrvaltoimeid võiks patsientidele selgitada kohe pärast ravimite ordineerimist. Dolli jt uuringust selgus, et patsientide ravimsoostumus suurenes, kui teavitamine algas juba haiglas (13). Paljudel patsientidel on lisaks ÄMI-le ka teisi kroonilisi haigusi ning seetõttu on nad sunnitud lisaks vereringeelundite ravimitele kasutama ka teisi ravimpreparaate. Erinevad retseptiravimid koos käsimüügist ostetud ravimitega võivad aga kutsuda esile erinevaid haigusseisundeid. Nii on väga oluline teada patsiendi kaasuvaid probleeme ning seda, mida patsient enda seisundi parandamiseks ise teeb. Sageli soovitab ka pereõde patsiendile erinevaid käsimüügipreparaate ning sellisel juhul on oluline teavitada perearsti, kes saab kahjulike koostoimete tekkimist ennetada.

Oluline roll on patsiendi ja tervishoiutöötaja vahelisel suhtlusel

Väga oluline osa patsiendi tervisekäitumise väljakujunemisel on patsiendi ja tervishoiutöötaja omavahelisel suhtel. Zullig jt kirjeldasid oma töös küll arsti ja patsiendi suhet, aga artikli autori arvates võib need tähelepanekud kanda üle kõigile tervishoiutöötajatele (15). Patsiendi jaoks on väga oluline saada kõigile oma küsimustele vastused. Seetõttu peaks iga tervishoiutöötaja leidma patsiendi jaoks aega ning ausalt ja arusaadavalt selgitama erinevaid terviseaspekte. Rahulikkus ja õigesti valitud suhtlemisstiil aitavad kaasa usaldusliku suhte kujunemisele, see omakorda paneb patsiendi uskuma ravi tulemuslikkusesse ning suurendab ravimsoostumust. Lisaks sellele on oluline, et patsient ja tervishoiutöötaja saaksid teineteisest õigesti aru. Kultuurilised erinevused, aga ka lihtsalt keeleliste nüansside mittemõistmine võivad tekitada barjääri patsiendi ja tervishoiutöötaja vahele ning vähendada patsiendi ravimsoostumust (16).

Patsientidel, kes enne ÄMI olid terved, on raske harjuda mõttega, et nad peavad ravimeid tarvitama kogu elu (17). Lisaks sellele peaks patsientidel kujunema välja ravimite võtmise harjumus, ravimite võtmine peaks saama rutiinseks tegevuseks. Seetõttu peakski riskirühmadesse kuuluvaid (eakad, sotsiaalse toetuseta, üksi elavaid ja kaasuvate krooniliste haigustega) patsiente toetama just esimestel kuudel pärast haiglast lahkumist. Hea võimalus selleks on näiteks pereõel, kes telefonikõne, koduvisiitide või sõnumite (meilid, SMS-id) teel saab tuletada patsiendile meelde (uute) ravimite võtmist.

Oluline on suhtesse kaasata patsientide lähedased. Nii haiglas patsientidega tegelevad õed kui ka pereõed peaksid patsientide lähedastele selgitama haiguse olemust ning ravimite mittevõtmisega seotud ohte. Lähedasi tuleks õpetada ja innustada patsiente igakülgselt toetama, lähedaste toetus on ka üks ravimsoostumuse suurendamise võimalustest (17).

Kõige kriitilisem aeg ravimitest loobumiseks on kolm esimest kuud pärast haiglast lahkumist (13), aga uuringud (8, 18)näitasid ravimsoostumuse vähenemist ka edaspidi. Nii on oluline pidev koostöö patsiendiga ning riskirühmadesse kuuluvate patsientide motiveerimine paremaks ravimite kasutamiseks. Vähese terviseteadlikkusega patsientide korral peaksid tervishoiutöötajad ise olema aktiivsemad, et ei kaoks kontakt patsiendiga ning patsient ei jääks oma probleemidega üksi. Vähema terviseteadlikkusega ja üksi elavate patsientide korral oleks mõistlik kasutada ka sotsiaaltöötajate abi, kes saaksid jälgida, et patsiendil oleks piisav ravimite varu ning nad saaksid vajadusel olla abiks uute retseptide tellimisel.

Ravimsoostumust mõjutavad väga paljud erinevad tegurid ning igal patsiendil tuleb arvestada eri tegurite kombinatsioonidega. Seetõttu vajab iga patsient individuaalset lähenemist ja talle kõige sobilikumate ravimsoostumust parandavate lahenduste otsimist. Just õel, nii haiglas kui ka perearstikeskuses, on hea võimalus selgitada välja patsiendi tugevad ja nõrgad küljed ning nendest lähtuvalt, arvestades patsiendi individuaalsete vajadustega, ühiselt ravimeeskonnaga võtta kasutusele patsiendi jaoks parimad strateegiad.

Kuigi artiklis käsitleti vaid ravimsoostumust ÄMI-patsientide korduvhaigestumiste ja suremuse vähendajana, ei tohi unustada patsientide tervisekäitumise suurt osa nimetatud probleemide ennetamisel. Nii piisav füüsiline aktiivsus, tervislikud toiduvalikud kui ka tervist kahjustavatest harjumustest loobumine on olulised tegurid ÄMI-patsientide korduvhaigestumiste ja surmade vähendamiseks ning vähem tähtsad ei ole need tegurid ka esmashaigestumiste vältimiseks või esmashaigestumisega patsientide vanuse tõstmiseks.

Artikkel ilmus oktoobri Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). European Heart Journal Advance Access published May 23, 2016. https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/29/2315/1748952
2. Mathews R, Wang TY, Honeycutt E, et al. Persistence with secondary prevention medications after acute myocardial infarction: Insights from the TRANSLATE-ACS study. Am Heart J. 2015 (b); 170 (1): 62–69. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26093865
3. Brieger D, Chow C, Gullick J, et al. Improving patient adherence to secondary prevention medications 6 months after an acute coronary syndrome: observational cohort study. Inter Med J. 2018; 48: 541–549.
   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29345403 (04.03.2020)
4. Amann U, Kirchberger I, Heier M, et al. Medication use in long-term survivors from the MONICA/KORA Myocardial Infarction Registry. Eur J Intern Med. 2018; 47: 62–68. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28826823
5. AMI-STEMI ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkti ravijuhis. (2017) Eesti versioon.
6. MIR_Aruanne 2018. http://www.infarkt.ee/pildid/MIR_Aruanne_2018_6.02.2020__.pdf
7. Al-Khadra S, Meisinger G, Amann U, et al. Secondary Prevention Medication After Myocardial Infarction: Persistence in Elderly People over the Course of 1 Year. Drugs Aging 2014; 31: 513–525. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24919974
8. Yasmina A, de Boer A, Deneer VHM, et al. Patterns of antiplatelet drug use after a first myocardial infarction during a 10-year period. Br J Clin Pharmacol. 2017; 83: 632–664. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27662521
9. Halvorsen S, Jortveit J, Hasvold P, et al. Initiation of and long-term adherence to secondary preventive drugs after acute myocardial infarction. BMC Cardiovasc Disord.2016;16: 115.
   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27246583
10. Korhonen MJ, Robinson JG, Annis IE, et al. Adherence Tradeoff to Multiple Preventive Therapies and All-Cause Mortality After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2017; 70 (13): 1543–1554. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5890809/
11. Crowley MJ, Zullig LL, Shah BR, et al. Medication non-adherence after myocardial infarction: an exploration of modifying factors. J Gen Intern Med. 2015; 30 (1): 83–90. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25361685
12. Mathews R, Peterson ED, Honeycutt E, et al. Early Medication Nonadherence After Acute Myocardial Infarction: Insights into Actionable Opportunities from the TRANSLATE-ACS Study. CircCardiovasc Qual Outcomes, 2015 (a); 8 (4): 347–356. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26038524
13. Doll JA, Hellkamp AS, Thomas L, et al. The association of pre- and posthospital medication adherence in myocardial infarction patients. Am Heart J.2018; 208: 74–80. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002870318303119?via%3Dihub
14. Ho PM, Lambert-Kerzner A, Carey EP, et al. Multifaceted Intervention to Improve Medication Adherence and Secondary Prevention Measures After Acute Coronary Syndrome Hospital Discharge. A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2014; 174 (2); 186–193. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24247275
15. Zullig LL, Shaw RJ, Shah BR, et al. Patient–provider communication, self-reported medication adherence, and race in a postmyocardial infarction population. Patient Prefer Adherence 2015; 9: 311–318. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25737633
16. Traylor AT, Schmittdiel JA, Uratsu CS, et al. Adherence to Cardiovascular Disease Medications: Does Patient-Provider Race/Ethnicity and Language Concordance Matter? J Gen Intern Med. 2010; 25 (11): 1172–1177.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2947630/
17. Presseau J, Schwalm JD, Grimshaw JM, et al. Identifying determinants of medication adherence following myocardial infarction using the Theoretical Domains Framework and the Health Action Process. Approach. Psychol Health 2017; 32 (10): 1176–1194. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27997220
18. Björklund E, Nielsen SJ, Hansson EC, et al. Secondary prevention medications after coronary artery bypass grafting and long-term survival: a population-based longitudinal study from the SWEDEHEART registry. Eur Heart J. 2019; 41: 1653–1661. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31638654/