Äge stressreaktsioon ja posttraumaatiline stressihäire – olemusest ja käsitlusest perearstile

Autor: Heivi Varus, kliiniline neuropsühholoog, Põhja-Eesti Regionaalhaigla psühhiaatriakliinik

Traumaatiliseks peetakse erakorralist sündmust, mis hõlmab ohu või ähvarduse kogemist, millega kaasneb suur hirm ja äärmine abitusetunne, enda või lähedase inimese tõsine turvalisuse kaotus.Selline sündmus võiks olla näiteks looduskatastroof, õnnetusjuhtum, sõda, kallaletung, terroriakt, mõrv, suitsiid või tulekahju. Traumaatilise kogemuse võib põhjustada sellises sündmuses osalemine, selle tunnistajaks olemine või oht vigastustele või surmale.

Inimeste reaktsioonid sellises sündmuses osalemise korral on väga erinevad, kriis võib tekkida vahetult pärast traumeerivat sündmust, kuid võib kuluda tunde, päevi või isegi nädalaid, enne kui stressreaktsioon ilmneb. Suurem osa inimestest siiski taastub traumaatilisest üleelamisest ning neil ei teki erakordselt tugeva stressi tagajärjel psüühikahäireid. Teatud juhtudel võivad aga inimesed traumaatilise kogemuse järel reageerida sellele erakordselt tugevalt, neil tekib nii psüühilisi kui kehalisi stressreaktsioone. Sellisel juhul on tegemist ägeda stressreaktsiooni või posttraumaatilise stressihäirega.

Äge stressreaktsioon

Äge stressreaktsioon on üldjuhul ravita mööduv, kuid üsna raske häire, mis tekib reaktsioonina erakordselt tugevale stressile. On leitud, et rahuaja tingimustes esineb ägedat stressreaktsiooni 5–20%-l inimestest (2). Kesksed sümptomid on ägedad ärevussümptomid ja dissotsiatiivsed sümptomid. Inimesed reageerivad ohule sarnaselt loomadega: käivitub kaitse- ja ellujäämissüsteem, mis sarnaneb „võitle, tardu või põgene“ reaktsiooniga, mille korral valmistutakse füsioloogiliselt, emotsionaalselt ja kognitiivselt olukorrale vastu astuma või põgenema. Vahetult pärast traumaatilist sündmust on sageli valdav uimasus, nõutus, tugev tardumus, tähelepanuvõime vähenemine, rahutus, viha, hüperaktiivsus, võimetus kogeda positiivseid emotsioone, isoleerumine ümbritsevast keskkonnast, lühiajaliselt võib esineda isegi orgaanilist segasusseisundit meenutav desorientatsioon. Traumeeriva sündmuse suhtes võib tekkida osaline või täielik amneesia.

Eestis praegu kasutuses oleva psüühika- ja käitumishäirete klassifikatsiooni RHK-10 kohaselt on äge stressreaktsioon olulise raskusastmega mööduv häire, mis areneb isikul ilma ühegi muu eelneva märgatava psüühikahäireta vastusena erakordselt tugevale füüsilisele ja/või psüühilisele stressile ning millele on iseloomulik kiire algus (tunni möödudes juhtunust) ja vaibumine mõne tunni kuni kõige rohkem kolme ööpäeva jooksul (3). USA klassifikatsioonis (DSM-V) (4) on ägeda stressihäire kriteeriumites toodud välja, et sümptomid algavad tüüpiliselt kohe pärast traumaatilist üleelamist, kuid püsivad vähemalt kolm päeva kuni üks kuu.

Väga oluline on eristada ägedat stressreaktsiooni ajukahjustusest ja joobeseisundist ning teada, et tegemist ei ole psühhootilise häirega. Kui sümptomid ja seesugune seisund püsib kauem kui neli nädalat, on tegemist posttraumaatilise stressihäirega.

Posttraumaatiline stressihäire

Posttraumaatiline stressihäire on kestvama iseloomuga ja üldjuhul ka ravi vajav reaktsioon inimest psüühiliselt äärmuslikult traumeerivale elusündmusele. Hinnanguliselt kujuneb 25–30%-l traumeerivat üleelamist kogenutel välja posttraumaatiline stressihäire ning esinemissagedus populatsioonis on umbes 8%, riskirühmades (sõjaveteranid, kuriteoohvrid, katastroofide ohvrid) on see aga 3–58%.

Selle häire korral on tegemist hilinenud reaktsiooniga või pikaleveninud tagajärjega erakordselt mõjuvale sündmusele või olukorrale, mis tõenäoliselt põhjustaks tugevat ärevust või muud psüühilist kannatust peaaegu igaühele. Traumeeriv sündmus võib olla ühekordne nagu ägeda stressreaktsiooni korralgi, kuid tegemist võib olla ka kestva situatsiooniga, mis võib muutuda pikapeale traumaatiliseks – sellisel juhul on tegemist komplekstraumaga. Häire kujuneb tavaliselt välja kuue kuu jooksul pärast traumat, kuid üksikutel juhtudel on võimalik, et häire kujuneb välja hilinenult isegi aastaid pärast sündmust, sellisel juhul diagnoositakse häire kliinilise pildi alusel, välistades teised võimalikud häired (ärevushäired, depressioon) (5, 6, 7).

Tüüpilised sümptomid posttraumaatilise stressihäire korral on trauma korduva läbielamise episoodid pealetükkivates kujutlustes, meenutustes ja unenägudes, näiteks tugevad dissotsiatiivsed nähud (taaskogemised), hirmuunenäod ja sündmuse üha uuesti läbielamine. Lisaks loetakse posttraumaatilise stressihäire sümptomite põhirühma hulka ka traumaga seostuvad vältimissümptomid, reageerimistundlikkuse vähenemise ja suurenenud erutusseisundi sümptomid. Välditakse traumaatilist üleelamist meenutavaid objekte, olukordi, tegevusi, mõtteid, tundeid ja suhteid. Vältides tegevusi ja emotsioone, mis võivad häiriva taaskogemise tekitada, võib inimesel ununeda ka söömine, magamine ja muud varasemad igapäevased toimingud ning tekkida emotsionaalne eraldatus.

Suurenenud on ka erutusseisundi sümptomid – keha reageerib erinevates olukordades ehmumise, ärrituvuse ja ülitundlikkusega. Häirele omaselt ei reageeri keha ainult sündmusele, vaid ka ohule, võimalusele, et midagi halba hakkab juhtuma. Vallandajad võivad olla teatud inimesed, kohad või olukorrad, kehalised reaktsioonid (kiire hingamine, higistamine), aistingud (värv, lõhn või heli), aga ka teatud aeg päevas, nädalas või aastas. Meeleolu- ja käitumishäired, kognitiivsed probleemid (eeskätt mäluhäired) toetavad samuti diagnoosi, kuid ei ole esmatähtsad. Ravimite või alkoholi ülemäärane kasutamine võib olukorda ja seisundit komplitseerida.

Väikesel osal inimestest võib posttraumaatiline stressihäire võtta kroonilise kulu, kesta aastaid ja lõppeda püsiva isiksuse muutusega (3). Teadusuurimused on näidanud (5), et suurem tõenäosus kroonilise posttraumaatilise stressihäire tekkeks on kõrge ärevuse- ja depressioonitasemega inimestel. Ka mitme häire koosesinemine on tavaline. Tugevad vältimiskäitumise sümptomid, samaaegsed alkoholi- ja uimastiprobleemid ning isiksusehäired on samuti seotud halvema prognoosiga.

Nii äge stressreaktsioon kui posttraumaatiline stressihäire erinevad teistest stressiga seotud häiretest eeskätt seetõttu, et neid ei määrata üksnes sümptomatika ja kulu, vaid ka põhjuste alusel – traumeeriv sündmus või üleelamine ise on siin peamine faktor ning häire ei tohiks tekkida ilma selle mõjuta.

Ravi- ja sekkumisvõimalused

Nii ägeda stressreaktsiooni kui posttraumaatilise stressihäire ravis on farmakoteraapia võrreldes psühhosotsiaalse raviga enamasti teisejärguline, eesmärk on sageli vaid sümptomite kontrollimise parandamine psühholoogilise töö jaoks. Suure suitsiidiriski või raske depressiooni korral tuleks siiski ravida esmalt depressiooni ja tegeleda suitsiidriski vähendamisega. Alkoholi või mõne muu aine sõltuvuse või kuritarvitamise korral peaks patsient saama ka sõltuvushäire ravi.

Mõlema häire korral on oluline seisundi jälgimine, skriinimine ning võimalusel psühholoogilise esmaabi ja trauma-fokusseeritud psühhoteraapia pakkumine.

Psühholoogiline esmaabi on proaktiivne psühholoogiline ja sotsiaalne toetus erikoolituse saanud abistajatelt. Psühholoogilise esmaabi võtete eesmärk on normaliseerida ja leevendada kannatanu esmaseid stressreaktsioone, anda kannatanule infot enda reaktsioonide teadvustamiseks ja nendega toimetulekuks. Lisaks antakse ka kontaktid edasiseks pöördumiseks ja abi saamiseks (nt juriidiline abi, taastusravi võimalused). Selle sekkumise pikaajalisem eesmärk on ennetada posttraumaatilise stresshäire väljakujunemist. Patsient vajab paranemiseks olulisel määral ka pere ja lähedaste toetust, mistõttu tegeletakse ka lähedaste kaasamise ja nende informeerimisega sümptomitest, ravist ja haiguse kulust.

Kui sümptomid on kerged ja on esinenud vähem kui neli nädalat, on näidustatud seisundi hoolikas jälgimine. Posttraumaatilise stressihäire sümptomite skriinimist soovitatakse ühe kuu möödudes traumaatilisest sündmusest. Selleks kasutatakse standardiseeritud küsimustikke, sümptomite ilmnemisel tuleks kannatanule tagada trauma-fokusseeritud psühhoteraapia.

Trauma-fokuseeritud kognitiiv-käitumisteraapia

Trauma-fokuseeritud kognitiiv-käitumisteraapiat peetakse parimaks tõenduspõhiseks sekkumiseks raskete traumajärgsete sümptomitega patsientidele esimese kuu jooksul pärast traumaatilist sündmust, kuna see vähendab posttraumaatilise stressihäire tekkimise riski (8), teraapia sobib ka juba väljakujunenud posttraumaatilise stressihäirega patsientidele.

Trauma-fokuseeritud kognitiiv-käitumisteraapia fookuses on psühhoedukatsioon, sümptomite kontroll, kognitiivsete moonutuste leidmine ja vaidlustamine ning eksponeerimine. Tõenduspõhise teraapiameetodina soovitatakse rahvusvahelistes teraapiajuhistes (WHO, 2013; APA, 2004) ka traumapõhist terapeutilist sekkumist EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Teraapia võimaldab töödelda traumaatilisi mälestusi, vähendades nende negatiivset mõju, ning traumamälestuste emotsionaalne intensiivsus väheneb. EMDR-teraapias kasutatakse bilateraalset stimulatsiooni, milleks võivad olla kas silmaliigutused, kuulmis- või puutestimulatsioonid.

Meetodina on kasutusel ka grupile orienteeritud sekkumine debriifing (debriefing), milles tehakse tagasivaade läbielatud traumale sündmuse järel ning käsitletakse aistinguid ja reaktsioone (Mitchell, 1983). Mitmed uurimused on leidnud, et debriifing ei arvesta individuaalseid probleeme ning võib vastupidiselt ootustele halvendada kannatajate toimetulekut. Debriifing on kohane psühhoedukatiivne sekkumismeetod, mis pakub osalejatele toetust ja infot, kuid mis ei ole tõhus meetod posttraumaatilise stressihäire ennetusvahendina ega ka ägeda stressreaktsiooni leevendajana (9).

Väljaelamisvestlused

Esmase sekkumisena on grupis soovitatav viia läbi väljaelamisvestlusi (defusing) nii kannatanutele kui nende lähedastele (10). Psühhosotsiaalse abi alla kuuluv väljaelamisvestlus viiakse läbi võimalikult kiiresti pärast traumaatilist sündmust (kuue tunni jooksul) ning selle käigus saavad osalejad (soovi korral) rääkida faktiliselt juhtunust, et integreerida ja struktureerida mälestusi kriitilisest intsidendist, õpetatakse eneseabi oskusi, leevendatakse ja normaliseeritakse vahetuid reaktsioone, soodustakse toimetulekumehhanisme, tutvustatakse abivõimalusi ja püütakse märgata kannatanuid, kes vajaksid edasist individuaalset sekkumist.

Mõned näited soovitustest, mida kannatanutele väljaelamisvestluse kaudu jagatakse:

1. lükata magamaminekut edasi vähemalt kuue tunni võrra, kuna magamine tugevdab traumeerivaid mälestusi;
2. vältida alkoholi, stimulantide, sh kofeiini ja nikotiini tarvitamist, et vähendada kehalist erutust; juua taimeteed või toasooja vett;
3. vältida bensodiasepiine (uuringud näitavad, et need pigem võimendavad traumaatiliste mälestuste kinnistumist);
4. hoiduda emotsioonide käsitlemisest esimese kuue tunni jooksul, kuna see võib tugevdada traumeerivaid mälestusi;
5. tegeleda millegagi, mis hõivab tähelepanu, eelkõige nägemismeele. Näiteks soovitada mängida oma telefonis mänge või vaadata televiisorit (vähendab traumeeriva sündmusega seotud kujutluspiltide tekkimist).

Vajadus traumaspetsialistide järele kasvab

Kahjuks puudub praegu Eestis kliinilistele psühholoogidele ja teistele vaimse tervise spetsialistidele suunatud süstemaatiline täiendkoolitus, mis võimaldaks põhjalikult koolitada piisaval hulgal spetsialiste, kes oleksid pädevad töötama traumajärgsete patsientidega. Olemas on mõned kogenud spetsialistid ja väiksemad psühholoogilise esmaabi meeskonnad, kuid ka nende ressurss on piiratud. Vajadus traumaspetsialistide järele on aga kasvanud. Trauma-järgseid patsiente võib kohata nii üldhaiglates kui erakorralise meditsiini osakondades.

Tõenäoliselt on raskustes ka perearstid, kelle juurde jõuavad need patsiendid sageli erinevate tervisekaebustega (seletamatud füüsilised kaebused) ning kes seetõttu vajaksid abi nii häire äratundmisel kui patsientide edasisuunamisel. Praegu on perearstidel üks hea võimalus suunata patsient teraapiafondi kaudu kliinilise psühholoogi konsultatsioonile või psühhoteraapiasse. Nõu saab küsida ka psühholoogilise kriisiabi telefonilt (631 4300), Ohvriabist, Põhja-Eesti Regionaalhaigla psühhiaatriapolikliinikust ja Lääne-Tallinna Keskhaigla psühhiaatriakeskusest.

Artikkel ilmus detsembri Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. Perrin M, Vandeleur CL, Castelao E, Rothen S, Glaus J, Vollenweider P, Preisig M. Determinants of the development of post-traumatic stress disorder, in general population. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2014; 49: 447–457.
2. Bryant RA, Stein MB, Friedman MJ. Acute stress disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis. UpToDate 2020 November [Epub ahead of print].
3. Maailma Terviseorganisatsioon. Psüühika ja käitumishäirete klassifikatsioon RHK-10. Tartu: Tartu Ülikooli psühhiaatria kateeder; 1999.
4. Bryant RA, Friedman MJ, Spiegel D, Ursano R, Strain J. A review of acute stress disorder in DSM-5. Depress Anxiety. 2011; 28: 802–817.
5. Sareen J. Posttraumatic stress disorder in adults: impact, comorbidity, risk factors, and treatment. Can J Psychiatry 2014; 59: 60–67.
6. Ozer EJ, Best SR, Lipsey TL, Weiss DS. Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: a meta-analysis. Psychol Bull 2003; 129: 52–73.
7. Brewin CR, Andrews B, Valentine JD. Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. J Consult Clin Psychol 2000; 68: 748–766.
8. Kliem S, Kröger C. Prevention of chronic PTSD with early cognitive behavioral therapy. A meta-analysis using mixed-effects modeling. Behav Res Ther 2013; 51: 753–761.
9. Aulagnier M, Verger P, Rouillon F. Efficiency of psychological debriefing in preventing post-traumatic stress disorders. Rev Epidemiol Sante Publique 2004; 52: 67–7
10. Fillion JS, Ckements PT, Averill JB, Vigil GJ. Talking as a primary method of peer defusing for military personnel exposed to combat trauma. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 2002; 40: 40–49.